概述
各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局
主要表现为肾功能减退、全身各系统症状等
为各种慢性肾脏病持续进展至后期所致
治疗方法包括对因治疗、对症治疗、肾脏替代治疗等
定义
慢性肾衰竭，是各种慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局。
慢性肾衰竭是以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。
慢性肾衰竭常进展为终末期肾病，慢性肾衰竭晚期称为尿毒症。
发病情况
近年来慢性肾脏病的患病率有明显上升趋势。
2011年美国成人慢性肾脏病患病率已高达15.1％。
据2012年的数据，我国目前慢性肾脏病患病率为10.8％；慢性肾衰竭的年发病率约为0.3‰，患病率约为1‰。
病因
致病原因
慢性肾衰竭，为各种慢性肾脏病持续进展至后期所致。主要的慢性肾脏病有以下几种：
糖尿病肾病。
高血压肾小动脉硬化。
原发性与继发性肾小球肾炎。
肾小管间质疾病，如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等。
肾血管疾病。
遗传性肾病，如多囊肾病、遗传性肾炎等。
诱发因素
慢性肾衰竭一般呈渐进性发展，如果存在以下因素可导致病情短时间内急性加重。
累及肾脏的疾病复发或加重，如原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等。
有效血容量不足，如低血压、脱水、大出血或休克等。
肾脏局部血供急剧减少。
使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基苷类抗生素、造影剂、含有马兜铃酸的中草药等。
泌尿道梗阻。
其他因素：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。
发病机制
慢性肾衰竭的发病机制尚不明确，目前认为可能与以下因素有关。
正常肾单位日益减少
肾脏的基本功能单位是肾单位。
不同病因导致正常肾单位的功能丧失，随着病变进展，正常肾单位日益减少，当正常肾单位减少到不足以维持正常的泌尿功能时，就会出现肾衰竭的症状。
矫枉失衡
当肾单位进行性减少，导致某一物质的滤过减少时，机体可通过分泌某种体液因子来促进该物质的排泄。
这种新的反应可对机体其他正常生理功能产生不良影响，导致了新的不平衡，加重病情的发展。
肾小球过度滤过
肾功能的过度代偿加重了肾的损伤，促进肾功能衰竭。
症状
早期症状
早期常无明显临床症状。或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适。
中期症状
病情进入中期后，上述早期表现更加明显。
晚期症状
指病情发展到晚期（尿毒症）时，出现全身多个系统的功能紊乱，甚至有生命危险。
水代谢紊乱：常见症状有多尿、夜尿增多，或者少尿（24小时的尿量少于400毫升，约1小瓶矿泉水，称为少尿），甚至无尿（如果24小时的尿量少于100毫升，就称为无尿）。
电解质紊乱：可出现肌肉酸痛、味觉减退、口舌干燥、皮肤失去弹性、烦躁不安等症状。
酸碱平衡紊乱：常见食欲不振、恶心、呕吐、乏力、反应迟钝等，甚至昏迷。
消化系统表现：通常是慢性肾衰竭晚期最早的表现。主要表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔中有尿味。
呼吸系统表现：呼吸困难、咳嗽、气短、气促等。
心血管系统表现：头痛、呼吸困难、心悸、不能平卧呼吸、全身水肿。心血管系统疾病是肾衰竭最常见的死因。
神经系统及肌肉表现：神情淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、嗜睡、昏迷、精神异常等；下肢麻木、烧灼感或疼痛感，四肢无力，走路不稳。
血液系统表现：皮肤、黏膜、牙龈出血，头晕、乏力等。
骨骼系统表现：骨痛、行走不便。
内分泌功能紊乱：性欲低下、闭经、不育等。
皮肤表现：如色素沉着、排汗困难、瘙痒、溃疡等。
就医
就医科室
肾内科
如出现腰酸、夜尿增多、晨起时上眼皮或面部水肿、下肢水肿等症状，或体检发现尿常规、肾脏相关检查结果异常，建议及时就医。
急诊科
如出现呼吸困难、消化道出血、谵妄、惊厥、意识模糊等症状，建议立即拨打“120”或急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议穿宽松的衣服，方便更好地完成检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有晨起时上眼皮或者整个脸水肿吗？
有夜间尿量增多或起夜次数增加吗？
尿量有变化吗？每日尿量大约多少？
尿的颜色有变化吗？
有腰部酸痛不适、乏力、食欲减退、胸闷等症状吗？
这些症状持续多久了？
病史清单
近期用过什么药吗，如止痛药、退热药、抗生素、造影剂、中药等？
是否有肾小球肾炎、肾盂肾炎等其他肾脏疾病？
是否有高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等慢性病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化、尿常规
影像学检查：肾脏超声
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体类抗炎药：阿司匹林、布洛芬
氨基糖苷类抗生素：卡那霉素、链霉素
含马兜铃酸的中药：关木通、广防己
降压药：硝苯地平、卡托普利、缬沙坦
利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米
诊断
诊断依据
病史
有慢性肾脏病、高血压、糖尿病等病史。
临床表现
出现乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退、双下肢水肿等症状。
可出现肾衰竭面容，即面色晦暗、结膜苍白，眼睑略水肿。
实验室检查
血液检查
常用项目：包括血常规、血生化、肾功能（肾功能检查需要采集血液和尿液）等检查，主要检测血液中的血红蛋白、肌酐、尿素氮等物质。
检查结果：
血常规结果常见红细胞计数下降，绝对网织红细胞计数减少，血红蛋白浓度降低，白细胞计数可升高或降低，可能存在贫血。
血生化检查常见示血浆白蛋白降低、血钙降低、血磷增高、甲状旁腺激素水平升高，血钾和血钠可增高或降低等。
血肌酐、血尿素氮水平增高，提示肾功能下降。
注意事项：注意除血常规外，其他需要抽血检查的项目，检查前一天晚上需清淡饮食，10点以后禁止摄入食物和饮水，次日早晨空腹检查。
尿液检查
常用项目：包括尿常规、肾功能等检查，有助于了解肾脏功能。
检查结果：常见蛋白尿；尿沉渣检查中可见红细胞、白细胞、颗粒管型和蜡样管型；尿比重或尿渗透压下降或等渗尿。
注意事项：采集尿液时一定要留清洁中段尿，即在尿液不间断时弃去前面的那段，用尿杯接取中间的那段尿液。
影像学检查
肾脏B超
早期肾脏大小正常，回声增多不均匀；晚期显示皮质变薄，皮髓质分界不清，双肾缩小等。
肾脏B超检查前一般不需要特别准备，但应注意肾脏B超检查前勿大量饮水。
同位素ECT
有助于了解早期单侧和双肾总体肾功能受损程度。
检查前至少三天应饮食清淡，不要饮酒、暴饮暴食或过度疲劳，以免影响检查结果。
肾图检查
对急性肾损伤和慢性肾衰竭的鉴别诊断有帮助。
检查前一般不需要特别准备。
肾穿刺活检
意义和目的
可以通过穿刺的方法，取肾脏的一部分组织来进行病理检查，明确肾脏损伤的原因。
注意事项
穿刺前及穿刺时
肾穿刺后需要卧床24小时，大小便也不可以下床，需要提前准备好尿壶、便盆。
要选择宽松的衣服，不要穿连体衣服或者裙子。
穿刺前要排空大小便。
女性患者月经期不能进行肾活检术。
手术当天进食半流质，如粥、汤面、肉末、菜泥等，不能吃的过饱，也不能空腹。
术中尽量放松，避免紧张情绪。
穿刺后
卧床24小时，前6个小时绝对平卧，可以活动头部和手脚。6个小时以后可以缓慢翻身。大小便也不可以下床，需要利用尿壶或便盆在床上进行。
术后多饮水，可以促使少量出血尽快随尿排出。
肾穿刺处的敷料术后可以1～2天去除，3天内避免洗澡。
术后要在医生指导下饮食。
1周内多休息、轻微活动。1个月内勿从事体力劳动及剧烈活动，避免性生活。
如果术后出现血尿、面色苍白、心跳加快、体虚无力、四肢湿冷等表现，一定要及时联系医生。
鉴别诊断
急性肾损伤
相似点：水、电解质、酸碱平衡紊乱，全身多系统表现。
不同点：急性肾损伤指在数小时或者是数日内发生的肾脏功能异常，持续时间一般小于3个月；短期内即可出现高钾血症、急性心力衰竭、难以控制的高血压，甚至高血压脑病。
肾前性氮质血症
相似点：尿量减少、全身水肿。
不同点：肾前性氮质血症表现为饮水少、出汗多、腹泻等，补液后肾功能快速恢复。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的：去除病因，维持内环境稳定，促进肾功能恢复。
治疗原则：主要采取对因治疗、对症治疗、肾脏替代治疗等。
对因治疗
积极治疗原发病
病因多样，其中原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压肾损害是三大主要病因。有效治疗原发病，可延缓病情进展。
避免和纠正危险因素
严格控制血压
常用降压药有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）、钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂。
控制血糖
糖尿病肾病是重要原发病，严格控制血糖可减轻糖尿病肾病的症状。
降低蛋白尿
将患者尿蛋白控制在<0.5g/d，可改善预后。
无论是否合并糖尿病，均推荐采用ARB或ACEI药物降低尿蛋白。
调节血脂
调脂治疗，可预防心血管疾病，还可能减慢肾功能损伤的进展。
常用他汀类药物及依折麦布降低低密度脂蛋白胆固醇，非诺贝特类药物降低甘油三酯水平。
其他治疗
戒烟。
控制体重。
卧床休息。
对症治疗
纠正水、电解质和酸碱平衡失调
水、钠平衡失调
水肿者应限制盐和水的摄入。
有明显水肿、高血压时，可使用袢利尿药（如呋塞米20mg，每天2～3次）。
严重水钠潴留、急性左心衰竭者，应尽早透析治疗。
代谢性酸中毒
一般可通过口服碳酸氢钠纠正。
如果血pH<7.2，可采用碳酸氢钠静滴。
高钾血症
停用一切含钾药物和食物。
使用10％葡萄糖酸钙，可以对抗钾离子心肌毒性作用。
葡萄糖与胰岛素合用促进糖原合成，使钾离子向细胞内转移。
清除钾可用离子交换树脂（口服1～2小时起效，灌肠4～6小时起效），利尿剂（多使用袢利尿剂，以增加尿量促进钾离子排泄）。
高磷血症
除限制磷摄入外，还应加用磷结合剂口服，如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧等。
治疗钙代谢失调和肾性骨营养不良
血清钙浓度升高者，则应暂停应用钙剂，以防止转移性钙化的加重。
对明显低钙血症患者，可口服骨化三醇。
纠正贫血
当血红蛋白<110g/L或血细胞比容<33%时，应检查贫血原因。
如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括重组人促红细胞生成素（rHuEPO）、罗沙司他、达依泊丁等，直至血红蛋白上升至110～120g/L。
促进肠道清除尿毒症毒素
口服氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂等，可促进尿毒症毒素由肠道排出，减轻氮质血症，缓解尿毒症症状。
适用于未接受透析治疗的慢性肾衰竭病人。
控制感染
应尽早使用抗生素。
根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物，并按肌酐清除率调整用药剂量。
其他症状治疗
皮肤瘙痒：皮肤瘙痒者可外用炉甘石洗剂或乳化油剂涂抹，口服抗组胺药、控制高磷血症及强化透析对部分病人有效。
高脂血症：可使用他汀类或贝特类药物。
肾脏替代治疗
透析治疗
血液透析
通过机器将血液泵出体外，过滤后再输回体内。
优点：短时间内可清除体内多余的水分和毒素，尤其适合肺水肿、高血钾和部分药物中毒的快速解救。
缺点：可能出现出血、感染、血栓形成、脑水肿和透析失衡综合征等并发症。
腹膜透析
通过向腹腔内灌注透析液，利用自身腹膜，实现血液与透析液之间溶质交换以清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。
优点：腹膜透析可在家中完成；不会出现血管通路相关的并发症；并发症少见，更适合心脑血管系统不稳定的患者。
缺点：长期腹透可能出现腹壁变薄和疝气；可出现腹膜透析相关性腹膜炎、出口处感染和隧道感染等并发症。
肾脏移植手术治疗
如果病情发展到终末期肾病，可能需要进⾏肾脏移植治疗。
优点：成功的肾移植可全面恢复肾脏功能。
缺点：术中及术后均有相应的风险，可并发感染、出血、周围脏器损伤、移植物排斥反应，甚至死亡。
治疗注意事项
以上所有药物都要在医生指导下使用。
口服药物治疗时，出现不良反应，如恶心、反酸、腹痛等，一定要及时告知医生。
怀疑存在慢性肾衰竭，请到正规医疗机构就诊，进行正规诊治，不要听信“偏方”“土方”。
预后
治愈情况
慢性肾衰竭不能治愈，病程可长达数年，发展至尿毒症时死亡率较高，心血管疾病是主要死亡原因。
经过合理、规范的治疗，慢性肾衰竭患者发展为终末期肾脏病的时间可延长。
如果发现时已经为终末期肾病，积极进行透析治疗或肾移植，可延长生存期；如果不进行替代治疗，其生存期可能缩短。
危害性
慢性肾衰竭发展至后期，形成尿毒症，需要定期血液透析，给患者带来痛苦的同时，还给家庭带来经济上的压力。
慢性肾衰竭症状严重者，不积极治疗，甚至会导致死亡。
日常
日常管理
饮食管理
需要由专业医生结合病情，定制个性化营养方案。
忌硬食及油炸食品。
饮食宜清淡，忌辛辣刺激性食物如辣椒、白酒等。
限制蛋白质的摄入，尽量选择优质蛋白质，如鲜奶、蛋类、肉类等。如有条件者，可在低蛋白饮食基础上，同时补充α-酮酸制剂。
早期患者，推荐蛋白质摄入量为每日每千克体重0.8～1克。
从中期起至没有进行透析的患者，推荐蛋白质摄入量为每日每千克体重0.6～0.8克。
进行血液透析及腹膜透析的患者，推荐蛋白质摄入量为每日每千克体重1.0～1.2克。
应摄取足够的热量：可选用热量高蛋白质含量低的食物，如麦淀粉、藕粉、薯类、粉丝等。
控制饮水：每日体重的增加以不超过1千克为限，而饮水量为前1天总尿量加上500～700毫升。
控制盐（钠）的摄取：1天食盐摄入不超过5克；可以改用糖、葱、姜、蒜等来改善口味。避免食用高钠食品，如加工罐头、腌熏制品、酱菜、泡菜、咸菜及速食品。
避免食用高钾食物。
高钾蔬菜有菠菜、空心菜、紫菜、海带、胡萝卜、马铃薯等。高钾水果有香蕉、番茄、枣、橘子、芒果等。
低钾水果有凤梨、木瓜、西瓜、草莓、柠檬等，但也不宜吃大量。
避免食用高磷食物：高磷食物有全麦谷类及制品、动物内脏类（肝、肾、脑等）、坚果、巧克力等。
心理支持
主动学习相关疾病知识，比如发病的原因、治疗策略等，有助于了解病情并做好心理准备，增加恢复健康的信心。
保持轻松、稳定的情绪。
皮肤管理
为了预防长久卧床导致压疮发生，要经常变换体位避免皮肤长时间受压。
洗澡时，不要用过热的水，不要用力搓洗或摩擦水肿皮肤，以防损伤。
穿着宽松的衣服。
生活管理
卧床休息，避免过度劳累。
能起床活动者，可适当活动，如室内散步等，但应避免劳累和受凉。
活动时要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。一旦有不适症状，应暂停活动，卧床休息。
平时要注意保暖，避免受凉、感冒。
戒烟，减少接触二手烟的机会。
避免使用肾毒性药物。
病情监测
需要密切监测血压、血糖、呼吸以及心律的变化，还要时刻关注患者的意识神态。
按时服药。
药物治疗期间，如果出现不良反应，一定要及时告知医生。
随诊复查
慢性肾衰竭患者需定期复诊，有助于医生评估治疗情况、调整治疗方案。
一般建议每个月到门诊复查肾功能、电解质等项目。具体复诊时间请严格遵医嘱。
复诊时依然要携带个人疾病档案和报告单等。
预防
积极治疗原发疾病
早期诊断，积极有效治疗原发疾病，如慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病等疾病，是慢性肾衰竭防治的基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。
保持良好生活习惯
季节交替时，容易发生呼吸道感染，尽量避免去商场、医院等人员密集的地方，出门可以戴口罩。
适当运动，提高身体素质和抵抗力。
不乱用药物，使用任何药物都要遵医嘱。
日常饮食方面，注意均衡营养，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入。
戒烟。
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