IgA肾病_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年1月15日 11点热度 0人点赞 0条评论

概述

肾小球系膜区有以IgA为主的免疫复合物沉积的原发性肾小球疾病
症状为反复发作的镜下或肉眼血尿、蛋白尿，也可出现高血压、肾功能不全
病因不明，可能与免疫、遗传和感染有关
以药物治疗为主，需根据病情进行个性化治疗

定义
IgA肾病是指肾小球系膜区有免疫球蛋白A（IgA）为主的免疫复合物沉积的原发性肾小球疾病。
病理特征为肾小球系膜增生。
系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、疱疹样皮炎、酒精性肝硬化、慢性肝炎等系统性疾病也可导致肾小球系膜区IgA沉积，称为继发性IgA肾病。

发病情况
IgA肾病的发病有明显的地域差别，是亚太地区（中国、日本、新加坡和澳大利亚）最常见的原发性肾小球肾炎，占亚太地区原发性肾小球疾病的30％～40％，占欧洲的20％，占北美洲的10％。
IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，占原发性肾小球疾病的30％～50％，并且患病率有上升趋势。
5％～25％的患者确诊后10年内进入终末期肾病（ESRD），15％～40％的患者20年内进展至ESRD，是我国导致ESRD最重要的疾病。
IgA肾病可发生于任何年龄，以20～30岁男性为多见。

病因
致病原因
病因和发病机制尚不清楚，可能与免疫、遗传、感染等因素有关。
免疫因素
免疫荧光检查发现，该病以IgA和C3在系膜区沉积为主，提示该病可能是由于循环中的免疫复合物在肾脏内沉积，激活补体而致肾损害。
IgA分为IgA1和IgA2两种亚型，仅IgA1可导致肾脏内免疫复合物的沉积。其中，IgA1分子糖基化异常是导致该病的关键原因。
IgA1分子O聚糖链半乳糖基化异常，致使O聚糖链半乳糖缺失，不能被识别、清除。
循环中半乳糖缺陷的IgA1多以免疫复合物的形式存在，体积较大，但能顺利地通过肾小球毛细血管内皮窗，继而沉积于肾小球系膜区，从而致肾小球炎症反应。
遗传因素
在大多数IgA肾病患者及其直系亲属中，存在着铰链区半乳糖缺陷的IgA分子，说明IgA1糖基化异常具有遗传性。
IgA肾病的发病随种族和地域分布而不同，部分具有家族聚集现象，说明存在遗传因素的影响。
研究发现了5个与疾病关联位点。3个在主要组织相容复合物（MHC）区域，另外两个分别是染色体1q32和22q12的CFHR1和CFHR3缺失。
感染因素
目前研究认为，病毒、细菌感染等可刺激自身抗体的产生，免疫复合物形成并沉积于肾小球产生炎症反应，继而刺激系膜细胞增殖和系膜外基质集聚等，最终导致肾小球硬化和间质纤维化。

症状
IgA肾病起病隐匿，常表现为无症状性血尿，伴或不伴蛋白尿，往往在体检时被发现。
部分患者起病前数小时或数日内，有上呼吸道、消化道、皮肤或泌尿系统感染等前驱症状。
主要症状
血尿
为一过性或反复发作性，可持续数小时或数日。
可为肉眼血尿或镜下血尿（肉眼看尿液未变红，但是显微镜下可见尿中红细胞增多）。
肉眼血尿常为无痛性。
蛋白尿
可伴蛋白尿，多见于儿童和年轻人。
表现为泡沫尿，即尿中有很多泡沫。
全身症状
全身症状轻重不一，可表现为全身不适、乏力和肌肉疼痛等。
高血压
20％～50％患者有高血压。
起病时即有高血压者不常见，随着病程的进展高血压的发生率增高。
可发生恶性高血压，多见于青壮年男性，出现头晕、头痛、视物模糊、恶心、呕吐，舒张压≥130mmHg，眼底血管病变在Ⅲ级以上，可伴急性肾损伤和/或心力衰竭、急性肺水肿。
肾病综合征
部分患者表现为肾病综合征。
特点为大量蛋白尿（泡沫尿）、低蛋白血症、水肿、高脂血症。
肾功能损害
部分患者可出现不同程度的肾功能损害，少数患者可有肾功能进行性恶化。
可无症状，或出现夜尿增多、多尿；肾功能严重受损时，可表现为无尿。

并发症
IgA患者确诊10～20年后，20％～30％患者逐渐进展为慢性肾衰竭，出现代谢产物潴留，水电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状，以成人多见。

就医
需要就医的情况
常规体检时，发现尿常规异常，建议及时就诊。
出现不明原因的肉眼血尿、泡沫尿，或水肿、全身不适、乏力、肌肉疼痛等时，建议及时就诊。
复诊患者遵医嘱，定期随诊。

建议就诊科室
肾内科。

就诊准备
挂号
门诊就医前需要去医院现场挂号，或通过医院的官网、官方APP、114等正规渠道挂号。
资料准备
准备好就诊卡、社保卡（医保卡）等就诊资料。
携带之前的就医资料，如病历本、体检报告、尿常规和肾功能等检查报告单。
也可以提前准备一份正在使用的药物清单。

医生可能会问哪些问题
哪里不舒服？是什么时候开始出现的？
不适症状是一直持续存在吗？有没有出现加重或减轻？
除了这些症状，有腰痛、血尿或泡沫样尿吗？还有其他症状吗？
发病以来，精神、睡眠、大便、饮食情况如何？
近期是否有过上呼吸道感染或扁桃体炎？
近期是否有过度劳累或剧烈运动？
做过相关检查吗？
是否治疗过？怎么治疗的？效果如何？
家中是否有人有相似症状？

你可以咨询医生的问题
需要做哪些检查？
目前考虑什么疾病？
什么原因导致的这些症状？
都有哪些治疗方法？
治疗的药物有哪些副作用？
大概需要治疗多久？
是否可以治愈？
有没有后遗症？
有传染或遗传的风险吗？家人需要检查和治疗吗？
这个病是否会影响正常怀孕和生产吗？

诊断
诊断依据
病史
数日或数周内，可能有感染性疾病史，如上呼吸道、消化道、皮肤和泌尿系统等感染。
临床表现
症状可能不明显，仅在体检时发现尿常规异常。
可能有肉眼血尿、泡沫尿，以及不同程度的水肿、全身不适、乏力、肌肉疼痛等。
血压测量可能有高血压或恶性高血压。
实验室检查
尿常规检查
可发现尿液中红细胞数量异常，红细胞以畸形红细胞为主，有助于疾病诊断。
可发现尿液中蛋白质含量异常，有助于疾病诊断。
血清IgA检测
可发现血清IgA水平增高，有助于疾病诊断。
血清补体C3检测
补体C3水平多为正常，可用于疾病的鉴别诊断。
肾功能检查
监测肾功能情况，有助于了解病情进展情况。
若出现肾功能损伤，可见血肌酐、尿素、尿酸升高。
其他
必要时可考虑红细胞沉降率（血沉）检查、抗链球菌溶血素“O”试验（ASO）和基因分析，用于鉴别诊断。
病理检查
确诊IgA肾病的重要检查。
免疫荧光检查可见，IgA或以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区弥漫沉积，常伴C3沉积。
光镜下病变类型多样，主要表现为弥漫性肾小球系膜增生，系膜基质增加，还可见多种病变同时存在。
电镜检查可见肾小球系膜细胞增生、系膜基质增加并伴大团块状电子致密物沉积。
IgA肾病的病理表现目前广泛采用牛津分型，具体包括如下分型。
系膜细胞增生（MO/1）。
内皮细胞增生（EO/1）。
节段性硬化或粘连（SO/1）。
肾小管萎缩或肾间质纤维化（TO/1/2）。
细胞或细胞纤维性新月体（CO/1/2）。

鉴别诊断
继发性IgA肾病
相似点：均可有血尿、肾小球系膜区有IgA沉积。
不同点：继发性IgA肾病患者有明确的疾病史，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎、疱疹样皮炎、肝硬化、慢性肝炎等。结合症状、各项血清检测、免疫学检查、病理检查可鉴别。
急性链球菌感染后肾小球肾炎
相似点：均可有血尿、蛋白尿。
不同点：急性链球菌感染后肾小球肾炎特点如下。
发病前1～3周有链球菌感染的前驱病史。
患者血尿症状明显，持续肉眼血尿时间较长，可从数天到数周；此外，水肿、高血压症状明显。
实验室检查可见补体C3下降，抗链球菌溶血素“O”试验、红细胞沉降率升高。
过敏性紫癜肾炎
相似点：均可有血尿。
不同点：过敏性紫癜肾炎除血尿外，还可出现皮肤紫癜、黑粪、腹痛、关节痛、全身血管炎改变等。肾病理、免疫组织学特征不同，可用于两者的鉴别诊断。
薄基底膜肾病
相似点：均可有血尿、蛋白尿。
不同点：薄基底膜肾病可有明显家族史，表现为持续性镜下血尿，肾功能可长期正常。肾病理检查中，电镜下可见肾小球基底膜弥漫变薄，免疫荧光和光镜检查未见异常。
奥尔波特综合征
相似点：均可有血尿。
不同点：奥尔波特综合征特点如下。
患者可有明显家族史。
表现为持续性镜下血尿，肾功能进行性减退，可伴有神经性聋及眼部病变。
病理检查中，电镜下可见肾小球基底膜致密层不规则改变，出现弥漫性不规则的增厚、变薄、撕裂；免疫荧光和光镜检查未见异常。
基因分析可发现致病基因。
非IgA系膜增生性肾炎
相似点：均可有无痛性血尿、蛋白尿。
不同点：主要靠病理检查鉴别。非IgA系膜增生性肾炎无肾小球系膜IgA沉积；肾病理检查中，电镜下可见系膜细胞、基质增多，肾小球基底膜呈“双轨征”和肾小球分叶状。

治疗
治疗原则
由于IgA肾病的临床表现差异很大，故应根据患者临床表现、病理类型等制订个体化治疗方案。
严格控制血压
尿蛋白＞1g/d者，血压控制目标为125/75mmHg以下。
尿蛋白＜1g/d者，血压控制目标为130/80mmHg以下。
积极控制蛋白尿水平，力争达到尿蛋白＜1g/d。

单纯性镜下血尿
一般情况下，患者无需特殊治疗。
大多数患者肾功能可长期维持在正常范围。
注意事项
定期监测尿蛋白（尿常规）和肾功能。
避免过度劳累，避免使用肾毒性药物，避免感染。

反复发作性肉眼血尿
抗生素
对于感染后反复出现肉眼血尿，或尿常规检查异常、病情加重的患者，应积极控制感染。
需选用无肾毒性的抗生素，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。
手术治疗
对于存在慢性扁桃体炎反复发作的患者，应考虑进行扁桃体切除术。

伴蛋白尿
血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）
用药目的：控制尿蛋白水平＜0.5g/d，延缓肾功能不全的进展。
其用量可逐渐增加至可耐受的剂量。
糖皮质激素
如果经过3～6个月口服ACEI或ARB、控制血压的治疗，尿蛋白仍持续强阳性，则需考虑给予糖皮质激素治疗。
该药物的治疗总疗程至少为6～12个月；如病情明显缓解，第8～12周可开始逐渐减量。
免疫抑制剂
使用时需慎重。
常用药物：环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等。

肾病综合征
利尿药
可选用噻嗪类利尿药、袢利尿药、潴钾利尿药、渗透性利尿药等，如氢氯噻嗪、呋塞米等。
必要时可选用血浆或白蛋白等静脉输注，以提高血浆渗透压帮助利尿。
ACEI或ARB
用药目的为减少尿蛋白，延缓肾功能进一步恶化。
糖皮质激素
通过控制免疫炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用，从而发挥利尿、降低尿蛋白、保护肾功能的作用。
用药原则为起始足量、缓慢减药、长期维持。
常用药物：泼尼松、甲泼尼龙。
长期使用激素治疗的患者，易出现向心性肥胖、高血糖、骨质疏松、多毛、痤疮、水肿、胃溃疡、精神症状、感染等副作用，需加强监测，并及时处理。
免疫抑制剂
细胞毒药物
这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。
若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。
常用药物：环磷酰胺。
钙调神经蛋白抑制药
常和激素同时应用，以控制难治性肾病综合征。
常用药物：环孢素、他克莫司。
吗替麦考酚酯
近年一些报道表明，该药对部分难治性肾病综合征有效，但目前缺乏部分实验数据，使用时需慎重。

高血压
控制血压后可保护肾功能，延缓慢性肾脏病的进展。
临床常选用ACEI或ARB，必要时需同时应用其他类型降压药，以有效地控制IgA肾病患者的血压，减少蛋白尿。

肾衰竭
急性肾衰竭
大剂量糖皮质激素和细胞毒药物强化治疗
常用治疗方案同肾病综合征。
营养支持
可优先通过胃肠道提供营养，酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入。
不能口服者需静脉营养，营养支持总量与成分应根据临床情况增减。
血液透析
必要时需考虑血液透析治疗。
慢性肾衰竭
控制各项指标范围
需将血压、血糖、尿蛋白、血肌酐上升幅度、肾小球滤过率（GFR）下降幅度等控制在理想范围。
肾脏替代治疗
当急性肾衰竭或慢性肾衰竭的患者，其肾功能严重减退、危及生命，或者需要维持机体内环境稳定、清除各种毒性物质，则可考虑该方法。
包括腹膜透析、间歇性血液透析和连续性肾脏替代治疗。
积极防治并发症
常见并发症有水电解质紊乱（如高钾血症、低钙血症、高磷血症）、高血压、贫血、感染、高脂血症等。
需根据病情，给予对症治疗。
营养支持
限制蛋白摄入量。
慢性肾脏病（CKD）1～2期患者，无论是否有糖尿病，推荐蛋白摄入量0.8～1g/（kg•d）。
从CKD3期起至没有进行透析治疗的患者，推荐蛋白摄入量0.6～0.8g/（kg•d）。
血液透析及腹膜透析患者蛋白质摄入量为1.0～1.2g/（kg•d）。
补充适量α-酮酸制剂、维生素和叶酸等。
控制钾、磷摄入量，一般应＜800mg/d。

中医治疗
IgA肾病与中医学中的“肾风”相似，可归属于“尿血”“水肿”等范畴。
中医药治疗IgA肾病以祛邪扶正为治则，急性发作期以邪实为主，根据风热、火热、湿热、瘀血的偏盛用药；慢性持续阶段以正虚为主，当辨气、血、阴、阳的不足及脏腑定位。虚实夹杂者标本兼治。
患者需根据自身病情特点，由中医医生进行辨证，结合证型给予不同的治法。

其他治疗
鱼油
有研究证明，富含ω-3多聚不饱和脂肪酸的鱼油对IgA肾病有益，但其确切疗效有待证实。
鱼油的危险性较小，且对心血管有益，目前认为是安全的治疗方案。
肾移植
若病情已进展至终末期肾病，有条件者可考虑肾移植。
限制生育
病情较轻的IgA肾病患者可耐受妊娠，不必限制生育。
若患者合并持续的重度高血压、肾小球滤过率＜60ml/min，或肾组织病理检查有严重的肾血管或间质病变，则不宜妊娠，应考虑限制生育。
限制饮食
因某类食物诱发该病时，则应避免再摄入这类食物。
并发肾病综合征时，需限制钠盐。
并发急性肾衰竭时，需酌情限制水分、钠盐和钾盐。
并发慢性肾衰竭时，需限制蛋白饮食。

预后
治愈情况
IgA肾病10年存活率为80％～85％，20年约为65％，但是个体差异很大，有些患者长期预后良好，但有些患者快速进展至肾衰竭。
疾病预后不良的指标，具体如下。
持续难以控制的高血压和蛋白尿（尤其是蛋白尿持续＞1g/d）。
肾功能损害。
肾活检病理表现为肾小球硬化、间质纤维化和肾小管萎缩，或伴大量新月体形成。

危害性
单纯镜下血尿的IgA肾病患者，一般预后较好，对身体健康、寿命长短的影响较小。
伴有蛋白尿的IgA肾病患者，若病情长期未能有效控制，则预后较差，易发展为肾衰竭。
肾病综合征的患者，病理改变较轻时，预后较好；反之则疗效差。若蛋白尿难以控制，肾脏损害可进行性发展，预后差。
发展为肾衰竭的IgA肾病患者，病情通常较重，严重时可危及生命。
出现高血压症状者，病情进一步发展为恶性高血压时，可危及生命。
中重度IgA肾病患者，如果不能长期坚持主要治疗方案，有可能会加快病情发展。

日常
日常管理
饮食管理
饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激、生冷、过硬、过热的食物。
建议多吃新鲜的水果和蔬菜，保证适当的水分摄入。
需注意食物种类多样性和营养均衡，根据自身病情调整钠盐、蛋白质、钾、磷的摄入量。
出现肾病综合征时，应采取正常量优质蛋白饮食，不主张高蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8～1.0g/（kg•d），可选择蛋类、奶类、瘦肉类、鱼虾、豆制品等优质蛋白；并发水肿时，需低盐（＜3g/d）饮食。
出现急性肾衰竭时，需酌情限制水分、钠盐、钾盐摄入，根据病情调整营养成分的摄入量。
出现慢性肾衰竭时，需限制蛋白质摄入量，具体摄入量与分期有关，低蛋白饮食的条件下首选优质蛋白，可同时适量补充α-酮酸制剂、维生素和叶酸等，需限制钾、磷。
运动管理
选择身体可承受的运动方式和强度，帮助提高身体免疫力。
不必刻意严格限制活动，但也应避免剧烈运动。
作息管理
养成早睡的习惯，不可熬夜和晚睡。
作息规律，需保证足够的睡眠时间，避免过度劳累。
其他
严重高血压、水肿时需卧床休息。
家属要注意患者情绪疏导，避免产生过多负面情绪。
家属要注意关心患者，给予足够支持和鼓励，对患者要有耐心、信心。