概述
继发性肺结核是人体初次感染结核分枝杆菌后，再次出现肺结核病变
主要表现为咳嗽、咳痰，午后低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等
主要为内源性复燃及外源性再感染所致
以化学治疗为核心，可辅以手术治疗和对症治疗等
定义
继发性肺结核是人体初次感染结核分枝杆菌后（多在儿童时期），再次出现肺结核病变，是肺结核病的主要类型。
本病是活动性肺结核，具有排菌量较大，传染性强，病程长，易反复等特点。
起病隐匿者，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好。
起病迅速者，在几周内即出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查多为阳性，此类多发生于青春期女性、营养不良和抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者。
分类
根据影像学特点分类
根据不同的影像学特点，继发性肺结核可分为5个亚型。
浸润性肺结核：病变多发生在上叶，影像学表现为小片状或斑点状阴影。
空洞型肺结核：空洞大小不一，多为干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个空腔的虫蚀样空洞。
结核球：多由于酪样病变吸收和周围纤维包裹形成，常有钙化，周围有小结节的卫星病灶。
干酪性肺炎：大叶性干酪性肺炎，可见大叶性密度均匀的磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散灶。
纤维空洞型肺结核：该型病程长，反复进展恶化，肺组织严重破坏，以广泛纤维化条索病灶及纤维厚壁空洞为特征。
发病情况
继发性肺结核是肺结核的主要类型，可发生在原发感染后的任何年龄，多见于成人。
世界卫生组织（WHO）发布的《2018年全球结核病报告》指出：2017年全球结核病新发病例约为1000万，发病率为133/10万，潜伏感染人数达17亿，约为世界人口的23%。
WHO调查显示，95%的结核病诊断以及与结核病相关的死亡发生在发展中国家，其中印度、印度尼西亚、中国、尼日利亚、巴基斯坦和南非六个国家占新发病例数的60％。
病因
致病原因
包括内源性复燃及外源性再感染两种。
内源性复燃
大多数患者通过这种方式发生感染。
原发性肺结核虽然临床治愈，但病灶中仍残留结核分枝杆菌，当人体抵抗力下降时，结核分枝杆菌重新增殖使患者再次发病。
外源性再感染
即再次感染外源性结核分枝杆菌。
传染源
肺结核痰涂片检查阳性患者。
传播途径
呼吸道传播是最主要的传播方式。传染源可通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声说话等方式把含有结核分枝杆菌的飞沫扩散到空气中。人吸入含结核分枝杆菌的飞沫或尘埃而被感染。
经消化道和皮肤等其他途径传播者罕见。
易感人群
老年人、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂者、患糖尿病和肺尘埃沉着病（尘肺）等慢性疾病者。
诱发因素
免疫力降低（如大量饮酒、过度劳累、着凉），肺局部因素使静止的纤维包裹性病灶或钙化灶破溃均可引起继发性肺结核。
症状
主要症状
咳嗽、咳痰：可为干咳或伴黏液痰或脓性痰，症状持续多超过2周。
咯血：部分患者会有不同程度的咯血，多数为少量咯血。
发热：最常见的症状，多为午后潮热，即体温下午开始升高，第二天早上又恢复正常。
气短和胸痛：个别患者会出现气短和胸痛症状。
其他：还可见疲劳乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等，育龄期妇女可能出现月经失调。
其他症状
以下为结核变态反应引起的过敏表现。
结节性红斑：表现为小腿胫前皮下的红色或紫红色炎性结节。皮疹常突然发生，伴有高热、关节酸痛及全身不适。
泡性结膜炎：表现为畏光、流泪及睑痉挛（眼皮跳动）等。
结核风湿症：又称结核变态反应性关节炎，患者出现发热，关节红肿、疼痛。
并发症
自发性气胸
表现为突发胸痛，胸闷或呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。
肺不张
表现为气短、呼吸困难等症状。
胸膜炎（可合并胸腔积液）
变现为局限性、针刺样胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛加剧。
就医
就医科室
感染科
曾感染过结核分枝杆菌，如再次出现咳嗽、咳痰、午后低热、盗汗、乏力等症状，建议立即就诊。
急诊科
如出现突发胸痛、胸闷或呼吸困难，建议立即去急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，建议穿着宽松衣服，尽量避免穿着含金属材质的衣物，已怀孕或准备怀孕者须提前告知医生。
就医前避免接触周围人群，戴好口罩、手套，打喷嚏时掩住口鼻，乘坐非公共交通工具。
高热患者，可先进行物理降温，如冷敷额头，以及用温水擦拭手、足、腋窝等部位。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
咳嗽多久了？
有痰液吗？痰液是什么颜色的？是黏性的还是脓性的？
有咯血吗？血量多吗？
有发热吗？一般什么时候发热？体温最高多少？
晚上睡觉怎么样？有没有睡着的时候出汗、失眠等？
病史清单
打过卡介苗吗？
以前患过肺结核或接触过肺结核患者吗？
做过检查吗？检查结果怎样？
进行过治疗吗？怎么治疗的？治疗效果怎样？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、红细胞沉降率（血沉）、C-反应蛋白
影像学检查：胸部X线、胸部CT检查、支气管镜检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
解热镇痛药：布洛芬、对乙酰氨基酚
诊断
诊断依据
病史
有肺结核患病史或结核病患者接触史。
临床表现
症状
主要表现为咳嗽、咳痰，低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。
体征
可有胸肌紧张、浊音、呼吸音粗糙或减弱，或有呼吸音低，或有支气管肺泡音，背部尤其是肩胛间部有大小不等的湿啰音等。
实验室检查
结核菌素试验
了解是否存在结核分枝杆菌感染。
皮内注射结核菌纯蛋白衍生物，48～72小时皮肤硬结直径大小≥5毫米为阳性，10～19毫米为中度阳性，≥20毫米或局部水泡为强阳性。
注意事项
在卡介苗普遍接种地区，结核菌素试验的使用较受限。
结核分枝杆菌感染后需4～8周才能建立充分的变态反应，在此之前，结核菌素试验可呈阴性。
营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病（如血行播散性结核和结核性脑膜炎等），结核菌素试验结果多为阴性或弱阳性。
痰结核分枝杆菌检查
了解是否存在结核分枝杆菌感染。
确诊肺结核的主要方法，也是制订化疗方案和判断治疗效果的主要依据。
方法
涂片法：具有简单、快速、易行和可靠的优点，阳性提示痰中含有抗酸杆菌。
培养法：灵敏度高于涂片法，常作为诊断的“金标准”，通常需2～8周。
分子检测：灵敏度与培养相似，阳性提示含有结核分枝杆菌，回报结果较快，通常1～3天出结果。
注意事项：肺结核患者的排菌具有间断性和不均匀性，所以可能需要多次取痰，如清晨痰、夜间痰和即时痰。
T细胞释放试验/γ-干扰素释放试验
了解是否存在结核分枝杆菌感染。
不易与接种卡介苗出现交叉免疫。
注意事项：结核分枝杆菌感染后需4～8周才能建立充分的变态反应，在此之前可呈阴性。
影像学检查
胸部X线检查
可以发现结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度等。
判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小等。
注意事项
特殊人群，如婴幼儿、孕妇，应慎行X线检查。
检查前摘去胸前的金属物品，如颈部的项链、带金属托的内衣等。
肺部CT
能发现隐匿的胸部微小病变和气管支气管内病变，能清晰显示结核病变特点和性质、病灶与支气管的关系及纵隔淋巴结有无肿大。
注意事项：一般无需空腹，仅增强扫描及腹部平扫者，检查前至少禁食4小时。
病理检查
了解病灶部位的病理改变。
可见含上皮样细胞及朗格汉斯细胞的结核结节及肉芽肿，结核分枝杆菌阳性。
诊断标准
曾患肺结核者，符合下列条件时为继发性肺结核确诊病例。
痰涂片阳性肺结核，且符合下列3项之一者可确诊：
2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。
1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。
1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。
仅培养阳性肺结核，且同时符合下列2项者可确诊：
痰涂片阴性。
肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培养阳性。
肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，结核菌核酸检测阳性可确诊。
肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者可确诊。
鉴别诊断
肺炎
相似点：均可有发热、咳嗽、咳痰。
不同点
肺结核多为午后低热，可有夜间盗汗、乏力、咯血等。
肺炎起病一般较急，可有寒战、高热，一般抗菌治疗后症状可很快缓解。胸部X线片/CT和结核菌素试验/ T细胞释放试验/γ-干扰素释放试验等有助于鉴别。
慢性阻塞性肺疾病
相似点：均可有慢性咳嗽、咳痰、咯血。
不同点：慢性阻塞性肺疾病的特征如下。
典型症状为气促和呼吸困难，活动后加重。一般晨起咳嗽明显，多为白色黏痰或浆液性泡沫样痰。
肺功能检查可有阻塞性通气功能障碍。
胸部X线片/CT和结核菌素试验/ T细胞释放试验/γ-干扰素释放试验等有助于鉴别。
支气管扩张
相似点：均可有慢性反复咳嗽、咳痰，常反复咯血。
不同点：支气管扩张的特征如下。
主要症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和/或反复咯血；收集痰液后可分层，上层为泡沫，中间层为浑浊黏液，下层为脓性成分，最下层为坏死组织。
轻症的胸部X线检查无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变；高分辨CT（HRCT）能清晰地显示支气管腔扩大，可鉴别。
结核菌素试验/ T细胞释放试验/γ-干扰素释放试验等有助于鉴别。
肺癌
相似点：均可有咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。
不同点：肺癌与肺结核的临床症状、胸部X线片/胸部CT都很相似，可通过多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查、病理检查等鉴别。
肺脓肿
相似点：均可有发热，咳痰。
不同点：肺脓肿的特征如下。
典型特征为高热、咳嗽、咳大量浓臭痰，可有口腔手术、异物吸入和昏迷、呕吐史。
胸部X线片/CT表现为带有液平面的空洞，伴周围浓密的炎性阴影；血白细胞和中性粒细胞增高。
治疗
以化学治疗为核心，结合对症和手术治疗。
化学治疗
用药目的：杀菌灭菌、防止耐药菌产生、减少结核分枝杆菌的传播。
治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。
治疗方案：由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样，肝肾功能情况不同（尤其是老年患者）及存在耐多药结核患者，应注意化疗方案制定的个体化，以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。
治疗药物：根据疗效强弱、不良反应多少、患者是否易耐受等情况，将抗结核药物分为一线和二线。常用药物如下：
一线抗结核药物
异烟肼
单一抗结核药物中杀菌力最强，尤其是早期。
用药后偶尔发生药物性肝炎，肝功能异常者需慎用。
利福平
对巨噬细胞内外的结核分枝菌均有快速杀灭作用。
不良反应是肝损伤和过敏反应。
吡嗪酰胺
为杀菌药物，可杀灭巨噬细胞内酸性环境中的结核分枝杆菌。
常见不良反应有高尿酸血症、肝损害、食欲减退、关节痛和恶心。
乙胺丁醇
对于繁殖期的结核菌具有抑制作用，但无法杀灭潜伏期的结核菌。
常见不良反应为视神经炎，因此治疗期间应密切监测视力和视野的变化。
二线抗结核药物
对于出现耐药的结核病，需使用二线耐药方案，药物包括贝达喹啉、利奈唑胺、左氧氟沙星、莫西沙星、氯法齐明、环丝氨酸、丙硫异烟胺、阿米卡星、对氨基水杨酸等。
手术治疗
对于药物治疗失败或威胁生命的单侧局限性病变，可采用外科手术治疗。
常用方法：肺叶或全肺切除术。
术后注意事项
术后第1日情况稳定者，可取半卧位，鼓励患者咳嗽排痰。
术后第2日起即可进半流质饮食或易消化的食物。
拔管后，鼓励患者起床活动。术后继续应用抗生素，一般不超过1周。
对症治疗
咯血
若咯血量少，可采用卧床休息、安慰、消除紧张为主，也可根据病情使用氨基己酸、凝血酶、卡络磺等。
咯血量大，可采用垂体后叶素等药物，若药物难以控制可采用支气管动脉栓塞术。
发热
有效抗结核治疗后，肺结核所致的发热大多在1周内消退，少数发热不退者可应用小剂量退热剂，如布洛芬。
预后
治愈情况
经过合理化治疗，坚持早期、规律、全程、适量、联合的用药原则，会达到治愈的效果。
危害性
若未积极治疗，可引起肺不张、胸膜炎等并发症。
继发性肺结核有可能会通过呼吸道传播感染他人。
日常
日常管理
生活管理
咳嗽、打喷嚏时，应避让他人、遮掩口鼻。
不随地吐痰，可将痰液吐在有消毒液的带盖痰盂里或消毒湿纸巾、密封痰袋里。
规律作息，劳逸结合，保证足够的睡眠时间，忌熬夜。
禁止抽烟。
尽量不去人群密集的公共场所，如必须去，应当戴口罩。
居家治疗者，应尽量与他人分室居住，保持居室通风，戴口罩，避免家人被感染。
饮食管理
适当多摄入优质蛋白，提高免疫力，如牛奶、白肉、海鲜、豆制品等。
适当多食用新鲜蔬菜和水果，特别深绿叶菜（如菠菜、油菜）、黄红色蔬菜和水果（如南瓜、彩椒、胡萝卜、黄桃、西红柿、西柚、西瓜）。
忌食或少食不易消化食物。
禁止饮酒，以免引起血管扩张，加重咳嗽和咯血。服药期间饮酒还有加重肝损伤风险。
随诊复查
肺结核治疗全程为6～9个月，合并免疫系统疾病、糖尿病、服用免疫抑制剂、合并其它部位结核者疗程多延长至12个月，耐药肺结核治疗全程为18～24个月，需遵医嘱定期复诊。
预防
远离传染源
避免与肺结核患者接触，到人群密集的地方应佩戴口罩。
保持室内空气流通，勤洗手，不要随地吐痰。
增强体质，预防复燃
规律作息，避免熬夜，适量运动，提高抵抗力。
注意天气变化，随时增减衣物。
预防性化学治疗
适用人群
主要用于肺结核的高危人群，包括HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、未经治疗的肺部硬结纤维病灶（无活动性）、硅沉着病、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、儿童青少年结核菌素试验硬结直径≥15毫米者等。
使用方法
常用异烟肼，每日一次，6～9个月，儿童根据体重用药。
或利福平和异烟肼，每日一次，3个月。
或利福喷丁和异烟肼，每周3次，3个月。
参考文献
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