结核性腹膜炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年1月13日 10点热度 0人点赞 0条评论

概述

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染
结核性腹膜炎常见症状有发热、盗汗、腹痛、腹胀、腹泻等
该疾病由结核分枝杆菌感染引起
根据病情选择一般治疗、药物治疗、手术治疗等

定义
结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。

分型
根据病理特点可将结核性腹膜炎分为3种类型，分别是渗出型结核性腹膜炎、粘连型结核性腹膜炎、干酪型结核性腹膜炎。前两型在临床上多见。
渗出型结核性腹膜炎
该类型表现为腹膜充血、水肿，表面往往覆着有纤维蛋白渗出物，可见黄白色、灰白色的细小结节。该类型往往具有中等量的腹腔积液，一般为草黄色、淡血性或乳糜性腹腔积液。
粘连型结核性腹膜炎
该类型常表现为腹膜、肠系膜显著增厚，这主要是由于产生了大量增生的纤维组织以及大量蛋白质沉积。部分患者因肠道黏连，会形成肠梗阻。该型结核性腹膜炎可与渗出型结核性腹膜炎并存。
干酪型结核性腹膜炎
该类型通常由上述2种类型腹膜炎演变而来，可兼有其病理特征。其病理改变，主要以干酪坏死病变为主，可进一步形成结核性脓肿。

发病情况
结核性腹膜炎往往是继发于肺结核或体内其他部位结核病的一种疾病。
结核性腹膜炎可发生于任何年龄段，但是以中青年人最多见，女性发病率约为男性2倍。

病因
致病原因
结核性腹膜炎由结核分枝杆菌感染引起。
一般情况下，结核性腹膜炎往往继发于肺结核、骨结核等其他部位结核病的患者，或者是曾有结核病史且治疗不完全的患者。

诱发因素
免疫力低下
对于免疫力低下的患者，感染结核分枝杆菌，更加容易感染腹膜。引起免疫力低下的常见情况有长期熬夜、营养不良、运动不足、长期服用免疫抑制类药物等。
身体其他部位存在结核
当患者身体其他部位存在结核病如肺结核、骨结核时，结核分枝杆菌可随血液、淋巴等途径感染腹膜，进而引起结核性腹膜炎。

症状
主要症状
结核性腹膜炎的患者，大多数起病较为缓慢，早期的症状较轻，因此，也不是特别容易被发现；少数患者起病急骤，多以急性腹痛或突起的高热为主要表现。
全身症状
较为常见的是低热、中等热，热型为弛张热或者稽留热，部分患者伴有盗汗。部分患者会出现高热，同时伴有明显的毒血症。
腹痛
性质为持续或者是阵发性隐痛，可发生于脐周、下腹或全腹。部分患者会有急腹症的表现，主要是因干酪性坏死病灶破溃、肠结核急性穿孔等引起。
腹胀
较为常见的症状之一，患者会有腹部膨隆。
腹泻和便秘
大便往往为糊样，一般3～4次／日；部分患者腹泻与便秘交替出现。

其他症状
病情严重的患者，在疾病后期会出现营养不良，常见的表现为消瘦、水肿、贫血等。部分患者，因肠道黏连情况严重，会出现肠梗阻的情况。

就医
就医科室
消化内科
对于出现发热、出汗、腹痛、腹胀、腹泻等症状的患者，如果没有其他部位的结核病，建议及时前往消化内科就医。
感染内科
对于存在肺结核、肠结核的病人，因其往往具有传染性，建议及时前往感染内科就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
当患者最近出现低热或者是盗汗（夜间或者是午后睡觉时出汗）时，应及时前往医院就诊。
如果存在腹泻的情况，建议记录腹泻的量、形状等，并拍好照片。
如果患有肺结核等传染性疾病，建议就医时佩戴好口罩。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热、盗汗（夜间或者是午后睡觉时出汗）？
发热是什么时间开始的？最高的体温是多少？体温随着时间有没有变化？
是否有腹痛、腹胀、腹泻？
这些症状什么时间开始出现的？
这些症状什么情况下会加重或缓解？
病史清单
是否患有肺结核、肠结核？
近期周围密切接触的人群中，是否有人患有结核？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：胸部CT、腹部CT、腹部MRI、腹部B超等。
实验室检查：血常规检查、尿常规检查、结核菌素试验及γ－干扰素释放试验等。

诊断
诊断依据
病史
可能有结核病史。
密切接触人员中可能有结核病患者。
临床表现
症状
发热、盗汗、腹痛、腹胀、腹泻等症状。
部分患者可出现营养不良、消瘦、水肿、贫血等表现。
体征
部分患者腹部可触及腹壁柔韧感或腹部包块。
部分患者会出现腹腔积液、腹部膨隆，叩诊时移动性浊音为阳性。
实验室检查
血常规检查
目的：进行血液检查是为了判断患者是否存在有贫血、感染的情况。
意义：血常规检查中，部分患者的白细胞计数、淋巴细胞增加。
结核菌素试验及γ－干扰素释放试验
目的：检查患者结核菌素及γ－干扰素的含量。
意义：结核菌素试验强阳性以及γ－干扰素释放试验阳性对于该疾病的诊断有着重要意义。
腹腔积液检查
目的：检查腹腔积液的性质。
意义：
腹腔积液，一般积液量少量到中量最常见。积液的颜色一般为草黄色、淡血性，偶尔也存有乳糜性积液。
比重一般超过1. 018，蛋白质定性试验阳性，定量在30g/L以上，白细胞较高，一般超过500 × 10⁶/L，并且以淋巴细胞或单核细胞为主。
结核性腹膜炎的腹腔积液中，往往可以检查到腺苷脱氨酶（ADA）活性增高。
腹腔积液普通细菌培养结果应为阴性，如检测出结核分枝杆菌阳性，则对疾病的诊断有重要意义。
注意事项：腹腔穿刺前，应排空膀胱。
影像学检查
腹部X线检查
目的：为疾病的初步诊断提供依据。
意义：腹部X线平片检查可以发现肠系膜淋巴结钙化影。此外， X 线钡剂造影有助于发现肠粘连、肠结核等征象。
注意事项：检查前摘去身上的金属物品，如项链、耳环等。
腹部CT、腹部磁共振（MRI）检查
目的：为疾病的诊断提供依据。
意义：腹部CT、腹部磁共振有助于发现增厚的腹膜、腹腔积液、腹腔内包块等，可对这些病变有较好的观察。
注意事项：检查前摘去身上的金属物品，如项链、耳环等。
胸部CT检查
目的：有助于判别患者是否存在肺结核。
意义：有助于判断患者肺结核是否处于活动期。
注意事项：检查前摘去身上的金属物品，如项链、耳环等。
腹腔镜检查
目的：为疾病的诊断提供依据。
意义：对于腹腔积液较多，但是没有腹膜黏连的患者适用。一般情况下，可以看得到灰白色结节散布在腹膜、网膜等表面。
注意事项：检查前应禁食禁水。
病理检查
目的：病理检查对于结核性腹膜炎的诊断有确诊价值。
意义：
渗出型结核性腹膜炎：可见腹膜充血、水肿，腹膜的表面往往存在有纤维蛋白渗出物，有时，可见黄白色、灰白色的细小结节。
粘连型结核性腹膜炎：腹膜、肠系膜的显著增厚，这主要是由于产生了大量增生的纤维组织以及大量蛋白质沉积。
干酪型结核性腹膜炎：主要以干酪坏死病变为主，肠系膜淋巴结坏死，进一步形成结核性脓肿。
注意事项：取病理标本前，应禁食禁水。

鉴别诊断
结核性腹膜炎常常与腹腔恶性肿瘤、肝硬化、急性腹膜炎等疾病进行鉴别。
腹腔恶性肿瘤
相似点：患者腹部查体时，均会发现腹部肿块，且严重者都会出现腹腔积液，一般移动性浊音为阳性。
不同点
结核性腹膜炎的患者，腹腔积液中，病理往往发现不了癌变细胞，但是偶会检测出结核分枝杆菌阳性。
腹腔恶性肿瘤的患者，往往肿瘤标志物往往会上升，病理检查中，可发现癌性细胞。如为转移性癌，患者身体其他部位，往往会有原发癌灶。
肝硬化
相似点：严重的患者都会出现腹腔积液，一般移动性浊音为阳性。
不同点
结核性腹膜炎的患者，腹腔积液中会检测出结核分枝杆菌阳性。
肝硬化患者，皮肤往往存在黄疸以及蜘蛛痣，胸壁以及腹壁可以观察到静脉曲张。多数患者伴有肝炎，有明显的饮酒史等。
急性胰腺炎
相似点：患者都会出现剧烈的腹痛、发热等症状。
不同点
急性胰腺炎的血清淀粉酶在在发病之后，往往会升高。
影像学方面，急性胰腺炎的患者，影像学检查可以观察到胰腺肿大，可观察到“哨兵襻”和“结肠切割征”等间接指征。

治疗
治疗目的：及时诊治，尽可能避免复发和防止并发症。
治疗原则：一般治疗，腹腔积液穿刺引流，以及合理、足够疗程的抗结核治疗，必要时进行手术治疗。
一般治疗
补充营养
调整饮食结构，少吃高油高脂的食物，多补充富含蛋白质及维生素的食物。
调整生活方式
注意休息、不进行重体力劳动，保持每日适当的锻炼。

药物治疗
结核性腹膜炎药物治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。目前推荐的抗结核治疗方案为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗2个月,随后异烟肼和利福平治疗4个月,总疗程为6个月。
口服抗结核药物
异烟肼
药物的作用：该药物是早期杀菌力最强的单一抗结核药物。其对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。
用药注意事项：其常见的药物副作用为肝脏损害，应在医师指导下进行使用。
利福平
药物的作用：对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群有独特的杀菌作用。
用药注意事项：其常见的药物副作用为肝脏损害，应在医师指导下进行使用。
吡嗪酰胺
药物的作用：主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。
用药注意事项：常见药物不良反应为尿酸高、肝损害等应在医师指导下进行使用。
乙胺丁醇
药物的作用：抑制结核菌繁殖。
用药注意事项：常见的药物不良反应为视神经炎，儿童患者慎用。
链霉素
药物的作用：对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。
用药注意事项：其常见的不良反应为耳毒性、肾毒性等，老人、儿童及孕妇慎用。
糖皮质激素
药物的作用：其主要发挥抗炎、抗毒作用。用于结核毒性症状严重者。
常见药物：地塞米松、泼尼松等。
用药注意事项：其常见的不良反应为消化性溃疡、骨质疏松，应在医师指导下使用。

手术治疗
适应证
存在有完全性肠梗阻的患者。
出现肠系膜淋巴结破溃的患者。
发生肠结核穿孔的患者。
常用手术方法
腹腔积液引流术：对于存在有大量腹腔积液的患者，为缓解其症状，可适当进行腹水引流。
肠粘连松解术：对于肠粘连严重以致出现肠梗阻的患者而言，应及时进行肠粘连松解术，缓解患者腹胀、呕吐、便秘等症状。
病变肠段切除术：对于已经发生急性肠穿孔的患者，应及时进行手术，切除病变肠段，改善患者症状。
禁忌证
存在难以纠正的凝血功能障碍、具有明显出血倾向者。
存在严重的感染，伴有高热的情况。

预后
治愈情况
结核性腹膜炎预后与患者自身基本情况以及病理类型有关。
一般情况下，身体情况良好的患者预后相对较好，渗出型患者预后最好，干酪型患者预后最差。
合并肝硬化、艾滋病或长期激素治疗的患者预后较差。

日常
日常管理
饮食管理
日常生活中，应注意健康饮食，多吃富含蛋白质的食物，如鱼肉、鸡蛋及牛奶等。
多食用富含维生素的水果蔬菜，如柑橘、火龙果、菠菜等。
建议多食用富含多不饱和脂肪酸的食物，如橄榄油及各种坚果等。
生活管理
保持良好的作息，保证充足的睡眠时间。
保持良好的锻炼习惯，例如散步、游泳等。
心理支持
缓解精神压力：建议患者多进行减轻压力的活动，消除自身疲惫，释放积累的压力。
家庭关怀：家庭成员要多多关心患者，多鼓励患者，不可取笑患者。
保持良好心态：要乐观向上，热爱生活，保持美丽的好心情。
学会适度给自己减少压力，在日产过生活中，不要有太大的压力；
学会控制自身情绪，减少情绪波动。
健康教育
教育患者按医嘱按时规律用药。
戒烟禁酒。