概述
多系统萎缩是一种罕见神经系统变性疾病
主要表现为肢体僵硬、口齿不清、步态不稳及尿便失禁等
病因仍不明确，可能与大脑神经胶质细胞病变有关
以对症支持治疗为主，辅以康复治疗
定义
多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是一种罕见的散发性、进行性的神经系统变性疾病。
神经系统病变累及锥体外系、锥体系以及自主神经系统。
主要表现类似帕金森病、小脑功能及自主神经功能障碍，如运动缓慢、肌肉僵硬、口齿不清、平衡不佳、阳痿、便秘及血压波动等。
分型或分类
根据主要临床症状不同分为帕金森综合征亚型（MSA-P）和小脑亚型(MSA-C)
MSA-P：表现类似帕金森病症状，以双侧同时受累的震颤、肌强直和运动迟缓为特征。
MSA-C：以小脑性共济失调为突出表现，以行走不稳、构音障碍和小脑性眼球震颤为特征。
发病情况
本病属于罕见病，全球平均年发病率为0.6/10万人，患病率为(3.4～4.9)/10万人。
亚裔人群中，MSA-C亚型是MSA-P亚型数目的1.5倍。
患者通常在50岁以后发病，男性略多于女性。
病因
致病原因
多系统萎缩目前病因尚不明确。
诱发因素
长期接触以下物质有可能增加本病的患病风险
有机溶剂：如苯、甲醇、乙醚、杀虫剂等。
塑料品、塑料添加剂。
铅、汞等重金属。
症状
主要症状
自主神经功能障碍
是很多患者的首发症状，也是大多数患者持续存在的表现。
心血管系统
直立性低血压：突然改变体位时，如从躺着、坐着改为起立时，出现头晕、眩晕、眼前发黑、肢体无力，严重时发生晕厥。
卧位高血压：血压在躺下时急剧升高。
肢体下垂时因血液淤积导致手脚颜色变深，温度冰凉。
泌尿系统症状：尿急、小便次数增多、尿不尽、尿失禁、排尿困难。
消化系统症状：便秘、大便失禁。
性功能障碍
男性患者出现阳痿和射精不能。
女性患者出现性欲减退或闭经。
泪腺、汗腺分泌异常
汗液、泪液和唾液分泌减少。
皮肤少汗、无汗和对正常温度不能耐受。
眼部症状：瞳孔大小不等。
运动功能障碍
帕金森综合征
肌肉僵硬、紧张、震颤，被动活动关节时阻力增加。
肌肉无力、运动缓慢。
姿势异常，双侧肢体表现对称。
表情呆板。
小脑性共济失调
运动不协调，步态不稳，容易失去平衡。
口齿不清、说话声量小，音调和节奏像念诗一样顿挫。
吞咽困难和咀嚼困难。
眼前不自主颤动，出现视力模糊或复视、双眼很难聚焦。
其他症状
无法自我控制的出现类似哭或笑的行为。
睡眠障碍，如失眠、多梦、噩梦等。
精神抑郁、痴呆。
呼吸系统症状：吸气时喘鸣、打鼾明显，尤其在睡眠时多发呼吸暂停。
就医
就医科室
神经内科
当出现和体位变化相关的血压波动，不明原因的尿便失禁、异常出汗、肢体运动障碍等症状时应及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者可能有运动障碍，就诊需要有人陪护，以防发生跌倒、摔伤等意外。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有与体位变化相关的血压波动、晕厥等症状？
是否有肢体僵硬、震颤、走路走不稳，左右摇摆等症状？
是否有尿便失禁或者便秘、尿不出来等症状？
（男性）是否有阳痿和射精困难等症状？
是否有睡觉容易打鼾的症状？
病史清单
父母、兄弟姐妹等亲属中是否有类似症状出现？
是否曾经长期接触有机溶剂、塑料品及添加剂、重金属？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：如颅脑MRI、PET-CT。
电生理检查：肌电图、脑电图等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
左旋多巴、盐酸米多君、氢化可的松等。
西地那非、奥昔布宁、托特罗定、帕罗西汀等。
诊断
诊断依据
病史
隐匿起病，进展缓慢，家族中无类似患者，年龄大于50岁。
临床表现
出现体位变化相关的血压波动、尿便控制差、阳痿、皮肤无汗、肢体僵硬、震颤、步行不稳、言语不清、吞咽障碍等。
让患者平卧，测量卧位血压和心率，随后快速站起，再次测量血压心率。如果站立3分钟内血压较平卧位下降≥30/15mmHg，但心率无明显变化者考虑为直立性低血压。
体温调节和发汗试验
检查目的：客观评估皮肤分泌汗液的功能。
检查意义：本病患者中80%出汗减少，45%无汗，严重程度明显高于帕金森患者。
肛门括约肌肌电图检查
检查目的：评估自主神经功能状况。
检查意义：可表现为肛门括约肌收缩功能下降，提示神经损害。
注意事项：本检查有一定疼痛感，需尽量放松，配合完成检查动作。
尿动力学检查
检查目的：评估自主神经功能状况。
检查意义：可发现逼尿肌反射兴奋性升高，尿道括约肌功能减退，疾病后期出现残余尿增加。
注意事项：检查前需憋尿。
影像学检查
MRI平扫
检查目的：发现脑区异常变化，协助诊断和鉴别。
检查意义：可见壳核、小脑中脚及脑桥萎缩，脑桥基底部“十字征”和壳核“裂隙征”等典型表现。
注意事项
检查前需去除全身金属物品，体内有起搏器、金属植入物不能进行检查。
检查当天请勿使用发胶类产品，以避免造成假影，影响医师判读。
正电子发射计算机断层扫描（PET）
检查目的：发现脑代谢功能异常。
检查意义：皮质及皮质下区域低代谢，多巴胺、18F脱氧葡萄糖代谢下降。
注意事项
本项检查有放射性，备孕期、妊娠期妇女禁止检查，哺乳期妇女在检查结束后应禁止哺乳24小时，在此期间远离婴幼儿。
检查前需要禁食6小时以上，在此期间可以多饮水。
诊断标准
按照诊断的确定性分为可能的多系统萎缩、很可能的多系统萎缩以及确诊的多系统萎缩。
确诊的多系统萎缩需要做脑组织病理检查，临床通常不进行。
很可能的多系统萎缩需要达到严格的自主神经功能障碍标准。
可能的多系统萎缩需要结合临床表现、影像学检查以及并要考虑到一些排除情况。
鉴别诊断
帕金森病
相同点：均可出现肢体僵硬、姿势异常及自主神经功能障碍。
不同点：帕金森病典型的震颤表现为“搓丸样”静止性震颤，无小脑功能障碍表现及病理征，左旋多巴类药物治疗效果较好。
特发性直立性低血压
相同点：均可出现体位改变时血压变化。
不同点：特发性直立性低血压无便秘、皮肤无汗等其他自主神经症状及肢体僵硬、姿势异常等中枢神经系统症状。
路易体痴呆
相同点：均可出现肢体僵硬、姿势异常、认知障碍等表现。
不同点：路易体痴呆患者认知功能障碍出现较早，有幻觉，对抗精神病类病药物非常敏感。
治疗
治疗目的：目前尚无特异性治疗方法，以对症治疗为主，提高生活质量。
治疗原则：以药物治疗为主，辅以康复治疗。
一般治疗
以防止直立性低血压为主。
体位改变要慢，切忌突然坐起或站立。
采用交叉双腿、蹲位、压迫腹部、前倾等体位及穿束腹紧身裤和弹力袜。
卧位时头部和躯干较腿部抬高15°～20°，有助于改善直立性低血压。
增加水和盐分摄入，在进食后出现低血压者，可少食多餐，饭前喝水或咖啡。
药物治疗
稳定血压治疗
常用药物：米多君、氟氢可的松、麦角胺、咖啡因等。
注意事项
需密切监测血压、心率，防止血压波动过大。
需定期监测电解质、肾脏功能，需注意心脑血管疾病患者、肾功能不全者、有感染病灶、妊娠及哺乳期妇女禁服。
改善尿失禁
缓解膀胱逼尿肌痉挛，改善尿急、尿频症状。
常用药物：奥昔布宁、阿曲平、东莨菪碱、坦索罗新等。
注意事项
有排尿困难、尿潴留禁用者。
重症肌无力患者禁用。
可能引起视力模糊、反应变慢，用药期间需避免进行驾驶、危险作业。
需要严密监测膀胱内压、心率及血压（尤其对有心脑血管疾病患者）。
改善帕金森症状
改善震颤、肌强直、运动迟缓、直立性低血压等症状。
常用药物：左旋多巴、普拉克索、罗匹尼罗等。
注意事项
约30%的患者对左旋多巴短暂有效，平均维持3.5年。
普拉克索、罗匹尼罗的效果及耐受性通常不如左旋多巴，但部分患者对此敏感。
对于无明显不良反应的患者，不建议完全停用。
改善睡眠障碍
改善失眠、说梦话、睡眠中异常动作、睡眠呼吸紊乱等。
常用药物：氯硝西泮、褪黑激素、三唑仑及佐匹克隆等。
注意事项
可能引起困倦、嗜睡、头晕、思维不能集中、恶心、皮疹等不良反应。
需严格按照医生指导使用，避免成瘾，减药或者停药时不宜骤停。
改善性功能障碍
改善男性勃起障碍。
常见药物：西地那非。
注意事项
本药为按需使用，不是长期服用的药物。
加重直立性低血压，可能引起面部潮红、头痛、头昏、皮疹等不良反应。
有心脑血管疾病或正在使用硝酸甘油、硝普钠等扩血管药者慎用或禁用。
改善抑郁症状
多系统萎缩出现的精神情绪问题与神经递质合成及代谢异常有关。
适用于重度抑郁、焦虑或情绪失控的患者。
常见药品：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。
注意事项：可出现眩晕、震颤、头痛、情绪不稳定、嗜睡、失眠、兴奋等不良反应。
改善便秘症状
辅助排便、减轻便秘症状。
常用药物：多潘立酮、聚乙二醇、乳果糖等。
注意事项
需配合增加膳食纤维、饮水量，进行腹部按摩和盆底肌肉锻炼。
用药后可出现腹痛、腹胀、腹泻等不良反应。
有严重的炎症性肠病、消化道穿孔、肠梗阻者禁止使用。
其他治疗
改善尿潴留症状
膀胱内残余尿量>100 ml时，可采用间断导尿或耻骨上造瘘治疗。
对于药物治疗无效的患者可采用逼尿肌肉毒素注射疗法。
改善呼吸系统症状
伴有喘鸣的患者睡觉时可采用无创性正压通气装置。
出现双侧声带外展肌麻痹时可进行气管切开术。
康复治疗
根据不同阶段所出现的功能障碍制定个体化康复方案。
运动功能训练
在治疗师指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
增加患者躯干的稳定性，通过感觉的输入重建立正确的体态。
通过两脚前后站立、360度转身、单足站立等动作，提高平衡能力。
训练时注意安全、劳逸适度，避免摔伤、过度疲劳。
呼吸功能训练
进行深呼吸、吹气球、咳嗽和腹式呼吸等训练。
训练时抬高床头30°～45°，避免产生呕吐及误吸。
构音、吞咽功能训练
训练面部、咽喉部位肌肉的运动能力，提高发音清晰度、流畅度。
通过冰棉棒、触觉等刺激方法改善咽喉部肌肉的感觉功能。
通过改变进食姿势、调整食物性状等，可缓解吞咽障碍。
通过无食物和少量食物的吞咽训练改善吞咽肌肉的力量。
认知功能训练
采用“一对一”或多人小组训练形式。
通过记数字、算数学题、做推理题等方式进行记忆力、计算力、思维能力等方面的训练。
中医治疗
药物治疗
根据中医理论，多系统萎缩可分为四个类型，中药治疗如下：
肾元亏虚型：以补益肝肾，填精益髓为主，可用地黄饮子加减。
湿热浸淫型：以清热利湿，通利筋脉为主，可用四妙散加减。
阴虚内热型，以滋补肝肾，育阴清热为主，可用虎潜丸加减。
肾阳虚衰型：以温阳益肾，荣血养肌为主，可用右归丸加减。
针灸治疗
针灸治疗以醒脑开窍针法合并芒针针刺治疗为主。
对语言吞咽、排尿功能、肠道功能、步态等有改善作用。
预后
治愈情况
本病进展较快，发病后平均生存期为6～10年，严重影响患者的生活质量甚至生命安全。
从发病到需要协助行走、轮椅、卧床不起和死亡的平均间隔时间各自为3年、5年、8年和9年。
预后影响因素
病情因素：自主神经系统的损害程度、发病年龄、是否早期出现吞咽困难、睡眠呼吸症状、是否有糖尿病等基础病都会影响本病的预后。
护理因素：如护理不周易并发褥疮、肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓，均可危及生命。
危害性
本病严重影响患者的运动能力和日常起居生活，导致生活不能自理，严重可影响到生命。
由于生活质量的下降和活动能力的降低，患者通常伴有不同程度的情绪低落。
日常
日常管理
饮食管理
营养均衡，保证足够饮水量。
高钠、高纤维素饮食。
有餐后低血压者建议少食多餐，减少大米、面粉、面包等碳水化合物的摄入量。
咖啡、茶、可乐等含咖啡因的饮品有助于升高血压。
出现吞咽障碍的患者可以经鼻饲管进食。
生活管理
患者易反复发生头晕、摔倒、视物模糊，应特别注意这些症状，加强保护措施，防止跌倒致头部和四肢发生外伤、骨折损伤。
尿失禁患者，可使用接尿器或纸尿裤，勤换洗，保持会阴部清洁、干燥。
心理支持
本病患者常有情绪低落、抑郁、焦虑情绪。
家属要配合医生引导患者正确认识疾病，接纳疾病，树立对疾病治疗的信心。
多鼓励患者参与一些社会、家庭活动、做一些自己可以完成的事情，以增强自信心。
当有情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时向亲友倾诉，也可以向医务人员寻求帮助，必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响治疗效果。
病情监测
密切观察血压变化，注意测量立、卧位血压，观察其差值。应特别注意夜间血压波动，严密监测用药期的血压变化，防止血压过高或者过低。
注意患者睡眠时的呼吸情况、排尿排便情况。
随诊复查
按照医生要求定期复查，通常每1～3个月复诊一次。
可能会复查头颅MRI、肛门肌电图、尿动力等检查，以观察病情进展、治疗效果。
预防
该病病因不详，无法预防。
多系统萎缩目前病因尚不明确。
避免长期接触以下物质有可能减少本病的患病风险
有机溶剂：如苯、甲醇、乙醚、杀虫剂等。
塑料品、塑料添加剂。
铅、汞等重金属。
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