概述
各种原因导致直肠前壁和阴道后壁突入阴道内的疾病
可表现为便秘、排便不尽感、肛门下坠感等
病因可能有妊娠、分娩、衰老、腹腔内压力增大、盆腔及肛门部手术等
根据情况选择非手术治疗和手术治疗
定义
直肠前突是指各种原因导致的直肠前壁和阴道后壁突入阴道内的疾病。
从人体正面看，直肠位于阴道后方，因此排便时直肠前壁可向前突出至阴道后壁。
流行病学
直肠前突的主要发病人群是女性，尤其是盆底松弛中老年女性。
分型
根据直肠膨出位置高低分类
低位：膨出位于阴道下1/3，与分娩时会阴撕裂有关，多有直肠阴道隔内筋膜或直肠括约肌上部缺陷。
中位：膨出位于阴道中1/3，是最常见的类型，多因产伤引起，常合并有盆腔脏器脱垂。
高位：膨出位于阴道上1/3，因子宫主韧带、子宫骶韧带破坏或病理性松弛所致，也可合并盆腔脏器脱垂。
根据前突深度分类
轻度：前突深度为0.6～1.5厘米。
中度：前突深度为1.6～3厘米。
重度：前突深度＞3.1厘米。
中国传统分度
最大屏气状态下，向下用力时。
Ⅰ度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内。
Ⅱ度：阴道后壁部分脱出阴道口。
Ⅲ度：阴道后壁全部脱出阴道口外。
病因
致病原因
妊娠、分娩
分娩，尤其是产钳或吸引助产困难的阴道分娩，盆腔筋膜、韧带和肌肉可因受到过度牵拉导致其支撑功能减弱。
产后过早进行重体力劳动可影响盆底组织恢复。
衰老
随着年龄增长，盆腔支持结构可逐渐发生萎缩，尤其是绝经后。
腹腔内压力增加
慢性咳嗽、腹腔积液、腹型肥胖、持续负重或便秘等，可导致腹腔内压力增加。
医疗操作
盆腔等部位的手术可造成支持结构缺损，如果没有充分纠正，可造成支持功能减弱。
发病机制
正常排便时，腹腔内压力升高，盆底肌松弛，肛管和直肠角度增大，使粪便容易排出。
由于肛管和直肠有一定角度，其后有骶曲，下排粪便的力一部分可作用于直肠前壁，使之向前膨出。
男性直肠前方有前列腺，直肠不容易前突，但前列腺切除术后则可发病。
女性直肠前方缺乏支持，但有腹会阴筋膜，以及提肛肌纤维交织，对抗前突的力量。
如果上述病因导致盆底受损发生松弛，直肠前壁即可在排便时向前突入阴道后壁。
症状
主要症状
便秘
出口梗阻性便秘是直肠前突最常见、最主要的症状。
常自感排便困难。
粪便积存于直肠内，常可出现排便不尽、肛门下坠等感觉。
排便困难等又可导致患者用力排便，腹压增加而加重前突，症状逐渐加重，需要灌肠或在肛门周围、阴道内增加压力协助排便，甚至需要把手指伸入直肠内抠挖粪块。
其他症状
如果直肠前突位置较低，可部分或全部脱出阴道口。
并发症
子宫直肠内凹疝
子宫直肠陷凹疝是常见并发症，如内容为肠管，称为肠疝。
就医
需要就医的情况
如果出现便秘、排便不尽感、肛门下坠感症状，应及时就诊。
建议就诊科室
普通外科。
女性还可就诊妇产科。
就诊准备
如果没有特殊情况，就医前需要通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号，准备好社保卡（医保卡）等就诊资料，携带之前的就医资料，异地就医者还要办理备案手续。
医生可能会问哪些问题
有哪些症状？
症状持续多久？
有便秘吗？多久了？有没有逐渐加重？
有腹胀吗？具体部位是哪里？有进行性加重吗？
有肛周不适吗？
做过什么检查吗？检查结果怎么样？
进行过治疗吗？
吃过什么药？有没有药物过敏？
有过外伤、手术、输血等相关病史吗？
你可以咨询医生的问题
得了什么病？
为什么会患病？
需要如何治疗？
诊断
疾病诊断
根据病史、临床表现可初步诊断，排粪造影可明确诊断。
病史
中老年女性。
可能需要用使用灌肠剂或手辅助排便。
曾有自然分娩困难、盆腔和肛门部手术、长期便秘等情况。
临床表现
有便秘的症状。
直肠指诊可在肛管上端直肠前壁处，发现有圆形或卵圆形突向阴道薄弱区，用力排便时更加明显，甚至突出阴道外。
影像学检查
排粪造影
排粪造影是明确诊断的最佳方法，并可对直肠前突进行分度。
检查发现直肠前壁突向阴道即可确诊。
钡剂排出困难，前突可为袋状、鹅头角状或土丘状，边缘光滑，内部可有钡剂存留。
盆底动态磁共振成像
盆底动态磁共振成像能直观准确地做出诊断。
其他
气囊排出试验
气囊排出试验可以了解直肠的排泄功能。
5分钟内排出气囊即为正常，直肠前突者排出气囊的时间超过5分钟。
鉴别诊断
直肠前突需要与阴道后疝、直肠后突鉴别。
阴道后疝
相同点：均可表现排便困难、下坠感等不适。
不同点：阴道后疝体格检查时，拇指和示指间有饱满感，排粪造影可明确鉴别。
直肠后突
相同点：均可表现为排便困难。
不同点：直肠后突是由慢性肌紧张导致提肛肌分离，排粪造影可作为鉴别依据。
治疗
直肠前突可根据病情选择非手术治疗和手术治疗。
非手术治疗
非手术治疗可以缓解症状。
改善饮食习惯，多吃蔬菜、粗粮等富含纤维素的食物，多饮水，最好超过3000毫升。
在医生指导下使用缓泻剂，一般不灌肠或使用泻剂。
加强锻炼，提升腹肌和膈肌力量。
手术治疗
手术目的
消除前突，疏通排出道，加固直肠阴道隔，恢复正常排便功能。
适应证
以下情况存在3个以上者，可考虑手术治疗。
症状持续一年以上。
经过3个月正规非手术治疗症状无好转。
需用手压迫阴道或会阴才能排便。
排粪造影发现膨出大于4厘米。
排粪造影提示前膨出内造影剂不能排空或仅少量排出。
手术方式
手术入路包括经肛门、经阴道、经腹部、经会阴。
经肛门手术有经肛门吻合器直肠切除术（STARR术）、Transtar 术、 Bresler 术等。STARR术是常用手术方式，适合治疗合并其他肛管直肠疾病的直肠前突。
经阴道手术包括经阴道闭式修补术、切开修补术、经阴道会阴体修补术等。
经腹部手术主要是直肠悬吊固定术，可在腹腔镜下进行。
经会阴手术有经会阴修补术、经会阴补片植入术等。
低位直肠前膨出适合肛门括约肌成形术，修复受损的会阴体及括约肌。
中位直肠前膨出可选择经阴道或经肛门入路手术，经肛门手术可同时治疗肛门直肠病变。
高位直肠前膨出可采用经阴道手术，能更好地观察近端阴道情况。
有阴道穹窿脱垂和阴道后疝时可采用经腹治疗。
预后
治愈情况
直肠前突整体预后良好，经过治疗部分可治愈，部分可缓解症状，但有可能复发。
危害性
排便困难可影响正常生活。
多数直肠前突会合并有其他肛门直肠疾病，可能需要进一步治疗。
日常
日常生活
生活习惯和饮食调整
养成规律的排便习惯，可固定在同一时间排便。
尽量缩短排便时间，不在排便期间看书、使用电子产品。
多吃富含纤维素的食物，如蔬菜、粗粮等，多饮水，保持排便通畅。
适度运动，促进肠道蠕动。
术后护理
手术后可能需要限制排便一段时间，宜选择流质无渣食物，避免辛辣刺激食物。
术后可早期下床活动。
注意保护伤口，定期消毒、换药，防止感染。
其他
保持良好心态，避免焦虑等不良情绪。
按照医生的要求定期复诊。
预防
慢性咳嗽、长期便秘者应及时治疗，腹型肥胖者可在医生指导下减重，防止腹压增大。
盆腔手术等医疗操作选择正规医疗机构，防止损伤。
在医生指导下进行盆底肌功能训练，分娩后不宜过早进行重体力劳动。
参考文献
[1]
赵玉沛. 中华医学百科全书：普通外科学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2017.
[2]
谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
郭有雷，王欣，马英. 直肠前突的诊治进展[J]. 中国肛肠病杂志，2018，38（1）：60-62.
[4]
杨立胜，何安琪，刘刚. 直肠前突的外科治疗进展[J]. 中华结直肠疾病电子杂志，2017，6（5）：410-413.
[5]
Surgery for posterior vaginal wall prolapse. International Urogynecology Journal, 2013, 24(11): 1835–1841.
[6]
Coloproctology. Springer, 2010.
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