血源性肝脓肿_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
血源性肝脓肿是指病原体经门静脉或肝动脉进入肝脏引起的肝脓肿。主要的病原体是细菌和原虫，血源性肝脓肿有多种原发病灶，可有发热、恶心、呕吐及肝区疼痛等肝脓肿的典型症状，并伴有原发病的症状，超声检查作为首选的检查方法，肝穿刺检查是确诊的依据，治疗根据脓肿数量、大小、位置等采取个性化治疗方案。
病因
1．细菌感染
致病菌主要是葡萄球菌，可有多种原发病灶，如皮肤软组织感染、肺炎、细菌性心内膜炎、骨髓炎，可以引起菌血症或脓毒症，经肝动脉系统侵及肝脏导致肝脓肿。
2．原虫
主要的病原体是阿米巴滋养体，阿米巴肠炎破溃处的阿米巴滋养体可经过肝脏门静脉系统进入，导致阿米巴肝脓肿。
症状
1．症状
（1）寒战和高热：发热为最为常见的表现，患者在发病初期骤感寒战，继而高热，发热多呈弛张热。
（2）肝区疼痛：肝区出现持续性钝痛，有时疼痛可向右肩放射，左肝脓肿也可向左肩放射。
（3）消化道症状：由于伴有全身性毒性反应及持续消耗，乏力、食欲减退、恶心和呕吐等消化道症状较为常见。也有少数患者出现腹泻、腹胀或较顽固性的呃逆等症状。
（4）原发病症状：可伴有原发病的相应症状，如肺炎有咳嗽、咳痰等症状。
2．体征
肝区压痛和肝大最为常见，可有叩击痛；如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤表现为红肿、饱满、触痛及可凹性水肿；右脓肿常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肝大或波动性包块，并有明显的触痛和腹肌紧张等；左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下；晚期患者可出现腹腔积液。
检查
1．实验室检查
可有转氨酶升高、凝血酶原时间延长、白细胞计数升高、中性粒细胞增高、血红蛋白下降、穿刺液细菌培养阳性等表现。
2．影像学检查
（1）X线：可发现肝脏轮廓增大，如果肝右叶脓肿，可观察到膈肌抬高、运动受限、肋膈角模糊或胸腔少量积液、右下肺炎症或肺不张，可见气液平面等。肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象。
（2）超声：可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面。该检查除能有助于临床诊断外，还可以帮助了解脓腔的部位、大小及距体表的深度，以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度，或者为手术引流提供入路选择。
（3）CT：可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。主要表现为肝内低密度区，增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强。
（4）磁共振： 脓腔在T1加权像表现为边界不清的低信号强度区，而在T2加权像上信号强度增高。脓肿壁系炎症肉芽结缔组织，其信号强度也较低，但稍高于脓肿部位。
3．实验性肝穿刺检查
细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿两者的脓液完全不同，由于感染细菌的种类各异，脓液可呈黄色、白色、黄白色、黄绿色等。抽到脓液后，应立即送细菌培养以及厌氧菌培养，并进行药物敏感试验。
诊断
在肺炎、细菌性心内膜炎、阿米巴肠炎等患者中，如突然发生寒战和高热，并伴有肝大和肝区疼痛者，应想到有肝脓肿可能。如患者白细胞计数明显增多，X线检查发现肝脏增大，或有液平面可见，且右侧膈肌活动受限制者，对诊断更有帮助；而超声检查作为首选的检查方法，其阳性诊断率高；必要时可在超声定位引导下或在肝区压痛最明显处，进行肝脓肿穿刺，以确定诊断。
并发症
血源性肝脓肿多为肝多发性脓肿，脓毒血症患者还可合并肺脓肿、脑脓肿等，病情较重。
治疗
在治疗肝脓肿的同时应注意原发病的治疗。脓肿直径小于3cm，则适合行单纯静脉抗菌药物治疗；脓肿直径大于3cm，需静脉抗菌药物治疗与经皮穿刺引流治疗同时进行。