概述
多种病因引起的慢性胃黏膜炎性病变同时伴有糜烂
可有上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、嗳气、反酸、恶心等症状
多由Hp感染、饮食及环境、自身免疫、应用损伤胃黏膜的药物等引起
以改善生活方式和药物治疗为主
定义
慢性糜烂性胃炎是慢性胃炎的一种常见类型，是由多种病因引起的慢性胃黏膜炎性病变、内镜检查伴有糜烂表现，也称为慢性胃炎伴糜烂。
慢性糜烂性胃炎不是一个规范诊断，目前规范诊断应包括慢性非萎缩性胃炎伴糜烂、慢性萎缩性胃炎伴糜烂。
分类
根据病理学检查分类
慢性非萎缩性胃炎伴糜烂：通过胃镜、病理检查诊断为慢性非萎缩性胃炎、伴有糜烂表现，即为慢性非萎缩性糜烂性胃炎。
慢性萎缩性胃炎伴糜烂：通过胃镜、病理检查诊断为慢性萎缩性胃炎、伴有糜烂表现，即为慢性萎缩性糜烂性胃炎。
发病情况
大多数慢性糜烂性胃炎患者缺乏典型临床表现，因此在自然人群中的确切患病率难以获得。
2014年，由中华医学会消化内镜学分会牵头开展了一项横断面调查，结果显示，在各型慢性胃炎中，内镜诊断慢性非萎缩性胃炎最常见（49.4%），其次是慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（42.3%），慢性萎缩性胃炎比例为17.7%[1]。
病因
致病原因
幽门螺杆菌（Hp）感染
Hp感染是慢性糜烂性胃炎最主要的原因，Hp为革兰阴性微需氧菌，可侵入到细胞间隙中，对胃黏膜有破坏作用。
饮食和环境因素
长期饮浓茶、烈酒、咖啡，进食过冷、过热以及粗糙、刺激性食物等不良饮食习惯，可导致胃黏膜的反复损伤。
自身免疫
自身免疫因素是部分慢性胃炎的病因。
物理因素
长期的不良饮食习惯，如饮浓茶、烈酒、咖啡，食用过冷、过热、过于粗糙及刺激性食物，长期作用可导致胃黏膜的损伤。
深度的 X 线照射胃部也可导致胃炎。
化学因素
长期大量服用非甾体类抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛等可引起慢性胃炎黏膜损害。
各种原因所致的幽门括约肌功能不全，可导致含有胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃，从而削弱胃黏膜屏障功能，导致胃黏膜损伤。
其他
年龄与慢性胃炎发病有关，慢性胃炎特别是慢性萎缩性胃炎的患病率随年龄增加而上升。
其他系统的疾病，如心力衰竭、门静脉高压症和糖尿病、甲状腺疾病、干燥综合征等也与慢性胃炎的发病有关。
症状
主要症状
慢性糜烂性胃炎症状不典型，并且症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致，多为非特异性的消化不良症状。
大多数患者可有消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、嗳气、反酸、恶心等。
严重萎缩性胃炎伴糜烂的患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等症状。
部分患者伴有焦虑、抑郁等精神心理症状，心理因素往往加重患者的临床症状。
并发症
上消化道出血
慢性胃炎伴有胃黏膜糜烂时可以出现黑便，甚至呕血。
胃癌
慢性糜烂性胃炎尤其是伴有Hp感染者，少数患者可能逐渐出现萎缩、肠化生、异型增生，有一定的胃癌发生风险。
胃癌早期多无明显症状；晚期胃癌患者常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。
消化性溃疡
慢性糜烂性胃炎随着病情进展可能出现消化性溃疡，患者可出现规律性的疼痛。
就医
就医科室
消化内科
患者如反复出现上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、恶心等症状，应到消化内科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前放松心情，保持良好的休息和睡眠。
就医前最好保持空腹状态。
就医准备清单
症状清单
!(grey)（尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等）
是否有上腹部饱胀、疼痛的感觉？
是否有食欲缺乏、恶心、反酸、嗳气等症状？
这些症状发生有多长时间了？
这些症状在什么情况下会缓解或加重？
病史清单
是否有慢性胃炎病史？
是否有服用阿司匹林、吲哚美辛等药物？
是否进行过Hp检测？检测结果如何？
检查清单
!(grey)（近半年的检查结果，可携带就医）
Hp检测。
胃镜检查。
病理组织学检查。
用药清单
!(grey)（近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医）
抗生素：克拉霉素、阿莫西林、替硝唑、甲硝唑等。
铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋等。
抗酸剂：铝碳酸镁、硫糖铝、氢氧化铝等。
质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。
H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
非甾体类抗炎药：阿司匹林、吲哚美辛等。
诊断
诊断依据
病史
慢性胃炎病史。
有服用阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药的用药史。
可能有幽门螺杆菌（Hp）感染。
临床表现
症状
患者可有上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、嗳气、反酸、恶心等症状。
体征
患者可有不典型的上腹部压痛症状。
实验室检查
幽门螺杆菌（Hp）检测
Hp检测可明确病因、指导临床用药、评估Hp根除治疗后结果。
幽门螺杆菌检测方法分为有创性和无创性两大类。前者包括快速尿素酶试验、组织学检查、幽门螺杆菌培养。无创性检查包括血清抗体检测、13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测。
血清抗胃壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12水平测定
血清抗胃壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12水平测定有助于免疫性胃炎的诊断。
胃镜检查
内镜及活检组织病理学检查是慢性糜烂性胃炎诊断和鉴别诊断的主要手段。
慢性非萎缩性胃炎伴糜烂有平坦型和隆起型2种类型。胃镜下表现：黏膜红斑、黏膜出血点或斑块；黏膜粗糙伴或不伴水肿及充血渗出。胃黏膜有单个或多个糜烂灶，或见单个或多个疣状或丘疹样隆起，中央有糜烂。
慢性萎缩性胃炎伴糜烂胃镜下可见黏膜红白相间，白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有黏膜单个或多个糜烂灶等表现。
病理组织学检查
病理组织学检查可判断患者病变范围及程度。
鉴别诊断
胃溃疡
相似点：有上腹部胀痛、食欲减退、进食后饱胀、反酸、嗳气、恶心等症状。
不同点：胃溃疡的上腹部疼痛可以具有周期性、节律性的特点，常伴反酸，疼痛，多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受。胃镜下可见溃疡灶。
胃癌
相似点：有上腹部胀痛、食欲减退、进食后饱胀、反酸、嗳气、恶心等症状。
不同点：胃癌早期往往无明显症状或类似慢性胃炎的症状，随着病情进展上腹疼痛加重，出现食欲下降、乏力等症状。晚期可有贫血、消瘦、营养不良等表现。病理组织学检查是鉴别要点。
治疗
治疗原则：改善生活方式、根据病因和临床表现进行个体化治疗。
治疗目的：缓解症状、改善胃黏膜炎性反应。
生活方式干预
建议清淡、易消化饮食，少吃过酸过甜食物及饮料，忌烟酒、浓茶、咖啡；进食应细嚼慢咽，勿过烫。
保持生活规律，勿熬夜，不要长期精神紧张等。
权衡判断是否服用损伤胃黏膜的药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。
药物治疗
抑制胃酸分泌
质子泵抑制剂（PPI）
包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。
PPI与质子泵酶结合，抑制该酶的活性、从而抑制胃酸的分泌。
PPI常见不良反应是腹泻、头痛、恶心、腹痛、胃肠胀气及便秘。过敏者、严重肾功能不全及婴幼儿禁用PPI；孕妇、哺乳期妇女慎用。
H2受体拮抗剂
包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
本类药物竞争性拮抗H2受体，能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。
常见不良反应有恶心、皮疹、便秘、乏力、头痛、头晕等。西咪替丁长期用药可出现男性乳房肿胀、泌乳现象、性欲减退等不良反应。肝、肾功能不全患者慎用H2受体拮抗剂，孕妇、哺乳期、儿童禁用。
保护胃黏膜
铋剂
包括枸橼酸铋钾、果胶铋等。
铋剂能与胃蛋白酶发生螯合作用而使其失活，形成保护膜，隔离胃酸，保护受损的黏膜，促进上皮细胞自身修复，也能杀灭幽门螺杆菌。
服药后口中可能带有氨味，并可使舌、粪便染成黑色，个别病人服用时可出现恶心、便秘等消化道症状。严重肾功能不全及孕妇禁用。
抗酸药
包括铝碳酸镁、硫糖铝、氢氧化铝等。
抗酸药是一类弱碱性物质，口服后能中和胃酸而降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃黏膜的侵蚀，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。
常见的不良反应是便秘，口干和食欲不振，长期服用可导致血清电解质变化。严重心、肾功能不全、高镁血症、高钙血症、妊娠期前3个月患者慎用。
根除幽门螺杆菌
Hp感染者应用四联疗法进行根除治疗。
目前倡导的联合方案为含铋剂的四联方案，即1种PPI+2种抗生素+1种铋剂，疗程10~14 天。
由于各地抗生素耐药情况不同，抗生素及疗程的选择应视当地耐药情况而定。
常用抗生素包括：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素等。
Hp根除治疗停药4周以后，进行复查Hp（碳13或14呼气试验）以评估疗效。
促胃肠动力药
包括伊托必利、莫沙必利、多潘立酮等。
胃肠动力药通过不同的作用机理及作用途径，提高胃肠道的张力，促进胃排空，从而减少胃十二指肠内容物反流。
常见不良反应为皮疹、发热、腹泻、腹痛、便秘、头痛等。过敏者和存在胃肠道出血、机械梗阻或穿孔时禁用。
其他治疗
中医治疗胃炎有一定的效果，但需辨证施治。针灸治疗对慢性胃炎的症状改善有作用，用温灸配合艾灸，可有效缓解慢性胃炎脾胃虚寒证患者的症状。
伴焦虑、抑郁等精神心理因素、常规治疗无效和疗效差的患者可给予抗抑郁药物或抗焦虑药物治疗，如阿米替林、帕罗西汀等。
预后
治愈情况
早期发现并进行积极正规治疗，本病可以治愈，但易于复发。
慢性糜烂性胃炎若不进行治疗有可能发展为消化性溃疡、胃癌，甚至因穿孔、出血而危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
日常应注意饮食清淡，种类丰富，确保营养均衡，多食用含有优质蛋白的食物，多食新鲜的蔬菜和水果。
尽量避免食用过期、变质、过甜、过酸、腌制食品及辛辣刺激性食物，如辣椒、麻辣烫、火腿肠、咸菜、饮料等。
吃饭时应注意细嚼慢咽，饮食应避免过烫、过饱。
避免长期大量饮酒、吸烟，避免饮浓茶、咖啡。
生活管理
应加强运动，提高自身抵抗力和免疫力，根据自身情况，选择合适的运动方式，以不感疲劳为度。
提倡公筷及分餐制，减少感染Hp。
心理支持
日常保持乐观情绪，尽量避免压抑、焦虑的心理状态。
如出现抑郁、焦虑状态，可配合药物治疗。
病情监测
注意观察胃部不适症状是否缓解。
定期内镜检查，以了解胃黏膜恢复情况。
Hp根除治疗者，停药后4周要行13C或14C尿素呼气试验判断根除成功与否。
随诊复查
出现病情变化应及时随诊。
Hp根除治疗者，停药4周后复查Hp。
复查时需要做的检查项目：胃镜、Hp检测。
对于活检病理中有中、重度萎缩并伴有中、重度肠化生要定期行胃镜、病理组织学检查和随访。
预防
建立良好的生活和饮食习惯，避免暴饮暴食，避免辛辣刺激食物，少吃熏制、腌制、富含亚硝酸盐和硝酸盐的食物，避免长期大量饮酒、吸烟，避免浓茶、咖啡。
多食用新鲜水果、蔬菜。
保持积极乐观的心理状态，生活规律，保证充足的睡眠。
提倡公筷及分餐制，餐具定期消毒，减少感染Hp的机会。
Hp感染者应评估病情、给予根除治疗。
参考文献
[1]
中华医学会消化病学分会. 中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)[J]. 中华消化杂志，2017，37(11)：721-738.
[2]
中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会消化病学分会等. 慢性胃炎基层诊疗指南(实践版·2019)[J]. 中华全科医师杂志，2020(9)：776-782.
[3]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[4]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[5]
Feliberti E, Hughes M S. Gastrinoma Zollinger-Ellison-Syndrome. Endotext, 2013.
[6]
Søgaard K K, Farkas D K, et al. Long‐term risk of gastrointestinal cancers in persons with gastric or duodenal ulcers. Cancer Medicine, 2016, 5(6): 1341–1351.
文章评论