乙状结肠癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年1月31日 6点热度 0人点赞 0条评论

概述

乙状结肠癌是源于乙状结肠黏膜上皮细胞的恶性肿瘤
早期多无症状，进展期常见便血、排便习惯和大便性状改变，排便次数增多等
病因不明，可能与生活方式、饮食及结肠炎症性疾病有关
治疗根据临床分期分级，选择手术、放疗、化疗、靶向治疗、中医治疗等方法

定义
乙状结肠癌是源于乙状结肠黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。
按照发生部位分类，属于结肠癌的一种类型。
在结肠癌中，乙状结肠癌发病率较高，约占整个结直肠癌的12％～14％。

分型和分类
大体类型
大体分型是指肉眼直接看到的形态。
隆起型
肿瘤呈结节状、息肉状、菜花状或蕈状。
侵袭性低，预后较好。
溃疡型
根据溃疡外形及生长情况又可分为局限性溃疡型和浸润性溃疡型。
溃疡型最多见，占半数以上。
恶性度高，淋巴结转移较早。
浸润型
肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
此型恶性度高，转移较早。
组织学类型
根据消化系统肿瘤世界卫生组织（WHO）分类，乙状结肠癌可以分为腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌/肉瘤样癌及未分化癌等。
腺癌
是最常见的组织学类型。
根据肿瘤腺管结构的分化程度，又可分为三级：高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌。
黏液腺癌
由分泌黏液的癌细胞构成，癌组织内有大量黏液。
恶性程度较高。
印戒细胞癌
肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成。印戒细胞的细胞核深染，偏于细胞质的一侧，整个细胞在显微镜下似戒指样。
恶性程度高，预后差。
腺鳞癌
肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。
其分化多为中度至低度。
较少见。
未分化癌
癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致。
预后差。

发病情况
目前尚没有关于乙状结肠癌的单独权威数据，但乙状结肠癌属于结肠癌，可参照结肠癌的发病特点。
男女比例为（2～3）∶1，普通入群中40～65岁发病率较高。
该病在北美、西欧、澳大利亚等地的发病率较高，在亚洲、非洲、拉丁美洲等地发病率较低。
在中国，尤其在大城市，由于生活水平提高，饮食结构改变，发病率呈上升趋势。

病因
致病原因
乙状结肠癌的具体病因尚不清楚，可能与下列因素有关。
饮食与致癌物质
约50％的结肠癌与饮食因素有关，如高脂肪、高蛋白饮食，肉类、鱼类食物的高温烹调，缺乏新鲜蔬菜及纤维素饮食等。
流行病学研究发现增加纤维素、钙和维生素D的摄入量可降低结肠癌的发病率。
慢性炎症
溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病、结肠血吸虫病引起的慢性炎症，使肠黏膜反复破坏和修复发生癌变。
遗传因素
遗传易感性在结肠癌的发病中具有重要地位，如家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠癌综合征，具有家族遗传性。
癌前病变
大部分结肠癌来自腺瘤恶变。
其他
以往患乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌等妇科肿瘤接受过放疗的患者，发生结肠癌的风险高于正常人群。
肥胖、绝经后激素应用、烟草等也是结肠癌的重要因素。

发病机制
乙状结肠癌的发生是多因素、多步骤、内外因交互作用于乙状结肠，经诱癌、促癌及演进多阶段而导致的结果。
肿瘤是在人体内在因素与外界因素联合作用下，细胞中基因改变并积累而逐渐形成的，具有“正常上皮-腺瘤-癌”发展过程。

高危人群
符合以下任何一项者，列为高危人群：
一级亲属有结直肠癌史。
本人有癌症史（任何恶性肿瘤病史）。
本人有肠道息肉病史。
同时具有以下两项及两项以上者：
慢性便秘（近2年来便秘每年在2个月以上）。
慢性腹泻（近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上）。
黏液血便。
不良生活事件史（发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦）。
慢性阑尾炎或阑尾切除史。
慢性胆道疾病史或胆囊切除史。

症状
早期乙状结肠癌患者在临床上可无任何症状，随着病程的进展，一系列症状和体征才逐步出现。
原发症状
腹痛：多为隐痛。
排便习惯改变：便秘或便秘与腹泻交替、大便次数增多等。
腹部肿块：为乙状结肠癌的常见症状。极少数患者可能出现腹部肿块同时伴梗阻。
贫血：表现为面色苍白，伴有头晕、乏力、气急等症状。因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，50％～60％的患者血红蛋白低于100 g/L。

晚期表现
除了上述原发肿瘤的表现外，乙状结肠癌发展到后期可引起相应的晚期症状。
肿瘤盆腔广泛浸润：腰、骶部疼痛，坐骨神经痛和闭孔神经痛。
双侧输尿管梗阻：出现排尿困难、尿毒症。
腹水、淋巴道阻塞或髂静脉受压：下肢、阴囊、阴唇水肿。
肠穿孔：急性腹膜炎、腹部脓肿。
远处转移如肝转移：肝大、黄疸、腹水。
肺转移：咳嗽、气促、血痰。
脑转移：昏迷。
骨转移：骨痛、跛行等。

就医
就医科室
消化内科
凡20岁以上下列表现时，建议及时就医。
近期出现持续腹部不适、隐痛、腹胀。
排便习惯改变、出现便秘或腹泻，或二者交替。
便血。
原因不明的贫血或体重减轻。
腹部肿块等。
普通外科
若确诊为乙状结肠癌，需要进行手术治疗时，可前往普外科或肿瘤专科医院的腹部外科、胃肠外科等科室就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
可能需要进行直肠指检，建议穿宽松的衣服，方便进行检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腹痛，多长时间？
近期有无大便带血？
是否有排便习惯改变，如便秘与腹泻交替？
大便是否出现变形、变细？
病史清单
家族中是否有肠癌等恶性肿瘤患者？
是否对药物或食物过敏？
是否有肠息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肠镜检查及活检、肿瘤标志物、粪便隐血试验。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血生化检查。
影像检查：CT、磁共振（MRI）、PET-CT。

诊断
诊断依据
病史
有溃疡性结肠炎、克罗恩病等病史。
有结直肠癌家族史。
长期吸烟、过度摄入酒精、肥胖、少活动。
有盆腔放疗史等。
临床表现
有原因不明的进行性贫血、消瘦、乏力或食欲减退。
出现便血或黏液血便，或粪便隐血试验持续阳性。
近期出现排便习惯改变。
近期出现腹胀、腹部隐痛不适。
可扪及腹部肿块。
实验室检查
粪便隐血试验
粪便隐血试验一般是乙状结肠癌诊断的常规检查。
针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
肿瘤标志物
乙状结肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时，一般需要检测外周血癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）。
术后CEA和CA19-9仍持续增高的患者，需要进行腹盆增强CT、肠镜等检查，除外残留病灶和复发。
术后CEA和CA19-9恢复正常，但以后再次增高常提示肿瘤复发。
有肝转移患者，可能需要检测甲胎蛋白（AFP）。
疑有腹膜、卵巢转移患者，建议检测糖类抗原125（CA125）。
内镜检查
对所有怀疑乙状结肠癌者均需要做内镜检查，可以明确肿瘤的部位、大小、肛缘距离等情况，并可取少许活检组织，送病理学诊断，以便最终确诊。
内镜检查一般作为术前常规的检查项目。
影像学检查
气钡双重造影检查：主要用于排除多发癌和息肉病。
腔内超声检查：可探测肿瘤浸润肠壁的深度和邻近脏器受累的情况，对术前评估肿瘤临床分期和选择手术方式具有重要指导价值。
CT检查：有助于了解肿瘤的大小、邻近脏器受侵犯、淋巴结受累和有无远处转移灶等情况，对术前分期具有重要意义。
MRI检查：有助于判断肿瘤的浸润深度及淋巴结受累情况，在乙状结肠癌的术前分期和术后复发诊断方面优于CT。
PET/CT检查：价格昂贵，一般不是乙状结肠癌的常规检查方法，为排除远处转移及评价术后有无复发，有条件者可考虑行PET/CT检查。

分期
对乙状结肠癌进行分期有助于制定合理的治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。
TNM分期
目前乙状结肠癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
注：TNM后面会附加阿拉伯数字1～4等，数字越大，一般表示越严重。
临床分期
乙状结肠癌的TNM分期如下：

总体分期	TNM分期
0期	TisN0M0
Ⅰ期	T1N0M0，T2N0M0
ⅡA期	T3N0M0
ⅡB期	T4aN0M0
ⅡC期	T4bN0M0
ⅢA期	T1～2N1/N1cM0，T1N2aM0
ⅢB期	T3～T4aN1/N1cM0，T2～3N2aM0，T1～2N2bM0
ⅢC期	T4aN2aM0，T3～T4aN2bM0，T4bN1～N2M0
Ⅳ	任何T、任何N、M1

鉴别诊断
乙状结肠癌的鉴别诊断主要是结肠良性息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、慢性细菌性痢疾、血吸虫病、阿米巴肠病等。
最可靠的鉴别是通过结肠镜取活进行组织病理学检查。
结肠良性息肉
相似点：结肠腺瘤、结肠炎性息肉等息肉样病变，在未明确病理性质之前，都称为息肉或息肉样病变。可在肠镜下表现为隆起型等病灶。
不同点：一般通过结肠镜检查和气钡双重造影检查，通过活组织检查或者内镜切除术后进行病理检测，可明确诊断结肠息肉。结肠息肉通常无特异临床症状。
溃疡性结肠炎
相似点：都有腹痛、腹泻等消化系统的症状。
不同点
发病年龄：溃疡性结肠炎多见于20～40岁患者；结肠癌40～65岁发病率较高。
腹泻特点：溃疡性结肠炎腹泻重者每日10余次，轻者仅有大便稀烂，每日3～4次；结肠癌是便秘或便秘与腹泻交替。
克罗恩病
相似点：都有腹痛、腹泻和体重下降等表现。
不同点
克罗恩病常伴有发热。
可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现，如杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑等。
慢性细菌性痢疾
相似点：都有腹痛、腹胀、腹泻，或腹泻与便秘交替出现等临床表现。
不同点：慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取黏液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。
阿米巴肠病
相似点：都有大便习惯改变，或偶有便血等临床表现。
不同点：粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴滋养体抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。

治疗
原则上采取以手术切除为主的综合治疗措施。
手术治疗
乙状结肠切除术是治疗乙状结肠癌的最主要方法，需要根据乙状结肠的长度及肿瘤所在的部位等因素，选择合适的手术方式。
根治性手术
若乙状结肠肿瘤较小，位于乙状结肠中部且乙状结肠较长，可行单纯乙状结肠切除术。
若乙状结肠肿瘤较大，位于乙状结肠下部且乙状结肠较短，可能需要切除部分降结肠和部分直肠。
姑息性手术
适用于无法根治切除的患者，包括系膜根部淋巴结无法切除、广泛腹膜种植、远处脏器转移及肿瘤局部广泛浸润无法根治等。
尽可能切除原发肿瘤，若无法切除或条件不允许切除，可考虑行捷径手术或梗阻近端肠造口术，以解除肠梗阻。

化学治疗
化学治疗简称“化疗”，是利用细胞毒性药物消灭癌细胞的全身治疗手段，大致可分为术后辅助治疗、术前新辅助化疗及姑息化疗等。
化疗目的
辅助化疗
是乙状结肠癌综合治疗的一个重要组成部分。
目的在于消灭根治术后可能存在的微小残留病灶。
术后辅助化疗能提高Ⅲ期和Ⅳ期患者的生存率。
新辅助化疗
使肿瘤缩小，为手术创造条件。
杀死微小转移病灶，延长患者复发和转移的时间。
姑息化疗
对一些已出现广泛远处转移的乙状结肠癌患者，化疗能延长患者生存期，提高生活质量。
化疗方案
辅助化疗一般在术后3周至4周左右开始应用，通常为6周至8疗程。
具体化疗方案和化疗时间，应该根据肿瘤的病理分期和患者的身体状况，由肿瘤内科医生制定并实施。
乙状结肠癌常用化疗方案如下：
改良的FOLFOX6方案
药物：奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶（5-FU）。
CapeOX方案
药物：奥沙利铂、卡培他滨。
改良FOLFIRI方案
药物：伊立替康、亚叶酸钙、氟尿嘧啶。
含靶向治疗的化疗方案
药物：含伊立替康或奥沙利铂的化疗方案可与贝伐珠单抗、西妥珠单抗或帕尼单抗联合使用。
特殊说明
如果肿瘤组织检查为错配修复缺陷（dMMR）或微卫星不稳定（MSI-H），则不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

放射治疗
肿瘤放射治疗简称放疗，是局部治疗手段，可用于消灭和根治局部原发肿瘤或转移病灶，可以单独治疗肿瘤。
术前放疗
又称新辅助放疗，常结合氟尿嘧啶为基础的同期化疗，目前认为术前放疗比术后放疗更有效，术前放疗的局部复发率明显低于术后放疗。
目的：使肿瘤缩小，提高根治性手术切除率；减少淋巴结转移；减少局部复发机会。
适用人群：进展期患者。
方法：多采用体外照射。
术中放疗
目的：可提高肿瘤组织的照射剂量，并减少正常组织的不必要照射。
适用人群：局部复发风险高的乙状结肠癌患者。

靶向治疗
靶向治疗是以肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对特异性）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，达到抑制肿瘤细胞生长，甚至清除肿瘤的治疗方法。
常用药物
目前乙状肠癌中常用的分子靶向药物是西妥昔单抗与贝伐珠单抗，前者一般适用于K-RAS、N-RAS、BRAF基因野生型的患者。
延展阅读
所谓基因野生型，是相对于基因突变而言的，也就是人群中占据多数的基因，这一点与其他专门针对基因突变的靶向药物有区别。

免疫治疗
肿瘤免疫治疗是利用人体的免疫机制，通过主动或被动的方法来增强患者的免疫功能，以达到杀伤肿瘤细胞的目的，常用免疫检查点抑制剂。
主要作用：免疫检查点抑制剂可帮助人体免疫系统恢复正常，然后“杀死”癌细胞。
纳武利尤单抗和帕博利珠单抗，常用于微卫星不稳定的转移性乙状结肠癌患者的治疗，且疗效较好。

晚期治疗
肝转移的治疗
肝脏是乙状结肠癌患者最容易出现转移的器官。
分类
同时性肝转移：乙状结肠癌确诊时或半年内发现的肝转移。
异时性肝转移：乙状结肠癌根治术半年后发生的肝转移。
治疗策略
一般所有肝转移患者需要接受多学科协作治疗，如新辅助化疗、肝转移灶切除、射频消融等。
同时性肝转移
如条件许可，可达到根治性切除者，建议乙状结肠癌原发灶和肝转移灶同步切除。也可做分期切除（先做直肠手术，恢复后再做肝转移的手术）。
术后3年生存率为41％～79％，5年生存率为31％～39％。
若肝转移病灶过大、过多不能手术者，推荐行全身化疗、靶向治疗等，部分患者可获得手术切除和局部治疗的机会。
肺转移的治疗
由于肺转移数量、位置、大小、原发灶、肺外转移以及基因分型等多种因素均影响其预后与治疗决策，因此需要进行综合治疗。
治疗手段：全身系统治疗、根治性局部治疗（如手术切除、立体定向放疗、射频消融术等）和局部姑息性治疗。

前沿治疗
临床试验
临床试验，有可能在现有标准治疗基础上，给患者带来更多好的结果。
鉴于目前标准药物治疗疗效仍存在不少局限，患者可在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验，以期获得更好的生存。
靶向治疗方向
对于有特殊基因变异的晚期乙状结肠癌（如BRAF基因突变、HER2扩增、K-RAS、BRCA基因致病突变、NTRK基因融合等），有研究表明其对应的靶向治疗具有一定疗效。
此类患者参加与其对应的临床研究，也可考虑在有经验的肿瘤内科医生指导下尝试特殊靶点的治疗。
免疫治疗方向
对于标准治疗失败的患者，可考虑在有资质的基因检测机构行二代测序来寻找适合参与的临床研究或药物治疗。
目前，对于MSS或pMMR患者，免疫检查点抑制剂单药无明显疗效。
建议根据患者病情及意愿，在充分知情的情况下，鼓励其参加免疫检查点抑制剂与其他药物联合的临床研究。

中医药治疗
常用药物
辅助治疗乙状结肠癌常用的中药可分为中药注射剂、中药方剂、中成药及中药饮片等。
中药注射剂包括艾迪注射剂、复方苦参注射剂等，它们不但具有抗肿瘤的效果，还可以提高免疫力。
特别提醒
中医药作为乙状结肠癌的辅助治疗方法，无论选用何种药物，均需要由专业医生进行辨证，在其指导下进行使用。
秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据，适应证、有效性也不明确，安全性难以保证，不建议使用。

预后
生存率
肿瘤患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。
总体生存率
目前尚没有乙状结肠癌的单独统计数据，但据统计，I期及II期结肠癌根治术后5年生存率达到70％以上。
分期生存率
据统计，结直肠癌不同TNM分期的5年生存率如下：
Ⅰ期：为90％～95％。
Ⅱ期：为80％～85％。
Ⅲ期：为60％～70％。
Ⅳ期：不足20％。Ⅳ期患者如能接受转移灶根治性手术，5年生存率40％左右。
特别提醒
5年生存率等统计学数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期。
患者的生存期需要结合其发病时的分期、身体状况、是否及时接受了规范的治疗和规律的复查等因素综合分析，建议咨询就诊医师。

复发与转移
一般来说，早期肿瘤复发转移的概率相对较低，而中晚期的患者出现复发转移的概率就会明显升高。

预后因素
乙状结肠癌的预后因素是指可能影响患者生存时间和生存质量的一系列因素。其中最理想的预后指标仍是TNM分期，不同的分期有着不同的生存率。
临床因素
患者性别、年龄、身体及心理素质。
病程、临床症状及并发症等。
肿瘤：部位、大小、性状和生长方式。
是否输血等。
外科手术：如无瘤技术、全直肠系膜切除术（TME）的应用。
综合治疗：如早诊早治、术前术后的放化疗。
病理因素
肿瘤的组织学类型和分化程度。
肿瘤的浸润深度、脉管浸润、神经浸润、系膜扩散程度和环周切缘。
淋巴结转移及其转移数目。
远处转移。
生物学参数
常规血清学指标，如生物化学指标、血清CEA、CA19-9等。
癌基因和抑癌基因等。
浸润、转移相关的分子，如表皮生长因子、血管内皮生长因子等。
微卫星不稳定。

日常
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
家属给予患者鼓励支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
治疗结束后，鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
调整生活方式
保持良好、乐观的心态，适量活动，避免劳累及受凉。
每日定时排便，逐渐养成有规律的排便习惯。
术后1～3个月，不要参加重体力劳动。
饮食管理
要少吃的食物
调节饮食结构，少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等易产生刺激性气味或胀气的食物。
建议多吃的食物
以高热量、高蛋白、富含维生素的少渣食物为主，如蛋类、鱼类。多吃水果和蔬菜。

复查随诊
乙状结肠癌治疗后需要定期复查。
病史、体检及CEA、CA19-9监测
第1～2年：每3个月1次。
第3～5年：每6个月1次。
5年之后：每年1次。
胸腹/盆CT或MRI
第1～2年：每3个月1次。
第3～5年：每6个月1次。
5年之后：每年1次。
肠镜检查
术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查。
术后每1～2年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均建议切除。
如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查。
PET-CT
不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的患者，可考虑PET-CT检查，以排除复发转移。

预防
改善生活方式
合理安排膳食，多食新鲜蔬菜、水果等富含碳水化合物和粗纤维的食物。
摄取适量的钙、钼、硒有助于预防结直肠癌。
积极治疗溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤和克罗恩病。
养成良好生活方式，不抽烟、不酗酒、平衡饮食、积极参加体力活动、控制体重和防止肥胖。
结直肠癌筛查
高危人群
进展期结直肠腺瘤患者
一般是指直径>1厘米，或伴绒毛状结构，或伴高级别瘤变患者。
建议在诊断后1～3年内复查结肠镜。
如未发现腺瘤复发，后续间隔可延长至3～5年。
有结直肠癌家族史者
本类人群建议进行遗传基因筛检。
家系中遗传突变携带者建议定期结肠镜检查。
非突变携带者以一般人群筛查即可。
炎性肠病患者
如溃疡性结肠炎、克罗恩病等建议定期专科就诊。
根据病变范围、程度和年限，与医生商定结肠镜检查间隔。
一般人群
年龄45～74岁个体首次筛查进行高危因素问卷调查和粪便隐血试验，检测结果阳性者行结肠镜检查。
后续筛查每年至少进行1次粪便隐血试验，检测结果阳性者行结肠镜检查。