回归热_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
回归热是由回归热螺旋体经虫媒传播引起的急性传染病，临床特点为周期性高热伴全身疼痛和肝脾肿大，重症可有黄疸和出血倾向。根据传播媒介不同，可分为虱传回归热（流行性回归热）和蜱传回归热（地方性回归热）两种类型。
病因
回归热螺旋体属于疏螺旋体属或称包柔氏螺旋体属。一般根据媒介昆虫的种类进行分类。虱传回归热螺旋体仅1种，称回归热螺旋体或欧伯门亚螺旋体。蜱传回归热螺旋体根据媒介昆虫软体蜱的种类命名，可分为10余种。两型回归热螺旋体形态基本相同，长10～20μm，宽0.3～0.5μm，有3～10个粗大而不规则的螺旋，两端尖锐，运动活泼，以横断分裂增殖。革兰染色阴性，瑞氏或姬姆萨染色呈紫红色或红色。培养较为困难，需用加血清、腹水或兔组织碎片的肉汤培养基在微氧条件下培养才能增殖，接种于幼小白鼠腹腔或鸡胚绒毛尿囊膜容易繁殖。回归热螺旋体壁不含脂多糖，但其外膜蛋白具有内毒素样活性。体表抗原极易变异。它对热、干燥及多种化学消毒剂均较敏感，但耐寒，能在0℃的凝固血块内存活100天。此类螺旋体既含有特异性抗原，又有非特异性抗原，可与其他微生物有部分共同抗原，故受染动物血清可有特异性补体结合反应，亦可与变形杆菌OXK株起阳性凝集反应，但效价较低。螺旋体抗原易产生变异，不同株的抗原性不尽相同，在同一患者不同发热期中，所分离出的株抗原性也有差异。
症状
1.虱传型回归热
潜伏期2～14天，平均7～8天。起病大多急骤，突发高热、畏寒、寒战、剧烈头痛和全身肌肉关节酸痛。体温在1～2天内达40℃以上，多呈稽留热，少数为弛张热或间歇热。部分患者有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，也可有眼痛、畏光、咳嗽、鼻出血等症状。面部及球结膜充血，四肢及躯干可见点状出血性皮疹，腓肠肌压痛明显。呼吸、脉搏增快，肺底可闻细湿啰音。半数以上病例肝脾肿大，重者可出现黄疸。重症患者可有精神、神经症状和体征，如神志不清、谵妄、抽搐及脑膜刺激征。高热持续6～7日后，体温骤降，伴以大汗，甚至可发生虚脱。以后患者自觉疲乏无力、精神萎靡，而其他表现，如肝脾肿大及黄疸均消失或消退，此为间歇期。经7～9日后又复发高热，症状重现，此即所谓“回归”。回归热发作多数症状较轻，热程较短，经过数天后又退热进入第二个间歇期。一个周期平均约2周左右。
2.蜱传型回归热
潜伏期4～9天，临床表现与虱传型相似，但症状较轻，热型不规则，复发次数较多，可达5～6次。蜱咬部位多呈紫红色隆起的炎症反应，局部淋巴结肿大。肝脾肿大、黄疸、神经症状均较虱传型为少，但皮疹较多。
实验室检查
1.病原体检查
回归热螺旋体，在患者发热期的外周血液内一般容易查到。薄的血涂片中，用革兰染色为阴性，瑞氏或吉姆萨染色呈红色或紫色，于暗视野显微镜下，可见其以旋转和移行的方式灵活前进或后退，并向两侧摇摆，在骨髓涂片中也可找到螺旋体。伴有神经疏螺旋体患者，脑脊液压力及蛋白均可升高，细胞数可增加，也可查到螺旋体，有时尿沉淀螺旋体也呈阳性。
2.血及尿常规检查
虱传回归热患者发热期血白细胞计数升高，在（10～20）×10⁹/L之间，间歇期则恢复正常，分类变化不大，蜱传者白细胞计数多正常；血小板可减少，发作次数多者贫血明显，但出凝血时间正常；有黄疸者，血胆红素升高。尿中可见少量蛋白、细胞及管型。
3.血清免疫学检查
可采用免疫荧光抗体试验（IFAT）和蛋白印迹等方法检测特异性抗体，如果第二次效价升高4倍，则有助于诊断。
诊断
根据流行地区与季节以及有无体虱寄生等流行病学资料，蜱传回归热患者野外作业史或被蜱叮咬史，发热与间歇交替出现的典型热型，剧烈头痛、全身肌肉疼痛、肝脾肿大等临床表现，结合实验室检查从末梢血中检出螺旋体，本病即可确诊。
治疗
“三早一就”，即早发现、早诊断、早治疗和就地治疗是本病的治疗原则。治疗措施包括抗菌药物治疗及对症治疗。
1.对症治疗
凡有高热、病情严重者，应给以对症治疗，注意维持水、电解质平衡。口服解热镇痛药可用于缓解严重头痛。恶心和呕吐可口服或肌注苯海拉明或丙氯拉嗪。若发生心力衰竭则应给相应的特殊疗法。发热期应卧床休息，给予高热量流质或半流质饮食。毒血症状严重者可酌情短程应用肾上腺皮质激素。
2.抗菌药物治疗
抗菌药物能消除体内螺旋体，故治疗有特效，四环素类抗菌药物是目前最有效的药物，苄星青霉素、普鲁卡因青霉素疗效亦佳。吸收缓慢的青霉素不能杀灭脑内的螺旋体，故治疗后疾病有复发可能；部分蜱传回归热对青霉素不敏感，不宜选用。抗菌药物治疗中须严加注意可能出现的雅里施-赫克斯海默反应（Jarisch-Herxheimer reaction），反应严重者可致死。这主要是患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后，因短时间大量螺旋体被杀死而释放毒素引起的过敏性休克反应，故第一次抗菌药物剂量不宜太大，必要时可与肾上腺皮质激素合用。新胂凡纳明只用于晚期反复发作，对抗菌药物疗效较差的蜱型回归热患者。
预防
虱传型回归热的预防应注意隔离患者，并彻底灭虱。患者热退后需继续观察15日。接触者亦应彻底灭虱，必要时口服多西环素预防发病。蜱传型回归热应灭蜱、灭鼠。灭蜱可用马拉硫磷或敌敌畏喷洒，灭鼠可用药物毒杀及捕打等方法。在疫区执行任务时应注意个人防护，必要时口服多西环素或四环素预防发病。