老年肺脓肿_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
肺脓肿是中央含有空腔的、局限的肺化脓性及坏死性病变，可由多种化脓性细菌引起，临床上以高热、咳嗽、咳大量脓臭痰为特征，X线胸片显示肺实质内有空腔形成。青霉素被广泛使用后，肺脓肿的发病率明显下降，但继发于支气管肺癌的肺脓肿却有所上升，应引起高度重视。
病因
病因为各种化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫感染。最常见病原菌为厌氧菌，如梭形杆菌；其次为多种革兰阴性菌和革兰阳性菌，如大肠埃希菌、克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、粪肠球菌，此外，糖尿病患者和免疫功能抑制者，某些真菌感染可引起空洞，如奴卡菌、放线菌，寄生虫，如溶组织阿米巴原虫，为一种重要的、但并不常见的肺脓肿病原菌。分枝杆菌如结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌等亦可引起肺脓肿。
症状
1.症状
（1）起病急 急性肺脓肿患者可有口咽部感染灶及引起误吸的危险因素，或有受凉及劳累史。起病可急骤，患者畏寒、高热，8～14天后肺内空腔形成，患者咳大量脓性带臭味痰，体温明显下降。
（2）咳嗽、大量脓性痰 初期咳黏液或黏液脓性痰，经8～14天肺内空腔形成后，大多数患者咳出大量脓臭痰，臭味痰提示为厌氧菌感染。
（3）咯血 偶可引起致命性大咯血。
（4）胸痛 炎症病变可累及胸膜，在呼吸时疼痛加重。如脓肿破入胸腔，可形成脓胸、脓气胸，也可因纤维素包裹形成包裹性脓胸，患者呼吸运动受限。
（5）其他 乏力、消瘦、食欲不振等，血源性肺脓肿多先有原发病引起的症状。
2.体征
脓肿较小、部位较深时，常无阳性体征；如脓肿较大，局部可有肺实变体征。如脓肿靠近胸壁，可出现空瓮声；脓胸患者在患侧可出现胸腔积液的体征；杵状指在发病几周之内可出现。血源性肺脓肿因病变较小、分散，常无肺部阳性体征。
检查
1.实验室检查
（1）血象 白细胞总数升高，中性粒细胞核左移，可有中毒颗粒。可见血红蛋白下降。
（2）细菌学检查 ①痰涂片革兰染色镜检；②痰培养；③细菌培养；④血培养。
2.其他辅助检查
（1）X线检查 一般X线胸部平片可获得肺脓肿清晰影像。
（2）CT检查 可进一步发现坏死性肺炎时出现的多发的小脓腔。
诊断
有吸入史及患有口腔疾病，根据症状如亚急性或慢性起病，咳大量脓臭痰，体征，胸部X线显示肺脓肿改变，诊断一般不困难。
治疗
1.抗生素治疗
（1）对于非厌氧菌感染引起的肺脓肿治疗，应根据感染病原体选择用药，如革兰阴性菌感染可选用第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢西丁）或第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮）、氟喹喏酮（氧氟沙星、左氧氟沙星），必要时可联合使用氨基糖甙类抗生素（如阿米卡星）；如为耐甲氧西林的葡萄球菌引起，可选用万古霉素；如为阿米巴原虫引起的肺脓肿，应选用甲硝唑治疗。
（2）药物治疗时间为4～8周，或更长，至X线胸片显示脓肿愈合。
2.痰液引流
对一般情况较好者，可采用适当的体位引流，辅以雾化吸入。纤维支气管镜吸痰对引流有一定帮助，但不能反复使用。
3.其他治疗
支持疗法，加强营养，纠正贫血，以及支气管扩张剂、祛痰剂解痉祛痰。
4.外科治疗
经有效的抗生素治疗，大多数患者可治愈，少数治疗效果不佳，可考虑手术治疗。外科手术适应证主要为：病期超过3个月，经内科治疗无好转；慢性肺脓肿突发大咯血，经药物治疗无效；有支气管阻塞，感染难以控制以及不能排除肺部肿瘤者。伴有支气管胸膜瘘或有脓胸，反复抽液冲洗疗效不佳者，也应行手术治疗。