概述
急性髓细胞性白血病是一组由髓系原始细胞克隆增生形成的恶性肿瘤，属于白血病的一种
主要表现为感染、出血、贫血以及浸润其他部位等症状
治疗以化疗为主
进展较快，急性髓细胞性白血病（非急性早幼粒细胞白血病）治疗困难，预后差
定义
急性髓细胞性白血病（AML）是髓系前体细胞（中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和单核细胞）的恶性克隆性疾病，属于白血病的一种[1-2]。
可累及骨髓、外周血和其他髓外组织。
具体可表现为感染、出血、贫血以及白血病细胞浸润其他部位等症状。
分型
法美英协作组（FAB协作组）根据对患者骨髓涂片细胞形态学和组织化学染色的观察与计数生长方式，将急性髓细胞性白血病分为M0~M7型[1,2]：
M0
骨髓原始细胞≥30％，无Auer小体。
M1
原粒细胞占骨髓非红系有核细胞的90％以上。
M2
原粒细胞占髓非红系有核细胞的30％～89％。
M3
骨髓中早幼粒细胞较多，在髓非红系有核细胞中≥30％。
M4
骨髓中原始细胞占髓非红系有核细胞30％以上，各阶段粒细胞＞20％，各阶段单核细胞≥20％。
M5
骨髓中原、幼单核≥30％，原、幼单核及单核细胞≥80％。
M6
骨髓中有核细胞≥50％，原始细胞≥30％。
M7
骨髓中原始巨核细胞≥30％。
发病情况
我国急性髓细胞性白血病（AML）的发病率约为1.62/10万，约占所有白血病的58.7%。男性发病率略高于女性。AML多见于中老年，发病率随着年龄的增长而增加[1-3]。
急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的AML，按FAB分型为M3型。APL的发病率约为0.23/10万，多见于中青年人，平均发病年龄为44岁[4]。
病因
急性髓细胞性白血病的病因尚不完全清楚。
致病原因
生物因素
病毒感染可能与急性髓细胞性白血病的发生相关。
免疫缺陷或免疫抑制可增加急性髓细胞性白血病的发生风险。
理化因素
长时间或大剂量接触X射线、γ射线等电离辐射照射，可导致急性髓细胞性白血病的发生。
苯以及含有苯的有机溶剂，烷化剂等细胞毒药物可增加急性髓细胞性白血病的发生。
遗传因素
遗传因素也在急性髓细胞性白血病的发生中发挥作用。约5%的急性髓细胞性白血病患者与遗传综合征相关，如唐氏综合征。
其他血液病
如骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化等血液病可能发展成急性髓细胞性白血病[1-2]。
高危因素
长期接触化学品、电离辐射人群：如苯以及含有苯的有机溶剂，X射线、γ射线等。
某些家族性遗传病史，如唐氏综合征。
患者有相关血液病史，如骨髓增生异常综合征等。
症状
主要症状
发热和感染
发热，可以高达39℃~40℃。伴有畏寒、出汗。
感染部位多样，以上呼吸道、肺部、口腔、肛周等为主。
出血
主要为皮肤和黏膜出血，如皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多等。
发生在消化道、呼吸道、眼底甚至中枢神经系统，严重时可危及生命。
贫血
早期可没有贫血，后呈进行性加重。
表现为面色苍白、乏力、头晕、心悸等。
肝脾肿大
不明原因的肝脾肿大，一般为轻、中度。
多见于M4、M5型患者。
眼部症状
部分患者可伴有粒细胞肉瘤。累及眼眶可表现为眼球突出、复视或失明。
口腔症状
可表现为牙龈肿胀、增生。
皮肤症状
可表现为蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。多见于M4、M5型患者。
部分患者可有Sweet综合征表现，即上、下肢末端皮肤出现红色斑块或结节，病理检查见大量成熟中性粒细胞浸润。
中枢神经系统症状
轻者无症状或表现为轻微头痛，重者可表现有呕吐、颈强直，甚至抽搐、昏迷。
多见于M4、M5型患者。
就医
就医科室
血液科
患者出现发热、出血、贫血、头晕、头痛等症状时，建议及时就医治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
记录出现的症状、持续时间等相关信息，以便给医生更多参考。
皮肤症状可以拍照留存，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热、贫血、出血、发热等症状？持续多长时间？
是否有乏力、食欲减退等症状？
是否有眼球突出、复视或失明等症状？
是否有牙龈肿胀、增生等症状？
是否有蓝灰色斑丘疹、局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节等症状？
是否有头痛、头晕等症状？
病史清单
患者是否有电离辐射的接触史，如X射线、γ射线等？
患者是否有苯以及含有苯的有机溶剂的接触史？
患者是否有白血病的家族史？
患者是否有血液病史，如骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、骨髓细胞形态学、细胞化学、免疫学检查、细胞遗传学和分子生物学检查、血液生化检查、脑脊液检查等。
诊断
诊断依据
病史
患者有电离辐射、苯以及含有苯的有机溶剂的接触史，白血病的家族史，骨髓增生异常综合征等血液病史，以及既往化疗、放疗等疾病治疗史等。
临床表现
急性髓细胞性白血病（AML）的临床表现主要因肿瘤细胞在骨髓和血液中聚集，并干扰正常的血细胞生成所致。包括发热、贫血、出血以及浸润不同的器官导致各种症状和体征[1-4]。
症状
有发热、感染、贫血、出血以及眼球突出、复视或失明、牙龈肿胀、增生、头痛、头晕等。
体征
部分患者通常无异常体征表现。
部分患者视诊皮肤可见蓝灰色斑丘疹、局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节。
实验室检查
血常规
目的：了解患者白细胞、红细胞以及血小板数值。
意义：大部分患者外周血白细胞分类可见原始和幼稚细胞。如果结果显示白细胞＞10×109/L，可提示患者白细胞增多性白血病；如果结果显示白细胞＜1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病；如果结果显示血红蛋白＜120g/L，可提示贫血。
注意事项：需要空腹。
骨髓细胞形态学
目的：帮助确诊急性髓细胞性白血病。
意义：大部分患者的骨髓象为增生显著活跃，外周血或骨髓原始细胞≥20%是诊断急性髓细胞性白血病（AML）的必要条件。当出现克隆性细胞遗传学异常t(8；21)(q22；q22)、inv（16）（p13q22）或t(16；16)(p13；q22)以及t(15；17)(q22；q12)时，即使原始细胞＜20%，也应诊断AML。
注意事项：进行骨髓穿刺检查前需要进行麻醉药物皮试，避免过敏反应发生。
细胞化学
目的：鉴别白血病类型。也可用于各亚型AML的分类。过氧化物酶和髓过氧化物酶是鉴别急性髓细胞性白血病和急性淋巴细胞性白血病的重要指标。意义：如果原始细胞过氧化物酶或髓过氧化物酶阳性率≥3%可确定为急性髓细胞性白血病。
注意事项：无特殊注意事项。
免疫学检查
目的：帮助诊断急性髓细胞性白血病。也可用于各亚型AML的分类。
意义：各亚型AML具有不同的CD13、CD14、CD15、HLA-DR等表达。部分特殊类型的急性髓细胞性白血病的诊断需要免疫表型才能确诊。
注意事项：无特殊注意事项。
细胞遗传学和分子生物学检查
目的：辅助诊断急性髓细胞性白血病。也可用于各亚型AML的分类和预后预测。
意义：如果结果显示t(15；17)(q22；ql2)，PML-RARA融合基因，可提示急性早幼粒细胞白血病。
注意事项：无特殊注意事项。
血液生化检查
目的：了解肝肾功能、乳酸脱氢酶、电解质是否异常。
意义：乳酸脱氢酶升高与不良预后相关。
注意事项：需空腹。
脑脊液检查
目的：辅助诊断急性髓细胞性白血病的中枢神经系统病变。
意义：如果结果显示脑脊液压力升高，白细胞数增加，蛋白质增多，而糖定量减少，涂片中可找到白血病细胞，可辅助诊断中枢神经系统受累。
注意事项：检查过程中配合医护人员，检查后注意休息。
鉴别诊断
急性淋巴细胞白血病
相似点：均可以因增生的白血病细胞积聚并浸润其他组织和器官，导致贫血、出血、感染等。
不同点：
急性淋巴细胞白血病多见于儿童，骨髓中可见大量未成熟淋巴细胞。
急性髓细胞性白血病多见于中老年，是髓系前体细胞的异常增殖。
骨髓增生异常综合征
相似点：均可以因为异常的造血导致外周血中出现原始和幼稚细胞，表现为贫血、出血、发热等。
不同点：
骨髓增生异常综合征的诊断是排除性诊断，骨髓涂片中原始细胞达5%~19%。
除特殊基因型，急性髓细胞性白血病的外周血或骨髓原始细胞≥20%。
巨幼细胞贫血
相似点：均可以出现贫血、胃肠道不适等症状。
不同点：
巨幼细胞贫血原始细胞不增多，糖原染色阴性，给予维生素B12、叶酸治疗有效。
急性髓细胞性白血病，原始细胞增多，糖原染色偶可出现阳性。给予维生素B12、叶酸治疗无效。
急性粒细胞缺乏症恢复期
相似点：均可以出现咳嗽、胸痛、胸腔积液等症状。
不同点：
急性粒细胞缺乏症恢复期多有明确的病因，血小板正常，原、幼粒细胞中无Auer小体及染色体异常，短期内骨髓粒细胞成熟恢复正常。
急性髓细胞性白血病病因尚不明确，原始细胞增多，血小板异常，部分类型有Auer小体，染色体异常，经过治疗骨髓粒细胞成熟才可恢复正常。
治疗
治疗目的：控制疾病进展，缓解症状，延长生存时间，改善生存质量。
治疗原则：急性髓细胞性白血病（AML）的治疗较困难，主要根据患者对治疗的耐受性、遗传学危险度分层及治疗后的微小残留病（MRD）进行动态调整。指南建议，所有AML（非急性早幼粒细胞白血病）患者在能参加临床研究的情况下，均首选参加临床研究。
临床上其第一阶段是诱导缓解治疗，主要方法是联合化疗，将白血病细胞的数量减少到无法检测的水平，实现完全缓解（CR）；第二阶段缓解后治疗，主要方法为化疗和异基因造血干细胞移植，以期最大限度减少或清除MRD[3,5-7]。
急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的AML，其治疗主要是全反式维甲酸及砷剂，现已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病[4]。
一般治疗
高白细胞血症：当血中白细胞＞100×109/L时，使用血细胞分离机，清除过高的白细胞，同时化疗。
感染：对于化疗期患者，建议使用消毒隔离病房。对于发热患者，建议做细菌培养和药敏试验，同时立即经验性抗生素治疗。
成分输血支持：严重贫血的患者，可吸氧、输浓缩红细胞。血小板过低者，需输注血小板悬液。
防治高尿酸血症肾病：多饮水或24小时持续静脉补液。化疗期间同时给予别嘌醇。
维持营养：白血病系严重消耗性疾病，应注意补充营养，多用高蛋白、高热量、易消化食物。必要时经静脉补充营养。
化疗
急性髓细胞性白血病（非急性早幼粒细胞白血病）通常采用蒽环类药物联合阿糖胞苷的“3+7”诱导方案化疗，常用的蒽环类药物包括高三尖杉酯碱、柔红霉素、阿柔比星等。
临床应根据患者的年龄（＜60岁和≥60岁）、PS评分及合并基础疾病、其他血液病史等选择合理的个体化治疗。缓解后治疗可根据预后危险度分层选择阿糖胞苷单药或是联合蒽环类、氟达拉滨等[1,3,5]。
【特别提醒】监测心功能：密切关注治疗过程中化疗药物的心脏毒性，监测患者的心电图、心肌酶等。
异基因造血干细胞移植
将来自捐献者的健康血液干细胞移植到患者体内，使其生长繁殖，重建免疫和造血功能。多用于急性髓细胞性白血病（AML）的缓解后治疗。
靶向治疗
随着对AML基因组学的深入认知，目前已有多个针对AML的靶向治疗药物，主要包括FLT3抑制剂如吉瑞替尼、IDH1/2抑制剂如艾伏尼布、BCL2抑制剂如维奈克拉，还有抗CD33的抗体-药物偶联物（ADC）如Gemtuzumab ozogamicin[8-10]等。其中，吉瑞替尼、艾伏尼布、维奈克拉已在我国获批相应的适应证。
免疫治疗
当前已有CTLA4抑制剂如伊匹木单抗、PD-1抑制剂如帕博利珠单抗、PD-L1抑制剂如纳武利尤单抗等在AML领域的探索研究正在开展[8]。
中枢神经系统白血病的治疗
AML患者的中枢神经系统白血病（CNSL）发生率不足3%，当脑脊液发现白血病细胞时，应鞘内注射化疗药物治疗；若发现颅内/脊髓肿块或颅压增高时，可先行放射治疗后再鞘内注射化疗药物治疗[3]。
急性早幼粒细胞白血病的治疗
急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种特殊类型的AML，主要使用全反式维甲酸联合三氧化二砷或复方黄黛片治疗，酌情加用蒽环类药物或阿糖胞苷[4]。
治疗过程中应注意监测凝血功能和出血症状。并警惕出现APL分化综合征，即出现不明原因发热、呼吸困难、胸腔或心包积液、肺部浸润、肾脏衰竭、低血压、体重增加5kg。出现分化综合征时需停药或减量，尽早给予地塞米松治疗。
预后
治愈情况
急性髓细胞性白血病（非急性早幼粒细胞白血病）预后差，且高龄患者预后更差。美国2011~2016年流行病学数据显示，患者的中位生存期为8.5个月[11]。
急性早幼粒细胞白血病若能避免早期死亡则预后良好，多可治愈。
预后因素
急性髓细胞性白血病（非急性早幼粒细胞白血病）的不良预后因素有：年龄≥60岁、此前有骨髓异常增生或骨髓增值性肿瘤病史、治疗相关性/继发性急性髓细胞性白血病、高白细胞（WBC≥100×109/L）、合并中枢神经系统白血病、合并髓外浸润（除外肝、脾、淋巴结受累）[3]。此外，还可根据初诊时急性髓细胞性白血病的细胞遗传学和分子遗传学改变进行预后分组。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡、有营养为主。
化疗期，建议患者少食多餐，进食营养、清淡易消化的流质、半流质食物。
多鼓励患者喝水，减少化学治疗所导致的毒副作用。
应注意补充营养，高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。
生活管理
养成良好的作息习惯，注意个人卫生，避免接触传染源，预防感染。
居室要清洁通风，保持空气湿度，注意保暖，预防感冒、出血。
日常活动需小心谨慎，动作需缓慢，避免磕碰、划伤皮肤，造成局部出血。
长期卧床的患者需要定期按摩下肢，避免发生肌肉萎缩和下肢静脉血栓形成。
心理支持
患者症状明显，或需要长时间持续治疗，很容易产生急躁、忧虑、恐惧的心理。应及时了解患者的心理活动，对患者进行心理疏导。
病情监测
监测体温，皮肤、黏膜是否有出血倾向。
对于化疗的患者，要注意观察患者呕吐情况，呕吐的量、次数等；要注意观察患者腹泻、排便情况，腹泻的量、次数，大便的性状等；推注药物时，要注意观察患者反应。监测心功能，注意化疗药物的心脏毒性问题。
随诊复查
定期随诊有助于及时评估急性髓细胞性白血病的治疗疗效。
随诊时间需专科医生根据患者具体病情制定或遵医嘱进行定期复查。
主要复查内容包括血常规、生化常规、骨髓象以及细胞遗传学和分子生物学检查等。
预防
积极开展电离辐射危害性宣传，避免长期接触电离辐射、苯以及含有苯的有机溶剂等。有相关接触史的人群建议定期检查。
有唐氏综合征等家族遗传史的人群，建议定期检查。
有骨髓增生异常综合征等患者，建议定期复查，防止患病。
参考文献
[1]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[2]
张之南，郝玉书，赵永强. 血液病学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[3]
中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组. 中国成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）诊疗指南（2021年版）. 中华血液学杂志，2021，42（8）：617-623.
[4]
中华医学会血液学分会，中国医师协会血液科医师分会. 中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2018年版）. 中华血液学杂志，2018，39（3）：179-183.
[5]
中国临床肿瘤学会（CSCO）. 恶性血液病诊疗指南2022[M]. 北京：人民卫生出版社，2022.
[6]
NCCN clinical practice guidelines in oncology acute myeloid leukemia (version 2.2022).[2022-10-08].https://www.nccn.org/login?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/aml.pdf
[7]
中华医学会血液学分会实验诊断学组. 急性髓系白血病微小残留病检测与临床解读中国专家共识（2021年版）. 中华血液学杂志，2021，42（11）：889-897.
[8]
Short NJ, Konopleva M, et al. Advances in the Treatment of Acute Myeloid Leukemia: New Drugs and New Challenges. Cancer Discov. 2020 Apr;10(4):506-525.
[9]
邱林，马军. 急性髓系白血病靶向治疗研究进展. 白血病. 淋巴瘤. 2022，31（4）：197-203.
[10]
Döhner H, Wei AH, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022 Sep 22;140(12):1345-1377.
[11]
Shallis RM, Wang R, et al. Epidemiology of acute myeloid leukemia: Recent progress and enduring challenges. Blood Rev. 2019 Jul;36:70-87.
文章评论