概述
多种原因导致的胃黏膜糜烂
慢性者可无任何症状，急性者可伴有腹痛、呕血等一系列症状
可能与应激、药物、酒精、幽门螺杆菌感染等因素有关
主要通过药物治疗，部分急性糜烂性胃炎严重者可能需辅助内镜及手术治疗
定义
糜烂性胃炎包括急性糜烂性胃炎与慢性胃炎伴糜烂两种类型，不属于临床上的规范诊断。胃黏膜糜烂是胃镜检查的一个诊断名词。
糜烂性胃炎是指胃黏膜受到各种不同的理化因素等损伤以后，造成胃浅表的黏膜层细胞损伤，病变较浅，局限于胃黏膜层，愈合后不留任何疤痕[1-5]。
分类
糜烂性胃炎可分为急性糜烂性胃炎和慢性胃炎伴糜烂。
急性糜烂性胃炎
急性糜烂性胃炎是以胃黏膜多发性糜烂、出血为特征的急性胃炎，又称急性胃黏膜病变或急性糜烂出血性胃炎。
是由多种原因导致的急性消化道黏膜糜烂、乃至出血等病变，也是导致上消化出血的原因之一。
慢性胃炎伴糜烂
也称为疣状胃炎或者痘疹样胃炎。
发生在慢性胃炎病变基础上，内镜下可见单个或多个糜烂灶；或可见胃黏膜表面疣状隆起，顶端可见黏膜缺损，中央有糜烂。
病因
致病原因
应激状态
如严重颅脑外伤、重度大面积烧伤、严重创伤及各种大手术后、急性感染性休克、多器官功能障碍、休克或心肺复苏术后、心脑血管意外等。
急性糜烂性胃炎的发生是应激源使机体神经内分泌功能失调、对胃黏膜的损伤作用相对增强但胃黏膜自身保护功能却变弱等综合作用的结果。
药物损伤
服用一些非甾体消炎药特别是阿司匹林等非特异性还氧化物酶抑制剂，导致维持正常胃黏膜再生修复的前列腺素E减少，进而引起胃黏膜修复障碍，出现破损、糜烂、出血等。
抗肿瘤类化学药物会直接对胃黏膜产生细胞毒作用，导致胃黏膜发生损伤。
口服氯化钾、铁剂、地塞米松等也会导致胃黏膜发生糜烂。
酒精
长期酗酒的人，由于酒精中含有的主要成分乙醇，具有亲脂性和溶解脂质作用，直接作用于胃黏膜，导致发生糜烂性病变。
物理因素
大量放射线治疗肿瘤等疾病时，可引起胃黏膜糜烂甚至溃疡。
幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌会产生尿素，中和胃内的胃酸，同时分泌过氧化物歧化酶以及过氧化氢酶、空泡毒素等会直接损伤细胞，导致胃黏膜损伤，出现糜烂等一系列病理变化。
其他
长期食用刺激性食物包括咖啡、浓茶以及各种辛辣调味品，如葱、姜、蒜、辣椒、胡椒粉、咖喱等，会刺激胃酸分泌，使胃黏膜糜烂。
吸烟者导致胃酸分泌增多以及幽门括约肌功能障碍，胆汁反流，破坏胃黏膜屏障，造成糜烂。
长期胆汁反流，使黏膜产生炎症反应、糜烂、出血等病变[1-7]。
高危因素
以下因素与糜烂性胃炎的发病风险增加密切相关，属于本病的高危因素。
存在长期精神过度紧张、工作压力大情况的人群。
低血压、低灌流情况下，存在胃缺血、微循环障碍。
症状
因为糜烂性胃炎发生的急缓、胃黏膜糜烂的程度和范围的不同，所以其对应的临床表现是不同的。
常见症状
急性糜烂性胃炎
病情比较轻的患者，一般无任何症状或仅感觉到上腹部轻微隐痛不适；病情较重的患者，临床症状多为上腹部的隐痛或剧痛，伴恶心等症状，少数患者除了上述症状外，可能还会发生消化道大出血。
上腹部疼痛
患者出现间断性上腹痛，主要表现为剑突下、胸骨后疼痛不适感，多与进食无关。
反酸、烧心
部分患者存在反酸，胸骨后及剑突下烧灼感。
消化不良
可存在食欲不振、嗳气、恶心、呕吐等消化不良的症状。
呕血
出血速度相对较慢者呕血多呈棕褐色或咖啡色，速度较快者可表现为鲜红色及暗红色，可伴有血块。
黑便
当血液在消化道潴留时间久后，血液中的铁被氧化，进而与胃肠道内容物混合形成柏油样、黏稠而发亮的黑便。
周围循环衰竭
大出血导致有效循环血容量减少出现出血性周围循环衰竭。
出血量达全身血容量的15%左右(约800ml)时即可出现体位性低血压，当大量出血达全身血容量的30%～50%时(1500～2500ml)即可发生休克。
表现为头晕、心慌、乏力、心悸、晕厥、四肢发冷、血压下降等，严重者可出现休克。
慢性糜烂胃炎伴糜烂
大多数患者无明显的症状，即便有症状也多为非特异性，常见的症状一般仅见饭后饱胀、反酸、嗳气、腹痛等消化不良症状[1-5]。
并发症
出血
当糜烂或者持续不能改善，会出现胃黏膜出血，但是一般程度较轻，不会出现明显的症状，严重者会出现呕血、黑便、心慌、心率增快、头晕、心悸、乏力、晕厥等休克表现。
就医
就医科室
消化内科
出现食欲减退、恶心、呕吐、反酸、烧心、上腹部隐痛等症状，持续不缓解或者长期反复发作，可前往消化内科进行就诊。
急诊科
出现呕血或黑便，有头晕、心悸、乏力等症状时，提示可能有消化道出血，需立即前往急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如有呕血或黑便者应暂时禁止饮食。
就医时可以穿些宽松衣服，方便查体或检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有呕血、黑便等症状？
大概有多少出血量？有几次出血？
是否有头晕、乏力、心慌、晕厥等症状？
平时有胃疼、反酸、烧心吗？跟进食有关系吗？
最近体重有明显下降吗？
病史清单
既往是否感染过幽门螺杆菌？
平时干什么工作呢？压力大不大呢？
平时大量饮酒吗？
最近有没有做过大手术或者受到创伤？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
内镜检查：胃镜检查等。
实验室检查：血常规、大便常规＋潜血、尿素呼气试验等。
用药清单
近3个月的用药情况，如药或包装，可携带就医
抑酸剂：奥美拉唑、雷贝拉唑、西咪替丁等。
解痉止痛药：匹维溴铵、山莨菪碱等。
胃黏膜保护剂：硫糖铝、替普瑞酮、铝碳酸镁等。
非甾体抗炎药：阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等。
抗生素：阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑等。
诊断
诊断依据
病史
可能存在以下疾病：
近期精神紧张，压力大,或受到严重创伤、进行大手术等应激事件。
幽门螺杆菌感染。
长期服用非甾体抗炎药如阿司匹林等。
长期酗酒、经常喜欢吃辛辣刺激性食物等。
最近正在接受肿瘤化疗或者放疗等。
临床表现
症状
大多数慢性糜烂性胃炎患者可无明显临床表现，存在的不适症状无明显特异性，可表现为上腹部隐痛不适，可伴有早饱，恶心、呕吐，反酸、烧心、食欲减退等。
急性糜烂性胃炎严重者可能会有呕血，还可能会有心慌、头晕、乏力、晕厥等贫血或休克表现。
体征
查体多无阳性体征，急性发作时可有剑突下、腹部轻压痛，听诊可有肠鸣音活跃。
实验室检查
血常规
血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降，可辅助诊断是否存在出血。
血红蛋白量可辅助评估患者失血量，明确是否存在贫血。急性上消化道大出血的血常规改变为正细胞性贫血。
大便常规+潜血
隐血试验判断患者是否存在便血，对于血便不明显者有进一步明确作用。
尿素呼气试验
可通过碳13或者碳14呼气试验明确是否感染幽门螺杆菌。
影像学检查
腹部CT
对于胃炎的诊断价值不大，主要用于排除消化道占位性病变等，有利于鉴别诊断。
X线钡剂造影检查
可帮助了解胃黏膜是否平坦、皱襞有无减少、是否存在异常凸起等情况。
胃镜检查
通过胃镜可以直观观察胃内黏膜的病变情况。内镜检查，特别是发病24～48小时内行急诊胃镜检查可见胃黏膜糜烂、出血，尤以胃体多见。
表现为胃黏膜暗红色或咖啡色改变，呈点状、片状或条状，散在或局限分布，病变处黏膜充血、水肿、糜烂，甚至有鲜血渗出。
对于急性糜烂性出血性胃炎来说，胃镜不仅可以明确诊断疾病，当伴有消化道大出血的情形，可以及时施行急诊胃镜下止血。
病理检查
当胃镜下看到胃黏膜多发糜烂、出血时，可取病变处黏膜组织送病理检查。
病变多见于胃底及胃体部，有时也累及胃窦。胃黏膜呈多发性糜烂，从针尖大小到数毫米，呈点、片、线状或不规则形，伴有点片状新鲜出血点或陈旧性出血灶，有时见浅小溃疡，覆以白苔或黄苔，周边黏膜充血水肿。
组织学检查见糜烂处表层上皮细胞有灶性脱落，腺体因水肿、出血而扭曲，固有层有中性粒细胞和单核细胞浸润[1-3]。
鉴别诊断
急性感染性胃炎
相似点：均可表现为上腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。
不同点：急性感染性胃炎多是由细菌感染等引起的，有不洁食物的饮食史，实验室检查炎症指标升高，粪便培养可能培养出细菌或者致病微生物；而糜烂性胃炎多无炎性指标升高，无法检出致病微生物。
消化性溃疡
相似点：都可表现为上腹部疼痛、嗳气、反酸烧心、食欲减退等症状。
不同点：典型的消化性溃疡会表现为节律性、周期性腹痛，胃溃疡多为餐后痛，十二指肠溃疡多为空腹痛，内镜下可见溃疡病变深达肌层；而糜烂性胃炎无明显规律性腹痛，损伤局限于黏膜层。
治疗
治疗目的：缓解症状，控制疾病进一步发展。
治疗原则：积极治疗原发病，及时消除诱因。对于病情重者，如发生消化道出血，积极补充血容量，纠正失血性休克，控制消化道出血。
急性糜烂性胃炎
起病急，进展快，是一种内科急症，需积极控制出血，常用抑制胃酸、保护胃粘膜的药物，促进受损粘膜愈合。
一般治疗
患者应卧床休息，禁食或流质饮食。
保持安静，烦躁不安时给予适量的镇静剂，如地西泮。
出血明显者应保持呼吸道通畅防止误吸，必要时吸氧。
药物治疗
使用奥美拉唑、雷贝拉唑等质子泵抑制剂提高胃内pH，可促进血小板聚集和防止凝血块溶解，起到止血作用。
生长抑素可抑制胃酸分泌，减少门静脉和胃肠血流量，可依情况使用。
口服或胃管中灌注凝血酶、巴曲酶有局部止血作用，可根据情况多次使用硫糖铝保护胃黏膜[9,10]。
内镜治疗
可经胃镜局部喷洒凝血酶、肾上腺素盐水等止血，或选择电凝、激光凝固止血。也可采用各种止血夹进行机械止血。
介入治疗
如果内镜治疗失败也可行放射介入定位、止血治疗。
选择性血管栓塞止血适合手术高风险的患者。
手术治疗
如出血量大无法控制，或反复多次大量出血应考虑手术治疗。
手术术式以切除所有出血病灶为原则。全胃切除止血效果好，但创伤大死亡率高。一般选用迷走神经切断加部分胃切除术或胃大部切除术。
如患者不能耐受较大手术时，可对明显出血的部位行简单的缝扎术，或选择保留胃短血管的胃周血管断流术。
其他
大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。
患者有休克表现时或者心肺功能异常者需要进行心电监护，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志、尿量等。
避免服用一些导致胃黏膜损伤的药物，如非甾体抗炎药或止痛药，因为病情需要必须服用时，应在医生的指导评估下加用保护胃黏膜的药物。
慢性胃炎伴糜烂
主要是改变生活方式、饮食结构，去除物理化学对胃黏膜的刺激，一般胃黏膜糜烂可自行愈合，如果症状明显，可以对症应用药物治疗。
调整饮食结构
禁止食用变质、过期、冷硬的食物。
禁止浓茶、咖啡的摄入。
尽量避免食用生姜、生蒜、柠檬等刺激性食物，减少粗粮等粗硬纤维的摄入。
避免食用动物性脂肪，减少糖分的摄入，限制牛奶、肉汤、鱼汤摄入。
改变生活方式
学会调节自己的心情，不要长期精神紧张，要适当释放自己的压力。
适度参加一些体育活动，增强体质，提高免疫力。
药物治疗
抑酸剂
服用引起胃黏膜损伤的药物后出现黏膜糜烂损伤者，建议抑酸治疗。
常用药物包括奥美拉唑、雷贝拉唑、西咪替丁、法莫替丁等。
根除幽门螺杆菌
证实幽门螺杆菌阳性的患者，应进行根除治疗。
目前根除幽门螺杆菌主要推荐四联疗法。
四联疗法包括：一种质子泵抑制剂（如雷贝拉唑）、一种铋剂（如果胶铋）以及两种抗生素（如阿莫西林和克拉霉素）联合应用。疗程为10或14天。
用药注意事项：使用抗生素时，要权衡利弊，尽量避免用对胃黏膜损伤大的抗生素。
胃黏膜保护剂
对于存在胆汁反流、服用胃黏膜损伤药物、有上腹痛及上腹灼烧感的慢性胃炎伴糜烂的患者，建议加用胃黏膜保护剂治疗。
常用药物如吉法酯、替普瑞酮、铝碳酸镁、瑞巴派特、硫糖铝凝胶等。
其中铝碳酸镁制剂具有中和胃酸、结合胆酸的作用，同时可增强胃黏膜屏障，存在反流的患者可选择。
预后
治愈情况
无症状或症状比较轻的，大多数通过饮食调节及内科保守治疗后，黏膜可愈合。
症状比较重，发生消化道出血的，如不能及时治疗，可能会发生失血性休克，危及到生命。部分迁延不愈的患者，可能会进一步进展为胃溃疡，甚至胃癌。
日常
日常管理
饮食管理
清淡饮食，不吃高盐的、腌制的，以及过于粗糙、辛辣的食物。
进食富含维生素的新鲜的水果蔬菜。
规律三餐饮食，按时定量，不暴饮暴食。
忌饮浓茶、咖啡等刺激性饮料。
生活管理
注意休息，减轻精神压力，避免紧张、焦虑的情绪。
戒烟戒酒，适当运动。
对于使用双联抗血小板治疗的患者,轻度出血者无需停用,明显出血先停用阿司匹林,若出现危及生命的活动性出血,要停用所有抗血小板药物。
随诊复查
对于糜烂性胃炎患者，需每隔3～6个月进行胃镜复查。
合并有幽门螺杆菌感染的患者，在正规四联药物抗菌治疗，停药1个月后，需要复查碳13或14呼气试验。
服药过程中有上腹部不适或者呕血、大便发黑等症状，需及时就医。
预防
加强对饮食习惯、生活方式、服药习惯等的调整。
如必须使用抗血小板治疗的患者，可以遵医嘱使用抑酸剂或抗酸剂、胃黏膜保护剂等。
保持心情愉悦，避免精神过于紧张，调整心情，保持平和心态，减少应激反应的发生。
按时作息、戒烟戒酒，避免过度疲劳。
及时治疗幽门螺杆菌感染，避免与他人共用餐具。
参考文献
[1]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学.第9版.人民卫生出版社. 2018.7
[2]
万学红，卢雪峰，诊断学. 第9版.人民卫生出版社.2018.6
[3]
房静远,杜奕奇,刘文忠，等.中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)[J].胃肠病学,2017,22(11):670-687.
[4]
邱懿雯, 房静远. 胃炎分类的历史及研究进展 [J] . 中华医学杂志,2017,97 (38): 3038-3040.
[5]
RuggeM, MeggioA, PennelliG, et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system[J]. Gut, 2007, 56(5): 631-636.
[6]
MalfertheinerP, MegraudF, O′MorainCA, et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht V/Florence Consensus Report[J]. Gut, 2017, 66(1): 6-30.
[7]
SuganoK, TackJ, KuipersEJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis[J]. Gut，2015, 64(9): 1353-1367.
[8]
中华医学会消化病学分会，幽门螺杆菌和消化性溃疡学组，全国幽门螺杆菌研究协作组．第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J]．中华消化杂志，2017，37(6): 364-378.
[9]
SuganoK, TackJ, KuipersEJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis[J]. Gut，2015, 64(9): 1353-1367.
[10]
Pinto-SanchezMI, YuanY, BercikP, et al. Proton pump inhibitors for functional dyspepsia[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2017, 3: CD011194.
[11]
ChenH, LiX, GeZ, et al. Rabeprazole combined with hydrotalcite is effective for patients with bile reflux gastritis after cholecystectomy[J]. Can J Gastroenterol, 2010, 24(3): 197-201.
文章评论