概述
肺炎发展到需要通气支持、循环支持的阶段
可有发热或低体温、咳脓痰或咳血、胸痛、呼吸急促等症状
各种原因引起的肺炎都可能发展为重症
以药物治疗为主，同时给予呼吸和全身支持治疗
定义
因不同病因、在不同场合所导致的肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症，有着相似或相同的病理生理过程，发展到需要通气支持、循环支持和加强监护与治疗，可认为是重症肺炎。狭义的重症肺炎指的是社区获得性肺炎的重症形式。
分类
根据感染地点分类
社区获得性重症肺炎
是指在医院外罹患的肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎。
医院获得性重症肺炎
指患者入院时不存在肺炎，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎，包括呼吸机相关肺炎。
根据病原体分类
感染性重症肺炎
各种类型的细菌、病毒、衣原体、支原体、真菌等病原体均可导致肺炎，重症者即为感染性重症肺炎。
非感染性重症肺炎
常见于吸入性肺炎、放射性肺炎、免疫检查点抑制剂导致的免疫性肺炎的重症者。
发病情况
重症肺炎多发于小儿和老年人，目前尚没有明确的流行病学统计。
社区获得性肺炎（CAP）病人住院治疗者病死率平均为12%，入住重症监护病房者（可以认为是重症肺炎）病死率约为40%[1]。
有文献认为重症肺炎病死率高达30%～50%[2]。
多项研究结果表明，ICU中重症CAP患者的30天病死率达23%～47%[3]。
病因
致病原因
所有类型的肺炎均有可能发展为重症肺炎。肺炎病因包括：
肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等可引起细菌性肺炎。
非典型病原体所致肺炎可以由军团菌、支原体和衣原体等引起。
如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等可引起病毒性肺炎。
念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌、毛霉菌等可引起肺真菌病。
其他病原体所致肺炎如立克次体（如Q热立克次体）、弓形体（如鼠弓形体）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。
理化因素所致的肺炎如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。
通常所说的肺炎不包括理化因素所致的肺炎，本文中亦以感染性因素所致重症肺炎为主要描述对象。
高危因素
是否发展为重症肺炎与病原体、患者免疫状态、年龄等多种因素有关。
病原体
耐药菌株、SARS病毒、新型冠状病毒、禽流感病毒、军团菌等感染，重症肺炎比例相对较高。
患者免疫状态
患有基础疾病（如慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、心肝肾功能不全等）的人群，或有颅脑严重创伤、电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症等疾病，或各种原因导致的免疫功能低下，在患肺炎后容易发展至重症肺炎。
年龄
2岁以内的婴幼儿（特别是早产儿、低体重、年龄≤3个月者）以及大于65岁的老人，在罹患肺炎后，进展为重症肺炎的可能性更高。
其他
如气管插管、切开等医源性因素，长期吸烟、酗酒、卧床等，均可导致重症肺炎的发生可能性增加。
症状
主要症状
咳嗽、咳痰
为较常见症状，可表现为咳嗽、咳脓痰或血痰，或原有呼吸道症状加重。
发热
发热是大多数患者最常见的全身症状，可伴有寒战或畏寒。部分患者可表现为低体温。
精神神志改变
可出现烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。
生命体征异常
可出现呼吸、心率明显加快，血压降低等。
并发症
呼吸衰竭
表现为呼吸困难、呼吸急促、记忆力减退，定向力、判断力均降低，查体可见口唇、甲床发绀，严重者可发生呼吸骤停。
肺性脑病
当缺氧和二氧化碳潴留严重时，患者可出现神经精神症状，如头痛、嗜睡、昏迷、肌肉震颤、精神错乱、躁狂、抽搐等。
感染性休克
可有血压下降、四肢末梢湿冷、烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，恶心、呕吐、尿量减少等。
胸腔积液
可出现气短、胸闷、心悸、呼吸困难甚至端坐呼吸并伴有发绀。
肾功能不全
出现尿少、无尿等症状。
血液系统并发症
患者可出现凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可引起弥漫性血管内凝血（DIC）的发生。
肺脓肿、脓胸
临床表现为发热，体温可高达39℃~40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰，脓液或痰液有臭味，炎症波及局部胸膜可引起胸痛，病变范围较大，可出现气急。此外，还有精神不振、乏力、胃纳差等症状。
就医
就医科室
呼吸内科
如出现发热、寒战、咳嗽、呼吸急促、胸痛等症状应及时到呼吸内科就诊，评估后属于重症肺炎者也可直接入住ICU。
急诊科
如出现高热或低体温、呼吸困难、口唇发绀、血压下降等症状应立即到急诊科就诊，或拨打120到急诊科就诊，应急处理后可转入ICU治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时应有家人陪伴，做好入院准备。
就医时要尽量详细、准确描述病史、症状、用药等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热症状，发热时体温多少度？
是否有咳嗽、咳痰或咳血症状？
是否有胸痛、呼吸困难的症状？
是否有头痛、周身乏力、肌肉酸痛的症状？
发热时是否有畏寒或寒战的症状？
病史清单
是否有感冒或流行性感冒病史？是否有其他传染病及流行病学史？
是否有其他慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等病史？
是否有应用免疫抑制剂的用药史？
是否有贫血、营养不良、低蛋白血症等情况？
是否有长期卧床的病史？
是否长期吸烟、酗酒？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、生化检查、C-反应蛋白、降钙素原。
影像学检查：肺部X线片或CT。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
β-内酰胺类抗生素/碳青霉烯类：如哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢吡肟等以及碳青霉烯类抗生素如美罗培南等。
大环内酯类抗生素：如阿奇霉素等。
氟喹诺酮类抗生素：如环丙沙星、左氧氟沙星等。
抗病毒药物：奥司他韦、玛巴洛沙韦等。
诊断
诊断依据
病史
不是诊断所必须，但是如果有以下高危因素需要格外警惕。
大于65岁以上。
有基础疾病（如肿瘤、风湿免疫性疾病、心肝肾功能不全等）或处于免疫功能低下状态。
有长期吸烟、酗酒史。
临床表现
症状
患者原有呼吸道症状加重，或新发发热或低体温、咳嗽，伴有脓痰或咯血、胸痛、呼吸困难、头痛、周身乏力、酸痛等症状。
如出现感染性休克可有血压下降、四肢末梢湿冷、烦躁、焦虑、神情紧张、恶心、呕吐、尿量减少等症状。
体征
患者可有面色苍白、口唇发绀、呼吸急促等体征，听诊可有肺部湿啰音。
实验室检查
血常规、C反应蛋白
通过血常规检查了解有无感染及感染严重程度，还可动态反映病程进展及治疗效果。
白细胞可升高（＞10×109/L）或降低（＜4×109/L），伴或不伴细胞核左移。
血比容值＜30%常提示病情危重。
C反应蛋白升高常提示细菌感染。
降钙素原（PCT）
PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。可作为重度感染的早期预测指标，对临床抗菌药物使用具有指导意义。
降钙素原检查无特殊注意事项。
生化检查
生化检查包括乳酸、肝功能（转氨酶、胆红素、白球比）、肾功能（肌酐、尿素氮）、血糖、电解质、白蛋白等监测指标。
血生化检查非诊断所必须，但可了解患者肝、肾功能及电解质等情况，可用于指导治疗方案，协助判断病情转归。
尿素氮＞10.7mmol/L、血钠离子浓度（Na+）＜130mmol/L、血糖＞13.9mmol/L常提示病情危重。
动脉血气分析
重症肺炎患者应第一时间检查并连续多次监测动脉血气分析，通过血气分析可了解患者机体酸碱平衡情况，是否存在二氧化碳潴留，是否存在呼吸性、代谢性酸中毒或碱中毒，协助机械通气患者呼吸机参数调整。
采集后应用力按压穿刺部位5分钟以上，避免出血。
凝血功能
凝血四项及D-二聚体/纤维蛋白降解产物（FDP）等检查应作为重症肺炎患者的常规检测和监测指标。
通过过凝血功能检查可了解患者是否存在凝血功能障碍。
病原学检查
通过病原学检查可明确病原体，以选择敏感的抗感染药物。
常用的病原学检查包括痰涂片、痰培养、血培养、血清学抗原/抗体检测、核酸检测等，尽量在使用抗生素前采样。
影像学检查
通过胸部X线片或CT检查可了解肺部病变情况。
可表现为肺部浸润性病变，甚至联合成片，严重时表现为“白肺”。
影像学检查前应摘下饰物、手表，不要携带手机，身上不要带有金属的东西。
诊断标准
诊断标准
目前尚未统一标准，临床常采用以下标准：
肺炎患者且符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者。
主要标准
需要气管插管行机械通气治疗。
脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准
呼吸频率≥30次/分；
氧分压（Pa02）/氧浓度（Fi02）≤250mmHg；
多肺叶浸润；
意识障碍和/或定向障碍；
血尿素氮≥20mg/dl（7.14mmol/L）；
收缩压＜90mmHg，需要积极的液体复苏。
鉴别诊断
肺血栓栓塞症
相似点：有咯血、呼吸困难等临床表现。
不同点：肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，X线胸片示区域性肺血管纹理减少。D-二聚体检查、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。
肺癌
相似点：有咳嗽、咳痰、呼吸困难的临床表现。
不同点：肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。
肺水肿
相似点：有相似的临床表现。
不同点：心源性肺水肿可发现心脏病体征，咳大量粉色或血性泡沫痰，两肺满布湿啰音。影像学检查主要表现为腺泡状致密阴影，呈不规则相互融合的模糊阴影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影。
间质性肺炎
相同点：有发热、咳嗽、全身乏力、呼吸困难等临床表现。
不同点：部分患者可出现体重下降、骨骼肌疼痛、神经衰弱、疲乏、关节疼痛或肿胀、眼干、口干、间歇性手指皮色改变等症状。影像学表现为非感染性病变，为磨玻璃影、实变和（或）网格状改变。
治疗
治疗目的：尽快控制感染，改善呼吸和全身状况，达到治愈的目的，减少病死率。
治疗原则：明确诊断重症肺炎后，根据CURB-65评分和PSI（肺炎严重指数）进行危重程度评估，根据评估结果选择是否需要进ICU治疗，并且立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗或抗病毒治疗，致病菌明确后给予敏感抗生素治疗，同时给予呼吸支持和全身支持治疗。
一般治疗
特别提醒：有传染性的重症肺炎（如SARS、新型冠状病毒肺炎等）应在定点医院进行集中隔离治疗。
呼吸支持
引流气道分泌物
及时有效地引流气道分泌物、维持呼吸道通畅治疗的首要措施。
卧床患者应定时翻身拍背，防止误吸，可选用排痰机震动排痰、直接经鼻（口）经人工气道给予刺激咳嗽及吸痰，必要时经支气管镜吸痰。
无创机械通气患者分泌物较多时，尽早采经支气管镜吸痰，有可能降低气管插管率。
合理氧疗
对于存在低氧血症的患者需维持血氧饱和度在90％以上，推荐鼻导管、面罩或高流量氧疗。
呼吸频率＞24次/分、PaO2＜60mmHg、休克或存在严重代谢性酸中毒和组织缺氧等需持续吸氧。
I型呼吸衰竭可给予较高浓度吸氧，吸入氧浓度（Fi02）≥35%，使Pa02提升到60mmHg以上或指脉氧饱和度（SpO2）达90%以上。
Ⅱ型呼吸衰竭应常规给予低浓度（FiO2＜35%）持续吸氧，维持Pa02≥60mmHg或Sp02≥90%，并避免PaCO2显著升高。
影像学上有重力效应表现（血流受重力影响，致使相对低位的血管相对较粗、边缘相对模糊）的患者可以采用俯卧位通气，一般每天需要在12小时以上（连续或分段），有利于改善氧和以及改善引流。
机械通气
对于呼吸频率异常（如＞30次／分或＜12次／分）、自主呼吸减弱或消失、呼吸节律严重异常伴有意识障碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动患者，在应用经鼻高流量吸氧仍不能纠正低氧血症时，应及时考虑机械通气。
体外膜肺氧合（ECMO）
如果充分给予常规机械通气仍不能有效改善病情、纠正低氧血症时，应尽早考虑使用ECMO。
器官支持治疗
血流动力学监测及液体管理
重症肺炎早期可能出现有效循环血量不足，也可能合并感染性休克，应适时动态评估血流动力学状态，及时进行液体复苏，必要时给予血管活性药物以维持平均动脉压＞65mmHg。
在液体复苏阶段，需要输注大量晶体液时，可酌情输注白蛋白。
控制血糖
血糖控制的目标是≤10mmol/L。
预防应激性溃疡
如果患者存在应激性溃疡和消化道出血的危险因素，则需要使用胃黏膜保护剂（如硫糖铝）和抑酸剂，首选质子泵抑制剂（如奥美拉唑），也可选用H2-受体拮抗剂（如法莫替丁）。
持续肾脏替代治疗（CRRT）（连续血液净化）
重症肺炎患者合并感染性休克、急性肾功能障碍时考虑进行CRRT，有助于清除机体代谢产物、液体容量管理、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持和清除部分炎症介质。
药物治疗
抗菌药物治疗
抗菌药物治疗适用于细菌性重症肺炎及病毒性肺炎合并细菌感染者。
初始性治疗可给予β-内酰胺类（如哌拉西林、头孢曲松）联合阿奇霉素或氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星）治疗。
对有铜绿假单胞菌危险因素的患者，可予抗假单胞的β-内酰胺类抗生素（如头孢吡肟、美罗培南）联合阿奇霉素，或联合氟喹诺酮（如环丙沙星、左氧氟沙星）治疗。
有铜绿假单胞菌之外的革兰氏阴性杆菌感染的可联合多粘菌素或替加环素；有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染风险时可联合糖肽类（如万古霉素、去甲万古霉素等）或利奈唑胺。
流感病毒感染继发细菌性肺炎者，可在抗病毒治疗基础上，给予头孢类抗生素（如头孢曲松、头孢噻肟、哌拉西林/他唑巴坦），或喹诺酮类药物，视病情轻重或联合万古霉素或者利奈唑胺。
在初始治疗后根据病原体培养结果和患者对初始治疗的临床反应进行评估，以决定是否进行调整（如降阶梯治疗）。
抗病毒药物治疗
抗病毒治疗适用于病毒性重症肺炎。
如果倾向于流感病毒感染可应用奥司他韦、玛巴洛沙韦等。
中西医结合治疗
重症肺炎往往存在肠道功能异常，中西医结合治疗可以改善腹胀、便秘等肠道功能状态，降低体温或改善脓毒症的症状。
其他治疗
免疫治疗
对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规使用糖皮质激素，如合并有感染性休克，可联合使用氢化可的松。
对于新型冠状病毒肺炎氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素。
对于新型冠状病毒肺炎重型、危重型且实验室检测白细胞介素-6水平升高者，如对糖皮质激素无反应，可试用托珠单抗。过敏反应、有结核等活动性感染者禁用。
抗凝治疗
用于新型冠状病毒肺炎具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型和危重型患者。
无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。
对症支持治疗
在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段之一。
重症肺炎合并脓毒症或感染性休克的患者，应尽早启动肠内营养。
如果肠内营养支持7～10天，摄入的能量与蛋白仍不足目标的60%，无论患者是否存在营养不良的风险，均应给予肠外营养补充。
如存在营养不良风险或严重营养不良的患者，应尽早开始肠外营养支持。
预后
治愈情况
未治疗
重症肺炎如不立即进行治疗，患者可因呼吸衰竭、感染性休克、多脏器衰竭等并发症而死亡。
治疗后
重症肺炎经过积极治疗部分患者可以治愈，部分病例虽经过积极治疗仍预后不良。
预后因素
高龄、有基础疾病、出现并发症者预后不佳。
D-二聚体水平高（＞2000μg／L）通常提示预后不佳。
持续高水平的血管紧张素Ⅱ提示较差的预后。
经过治疗后C-反应蛋白值持续不下降者预后差。
淋巴细胞持续低下患者预后不佳。
合并多脏器功能不全者预后差。
肺泡灌洗液中凝血纤溶功能紊乱严重者预后差。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐药革兰氏阴性杆菌引起的重症肺炎预后差。
初始治疗效果不佳的患者一般预后较差。
血小板持续下降、乳酸≥4mmol／L多提示预后不良。
危害性
重症肺炎最大的危害性是如果不积极治疗或虽经过积极治疗仍然会出现局部和全身并发症而死亡。
重症肺炎因症状严重而导致患者发生恐惧、焦虑心理。
日常
日常管理
急性期应绝对卧床休息，随着病情好转逐渐增加运动量，以不感觉劳累为度。
恢复期应逐渐恢复饮食，从流食到半流食，逐渐过渡恢复到软食。
注意营养均衡，不要过于油腻。
鼓励患者积极面对病情，树立战胜疾病的信心，尽量避免出现焦躁、恐惧心理。
随诊复查
定期随诊可了解病情恢复情况，出现异常情况可以及时处理。
出院后根据医嘱定期复查，出现病情变化随时复诊。
复查时需要做的检查项目常包括血常规、胸片或肺部CT等。
预防
预防重症肺炎的根本是预防肺炎的发生和阻止肺部感染的进展。
戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康有助于预防肺炎的发生。
保持良好的手卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散。
积极接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险，联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者的病死率。
患流感后应积极治疗，避免引起肺炎。
肺炎患者应尽早就医治疗，在医生的指导下规范应用抗生素，避免延误为重症肺炎。
老年人、有基础疾病的患者、免疫功能低下的人群应特别注意，一旦出现感冒、咳嗽、发热等症状应立即就医对症治疗。
卧床患者吃饭、喝水时尽量避免呛咳，减少误吸的因素。
住院患者应尽量减少有创通气，对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，住院期间应进行保护性隔离。
对有耐药菌感染或定植者，应采取接触隔离措施。
参考文献
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