概述
血友病是遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病
主要表现为多部位持续而缓慢的出血
需要采取以药物治疗为主的综合治疗
接受规范治疗后可减少出血和并发症
血友病是什么？
定义
血友病是一组因遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。曾被称为“皇室病”，19世纪在欧洲多个皇室蔓延。
血友病表现为通过X染色体隐性遗传的特征，即女性传递，男性发病。
症状以出血为主，可发生于身体的任何部位，以关节、肌肉多见。
根据体内缺乏的凝血因子的类型，分为血友病A和血友病B两种。
分型
根据体内缺少的凝血因子分类
血友病A：患者体内缺乏凝血因子Ⅷ（FⅧ）。
血友病B：患者体内缺乏凝血因子Ⅸ（FⅨ）。
注：Ⅷ和Ⅸ均是罗马数字，“Ⅷ”对应阿拉伯数字“8”，“Ⅸ”对应阿拉伯数字“9”。
根据体内残存凝血因子的活性水平分型
重型（活性水平＜1%）：肌肉或关节自发性出血。
中间型（活性水平为1%～5%）：小手术或外伤后有严重出血，偶尔有自发性出血。
轻型（活性水平为5%～40%）：大的手术或外伤后有严重出血，自发性出血罕见。
注：凝血因子Ⅷ活性（FⅧ∶C）或凝血因子Ⅸ活性（FⅨ∶C），正常值为50%～150%。
发病情况
患者几乎都是男性，女性患者极其罕见。血友病的患病率没有种族或地区差异。
男性人群中，血友病A的患病率约为1/5000，血友病B的患病率约为1/25000。
近年，我国血友病患者呈现持续增加的趋势。至2018年，我国确诊的血友病患者人数约14万。其中，血友病A患者约占85％，血友病B患者约占15％。
你可能关注的问题
血友病能治好吗？
由于血友病是一种遗传性血液疾病，因此在目前技术水平下，血友病难以完全治愈，但基因治疗等技术的发展可在未来为血友病的彻底治愈带来希望。
目前血友病的主要治疗方法仍是预防出血和支持性治疗等，包括冷沉淀输注、醋酸去氨加压素、抗纤溶药物如氨甲环酸、艾美赛珠单抗等。经有效治疗，血友病患者可长期生存，与正常人无异。
血友病一针治愈是真的吗？
由于血友病是一种遗传性血液疾病，因此在目前技术水平下，血友病难以完全治愈，所谓一针治愈的说法是不科学的，尚无临床数据支持。
目前血友病的主要治疗方法仍是预防出血和支持性治疗等，包括冷沉淀输注、醋酸去氨加压素、氨甲环酸、艾美赛珠单抗等。经有效治疗，血友病患者可长期生存，与正常人无异。
血友病一般会遗传几代人？
血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性疾病，只有在两条X染色体均携带致病基因的女性和携带一条致病基因X染色体的男性身上发病，遗传方式如下：
父亲患血友病，母亲为健康人，生育的男孩均为健康人，女孩为携带致病基因的健康人。
父亲为健康男性，母亲为携带者，生育的子女中，儿子有50%的概率发病，女儿有50%的概率为携带者。
血友病基因会通过以上规律遗传下去，后代中部分可为健康人，不携带致病基因。
病因
致病因素
超过70%的血友病患者有明确的家族史，基因缺陷是由遗传传递的。极少部分患者的基因缺陷是突变引起的。
血友病A：X染色体上决定FⅧ数量和功能的基因有缺陷。
血友病B：X染色体上决定FⅨ数量和功能的基因有缺陷。
发病机制
基因缺陷导致凝血异常
人体血管受到损伤时，血液可从血管内向外流出或渗出。此时，机体将通过一系列生理性反应使出血停止，此即凝血。目前发现的参与凝血过程的因子共有12个，其中包括FⅧ和FⅨ。
决定FⅧ和FⅨ数量和功能的基因都位于X染色体，这些基因如有缺陷，会引起相应的凝血因子数量不够或质量低下，导致出血后凝血时间延长。这些缺陷的基因可以遗传给下一代。
通过X染色体进行隐性遗传
血友病A与血友病B均表现为通过X染色体隐性遗传的特征，即女性传递，男性发病。
男性和女性各有两条性染色体，男性为1条X染色体（来自母亲）和1条Y染色体（来自父亲），女性为2条X染色体（来自父母各1条）。
FⅧ和FⅨ只存在于X染色体上，也就是说，男性仅拥有“一套”这两个凝血因子的基因。而女性拥有“两套”。
如果男性遗传了有缺陷的X染色体，会影响凝血因子的生成，从而发病。
女性如果只是一个X染色体有缺陷，另外一个X染色体上相应的基因（等位基因）正常，无异常表现。这样的女性为缺陷基因的携带者，可能将缺陷的基因遗传给下一代。
遗传方式
父亲为血友病患者，母亲为正常女性，生育的子女中，儿子全部健康，女儿全部为缺陷基因的携带者。
父亲为健康男性，母亲为携带者，生育的子女中，儿子有50%的概率发病，女儿有50%的概率为携带者。
父亲为血友病患者，母亲为携带者，生育的子女中，儿子有50%的概率发病，女儿有50%的概率为携带者。
父亲为血友病患者，母亲也为血友病患者，生育的子女中，不论男女均为血友病患者。这种情况极罕见。
症状
主要症状
血友病A和血友病B的症状相似，其特点是持续而缓慢的渗血，出血频度与部位取决于体内的凝血因子活性水平。活性水平越低，症状越重。
出血部位以关节、肌肉、皮肤、黏膜常见。内脏出血少见，但病情常常较重。
关节出血
是血友病典型的出血症状之一，约见于2/3以上的患者，常发生在创伤、行走和运动后。
以膝关节最为常见，其他常受累的关节依次为肘、踝、肩、髋和腕等。
可引起关节肿胀、疼痛及活动障碍，长期反复出血会引起关节畸形，形成所谓的血友病关节病。这是血友病患者致残的主要原因。
肌肉出血和血肿
皮下和肌肉出血均有向四周扩散的倾向，血肿可以逐渐增大，严重病例尤其是腹膜后出血可引起贫血和休克。
血肿压迫重要器官后可引起相应的压迫症状。
肌肉出血的频度依次为小腿、大腿、臀部、前臂和腹部。
皮肤和黏膜部位出血
皮肤出血呈片状瘀斑，并常伴有皮下硬结，系真皮层以下部位出血形成的小血肿，常因轻微创伤引起。
皮肤有较大伤口时常出血不止。
黏膜出血常见，鼻出血，齿龈、舌和其他口腔黏膜部位的小伤口常出血持续不止。消化道出血常比较严重。
其他症状
不同部位的出血会引起该部位的继发症状。
大脑内的出血可表现为逐渐加重的头痛、头晕，甚至可能发生昏迷、意识障碍，有生命危险。
关节内的出血长期不能吸收，刺激滑膜引起滑膜炎，导致持续性关节肿胀和功能障碍。
口腔底部、咽后壁、喉及颈部出血，可致呼吸困难，甚至窒息。
腹膜后出血可以引起麻痹性肠梗阻，出现腹痛、腹胀、排气排便减少等症状。
血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩。
并发症
一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者称为前者的并发症。
如果治疗不及时、不规范，血友病可出现感染、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、胸廓畸形及闭锁肺综合征等并发症。
产生凝血因子抑制物
是血友病治疗最主要的并发症。
影响凝血因子替代治疗的疗效。
表现为皮肤、黏膜出血，小外伤或小手术后出血不止，女性还表现为月经过多。
血友病性关节病
由于反复关节出血导致关节功能受损或关节畸形，进一步发展为关节活动严重受限，甚至出现关节强直。
是导致血友病患者残疾的主要原因。
主要症状为关节发红、肿胀、发热伴活动受限等。
假肿瘤
发生率约为2％，多见于重型血友病缺乏替代治疗的患者。
局部创伤出血后，在骨膜下、肌腱筋膜下形成囊性血肿，囊内反复出血，体积逐渐增大，压迫破坏和腐蚀周围组织，形成假肿瘤。
假肿瘤发生破溃、继发感染时可能危及生命。
血液传播性疾病
常见的血液传播性病毒为人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等。
表现根据感染类型而定，如病毒性肝炎可出现乏力、食欲缺乏、黄疸等症状。
就医
就医科室
血液科
如出现关节肿胀、疼痛、活动障碍，无缘无故皮肤下成片青紫瘀斑、鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜出血等症状，建议及时就医。
小儿内科
小儿尤其是男孩，有流鼻血、外伤后流血不止、身上有淤青的情况，建议及时去小儿内科或小儿血液科就诊。
急诊科
如果出现流血不止等情况，建议立即去急诊科就诊或拨打“120”电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就诊前切勿自行使用活血化瘀类药物，以免影响病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候发现身上有淤青？
是否经常流鼻血、牙龈出血等？
小的伤口、小手术后是否会出现出血持续不止？
出血出现多长时间了？
在什么情况下会发生出血？
有发热、头痛、头晕、关节疼痛吗？
病史清单
家族中（尤其是母亲家族中）是否有血友病患者？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规及凝血功能
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止血药：巴曲酶、凝血酶等
糖皮质激素：地塞米松、泼尼松等
生物制剂：艾美赛珠单抗、利妥昔单抗等
诊断
诊断依据
血友病是X染色体遗传性出血性疾病，患者绝大部分是男性，通过出血病史、血友病家族史以及实验室检查，并排除继发性的FⅧ或FⅨ减少，即可明确诊断。其中实验室检查中的确诊试验尤为重要。
病史
有血友病家族史。
临床表现
有皮肤、黏膜、肌肉、关节腔、深部组织出血或手术创伤后过量出血的表现。
实验室检查
筛选试验
筛选试验包括各种凝血试验和血小板检查。
血小板计数正常、凝血酶原时间（PT）正常、凝血酶时间（TT）正常、出血时间正常。血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。
活化部分凝血活酶时间（APTT）：重型患者APTT延长，轻型血友病患者仅轻度延长或正常。
确诊试验
包括FⅧ的活性（FⅧ∶C）、FⅨ的活性（FⅨ∶C）以及血管性血友病因子抗原(vWF∶Ag)的测定。
血友病A患者，FⅧ∶C减低或缺乏，vWF∶Ag正常，FⅧ：C／vWF∶Ag明显降低。
血友病B患者，FIX∶C减低或缺乏。
基因检测
建议患者做基因检测，可以确定致病基因，辅助诊断血友病。
可以筛查同一家族中的携带者，为产前诊断提供依据。
鉴别诊断
血友病的主要症状为出血，需要与以下有出血表现的疾病鉴别。
获得性血友病
相似点：主要症状相似，都易出现多部位延迟、持续而缓慢的出血。
不同点：获得性血友病关节腔出血相对少见。有FⅧ抑制物（部分血友病A患者采取替代治疗后也会出现FⅧ抑制物）。较多发生在妊娠期女性、恶性肿瘤和自身免疫性疾病患者。
基因检测正常。
凝血因子Ⅺ缺乏症
相似点：主要症状相似，都易出现多部位持续而缓慢的出血。
不同点：凝血因子Ⅺ缺乏症为常染色体遗传疾病。无显著性别差异。一般不会发生自发性出血。检测血液中的凝血因子可鉴别。
血管性血友病
相似点：主要症状相似，都易出现多部位持续而缓慢的出血。
不同点：血管性血友病为常染色体遗传疾病，男性和女性发病无显著差异。出血好发于黏膜和内脏，很少累及关节腔及肌肉深部，罕见关节畸形。血浆中FⅧ∶C/vWF∶Ag比例升高或正常。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的
通过治疗减少急性出血，预防和减少并发症、功能障碍和残疾的发生，提高患者的生活质量。
治疗原则
需要患者、家属和专业的医疗团队进行科学的管理。患者和家属需要了解以下几点关键知识。
血友病患者要在血友病中心，接受综合关怀团队的诊疗与随访。
急性出血时应及早到附近的专业医疗机构接受治疗，或者在家中进行输注。
早期治疗可以减少疼痛、功能障碍以及远期残疾，并显著减少因并发症导致的住院。
家庭治疗必须由血友病中心的专业人员密切监管，且只有在患者及其家属得到充分的教育和培训后才能开始进行。
尽量避免各种可能引起出血的行为。
若有出血应及时给予足量的替代治疗，进行手术或者其他创伤性操作时，应进行充分的替代治疗。
治疗方法
急性出血的处理
发生急性出血时，应立即判断出血部位，及时止血，输注需要补充的凝血因子（具体方法及用药参考药物治疗），并辅助下面的措施。
皮肤表面的出血，局部可采用压迫止血法。
鼻黏膜出血，可使用巴曲酶、凝血酶、止血海绵等药物加压或填塞止血。
拔牙后出血不止或出血较多的伤口，可用含相关凝血因子的粘贴物覆盖伤口或创面。
关节腔出血，休息（制动）、局部压迫、冷敷及抬高患肢是最重要的非药物性治疗措施。
咽喉部出血或血肿形成时，要避免血肿压迫呼吸道引起窒息，取侧卧位或头偏向一侧，必要时用吸引器将血吸出或做气管插管。
药物治疗
药物替代治疗常用药物
血友病A：首选基因重组FⅧ制剂或病毒灭活的血源性FⅧ制剂，在无上述条件时可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。
血友病B：首选基因重组FⅨ制剂或病毒灭活的血源性凝血酶原复合物，在无上述条件时可选用新鲜冰冻血浆等。
1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）
有增加血浆内FⅧ水平的作用，适用于轻型血友病A患者。
不良反应包括暂时性面色潮红、水钠潴留等。
2 岁以下儿童禁用。
抑制纤维蛋白溶解药物
可保护已形成的血凝块不易被溶解，与替代疗法同时合用有协同作用。
常用药物有6-氨基己酸、氨甲环酸。泌尿系统有出血的患者禁用。
避免与凝血酶原复合物同时使用。
用于预防治疗的非因子类药物
目前疗效较好的有艾美赛珠单抗。
艾美赛珠单抗是一种双特异性单克隆抗体，通过模拟FⅧa的辅因子功能，重新恢复天然的凝血通路。
艾美赛珠单抗在美国和欧盟获批用于合并或不合并FⅧ抑制物的血友病A患者的常规预防治疗，国内已获批用于血友病A合并FⅧ抑制物患者的常规预防治疗。
并发症的处理
产生凝血因子抑制物
是血友病治疗最主要的并发症。
血友病患者反复输注血液制品后会产生FⅧ或FⅨ抑制物，其发生率约为10％。
主要通过输注大剂量FⅧ/FⅨ、免疫抑制治疗（包括糖皮质激素、静脉注射人免疫球蛋白等）及旁路治疗来改善出血。
血友病性关节病
血友病性关节病是指反复关节出血导致关节功能受损或关节畸形。
在权衡远期生活质量、手术风险和家庭经济情况后综合决定是否要进行手术。
慢性关节滑膜炎伴反复关节出血的患者可以采用放射性核素滑膜切除，如果要进行手术，建议到有血液病综合关怀团队的医院进行，以保障手术能安全进行。
假肿瘤
少见，但有可能致命。建议到有血液病综合关怀团队的医院进行手术切除。
血液传播性感染
目前常见的血液传播性病毒为人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等。
建议定期进行病毒血清学筛查。
一旦罹患有关感染，建议在血友病综合关怀团队的指导下进行相应抗病毒治疗。
物理治疗和康复训练
可以促进肌肉、关节积血吸收，消炎消肿，维持和增强肌肉力量，维持和改善关节活动范围。
在非出血期，积极、适当的运动对维持身体肌肉力量，并保持身体的平衡以预防出血至关重要。
物理治疗和康复训练应该在有经验的理疗师指导下进行。
家庭治疗
家庭治疗在血友病治疗史中具有划时代的意义，目前在国外已广泛推广。
除有抑制性抗体、病情不稳定、小于3岁的患儿外，均可使用家庭治疗。
血友病患者及其家属在专业医师的指导下进行学习血友病的防治知识，学习操作技术，以便在患者出血时能够尽早实施替代治疗，以防止大血肿的形成。
对预防并发症有积极作用。
预后
治愈情况
及早进行预防治疗，哪怕是重度血友病，患者预后情况均较好，生活质量和预期寿命接近普通人。
危害性
仅接受按需治疗未及早进行预防治疗的患者，并发症多，关节畸形常见，致残率高。
重型血友病患者若大出血后治疗不及时，可能危及生命。
日常
日常管理
积极学习血友病防治方面的各种知识，到血友病中心接受专业的注射技术培训。积极参加血友病健康讲座。多与医生和病友交流，寻求支持，共同应对困难。
如果发生急性出血，为了避免延误治疗，可以在综合关怀团队的指导下在附近的医疗机构接受治疗，或者在家庭进行注射（前提是经过培训后）。对于可能危及生命的出血，如脑出血、咽喉部出血，自我注射治疗后应尽快到医院接受专科治疗。
联系当地的血友病组织，了解最新的血友病治疗方面的医保政策。
注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠和休息。
急性出血期避免食用辛辣刺激的食物。非出血期饮食方面没有特殊禁忌。
加强口腔卫生，预防龋齿。
不要轻信所谓的“根治”的办法。轻者耽误治疗时机，重者可能失去生命。
随诊复查
随诊复查的重要性：定期随诊复查对疾病的治疗效果至关重要。
复诊的时间：遵医嘱定期复诊；日常如果出现持续而缓慢的出血等症状时，建议立即就诊。
预防
疾病预防
血友病是遗传性疾病，建议血友病患者或有血友病家族史者接受遗传咨询和产前诊断，以减少新的血友病患者和携带者的数量，做到优生优育。
确诊后预防出血
避免创伤及剧烈活动，非出血期进行适度的体力活动。
禁止服用阿司匹林、其他非甾体抗炎药，以及所有可能影响血小板功能的药物。
避免肌内或皮下注射，静脉穿刺后至少压迫5分钟以预防出血。
尽量避免手术，如必须施行手术，应在术前补充所缺乏的凝血因子。
有条件者定期预防性补充相应的凝血因子。
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