概述
指由于老化或慢性劳损引起的一种慢性膝关节病变
表现为关节疼痛、僵硬、活动障碍等
病因尚不明确，可能与遗传、损伤、外伤、畸形有关
主要采用物理治疗、药物治疗、手术治疗
定义
膝关节退行性变由老化、磨损等多种原因引起，是关节软骨变性或损伤后引起的慢性骨关节病。
包含关节软骨退变、关节内骨质增生、滑膜病变等一系列病变。
分类
根据病因分类
原发性膝关节退行性变：常见于老年人，多与关节长期劳损、遗传、体重因素有关。
继发性膝关节退行性变：常继发于其他膝关节疾病（如膝关节内翻畸形）及关节外伤者（如胫骨平台关节面骨折），可发生于青壮年。
发病情况
中老年人发病率高。
全球患病率约3.8%，女性发病率（4.8%）高于男性（2.8%），绝经后的女性发病率明显升高。
农村地区膝关节退行性变患病率高于城市地区。[³]
膝关节退行性变发病率在西南地区（13.7%）和西北地区（10.8%）最高，华北地区（5.4%）和东部沿海地区（5.5%）相对较低。[³]
病因
致病原因
膝关节退行性变病因尚不明确，可能与膝关节磨损、遗传、暴力外伤、炎症等多种因素有关。
原发性膝关节退行性变
膝关节磨损
随年龄增加，膝关节受到常年磨损，可伴有周围韧带松弛和软骨损伤，导致关节不稳定，形成膝关节相应部位的骨性改变。
遗传因素
多数膝关节退行性病变有遗传倾向，这类患者关节软骨一般比较薄，同时软骨细胞凋亡的速度比较快，更容易发生膝关节退行性病变。
继发性膝关节退行性变
关节外伤
既往关节受到撞击、扭伤等暴力，造成骨折或骨软骨剥脱，出现关节面不光滑、不平整，进而磨损关节，容易出现创伤性关节炎等并发症，加快关节退行性变的速度。
关节畸形
如膝关节内外翻畸形，关节面异常对合加重了膝关节软骨磨损，进而导致膝关节的退化增生。
诱发因素
寒冷、阴雨天气或受凉，可诱发症状发作，或使原有症状加重。
高危因素
以下因素可使膝关节退行性变发病风险升高：
高龄：是主要的高危因素，膝关节退变性病变的发病率随年龄增高而上升，主要因为关节磨损增加。
超重或肥胖：超重或肥胖增加了膝关节负荷，促使关节软骨加速退化。
职业：从事长期站立、反复使用膝关节的工作更容易加速膝关节退行性变，如销售员、运动员等。
女性长期穿高跟鞋也会增加膝关节负荷，促使膝关节退行性变。
发病机制
长期磨损导致关节软骨退变、变性、磨损。最终导致软骨完全脱落，造成软骨下骨质暴露、软骨下骨裸露、硬化及骨质改变。
随后可出现软骨下骨囊腔变，关节边缘骨赘形成，伴滑膜增生，关节囊、周围韧带退变、纤维化、萎缩。
关节退化、骨赘增生，最终导致关节面毁损，关节畸形，导致下肢活动障碍。
症状
主要症状
膝关节疼痛
膝关节疼痛及压痛是最为常见的临床表现。
初期为轻度或中度间歇性钝痛，晨起明显，适当活动后减轻，活动过多可加重；疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。
疾病进展到中期时，即使平地行走也会感到明显疼痛。
晚期可以出现疼痛加重，甚至出现夜间痛，可明显影响睡眠。
关节活动受限
在疾病中期可出现关节交锁（指膝关节在活动中突然卡住，随后缓解），活动受限。
晚期关节活动受限加重，膝关节屈伸困难。
关节肿大
膝关节骨赘形成、滑膜炎症积液等因素均可造成关节肿大。
关节僵硬
部分患者在晨起时感觉关节僵硬及发紧感，俗称晨僵。
关节僵硬持续时间一般较短，不超过30min，活动后可缓解。
骨摩擦音
由于关节软骨破坏，关节面不平整，活动时可以出现骨摩擦音（感）。
关节畸形
早期畸形不明显。
随着疾病进展，膝关节可出现屈曲挛缩、半脱位或膨大引起的关节畸形，如膝关节内、外翻畸形。
肌肉萎缩
长期关节疼痛、肌肉萎缩、关节活动度下降、软组织挛缩可引起关节无力。
关节无力会进一步加重关节活动度下降、肌肉萎缩，导致病情不断恶化。
就医
就医科室
骨科
反复出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，建议尽快前往骨科门诊就诊。
如果医院科室分科较细，出现上述情况，也可以选择骨关节科或运动医学科就诊。
风湿免疫科
出现上述症状，也可就诊于风湿免疫科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免过度劳累，以免加重病情。
建议穿宽松的衣物，以便进行相关体格检查。
就医前避免自行服用止痛药，以免掩盖病情。
行动不便者建议借助拐杖、轮椅活动，老年患者建议家属陪同。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
膝关节是否有疼痛、肿胀等表现？有没有其他关节的疼痛？
日常行走是否有困难？
清晨或休息后关节是否僵硬，难以屈伸？是否可自行缓解？
有无下肢麻木、无力或感觉异常？
上述症状是什么时候开始出现的？有无明确原因？
是否接受过相关治疗？
病史清单
膝关节是否受过外伤？怎么受伤的？是否接受过治疗？
是否从事需长期久蹲、爬坡的工作，或重体力劳动，如地下矿工、搬运工等？
体重如何？是否超重？
父母及兄弟姐妹是否有膝关节炎病史？
女性是否长期穿高跟鞋？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规检查、血沉、C反应蛋白检测、降钙素原、类风湿因子等。
影像学检查：膝关节X线检查、CT检查、核磁共振检查（MRI）。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止痛药（口服）：布洛芬、塞来昔布、阿司匹林、对乙酰氨基酚。
软骨保护剂（口服）：氨基葡萄糖、双醋瑞因等。
诊断
诊断依据
病史
有膝关节外伤史、膝关节劳损史、家族史者。
临床表现
膝关节疼痛，劳累或长时间步行后疼痛症状加重，可伴压痛。
膝关节活动困难，晨起或长期静止后可有僵硬感，适当活动后可好转。
病程久者可出现关节无力、肌肉萎缩、关节畸形。
伴关节积液时可出现肿胀，浮髌试验阳性（即按压髌骨时出现上下浮动的表现，提示出现膝关节积液）。
活动膝关节可有明显摩擦音（感），膝关节弹响、交锁（活动时突然卡顿，随后恢复）。
实验室检查
血常规
一般无明显异常，症状急性发作期可能有白细胞、中性粒细胞绝对值及比例轻度升高。
可排除感染相关关节病，如化脓性关节炎。
血沉、C反应蛋白等炎症指标
检查结果多无明显异常，少数患者炎症期可有轻度升高。
可辅助与化脓性关节炎、类风湿关节炎、关节结核等疾病鉴别。
影像学检查
X线检查
常作为本病的首选影像学检查。
典型征象包括双侧膝关节不对称性狭窄、关节旁骨性增生物形成、软骨下骨硬化或囊性变等。
重度患者X线片显示关节面不平整，甚至形成骨性强直。
磁共振检查
膝关节磁共振检查是对明确早期诊断、鉴别诊断、分期及确定治疗方法很有价值的补充检查。有较高的组织分辨率，可以较为清晰地显示关节软骨的磨损情况。
可直接观察到关节软骨、滑膜、半月板、关节周围韧带和关节周围软组织等情况。
对于关节腔积液以及关节周围软组织肿胀情况可以清晰显示，对早期关节退行性病变也可以达到良好的检查效果。
关节镜检查
是有创检查，不是常规诊断手段，用于检查加治疗。
可以直接观察关节内部情况，包括关节软骨及周围组织，是关节疾病检查和治疗的重要手段。
分级
根据放射学检查分级
0级：关节间隙正常，无改变。
Ⅰ级：关节间隙疑似变窄，可能有骨赘，不能确定症状由膝关节病变引起。
Ⅱ级：X线显示有明确骨质增生，但未累积关节间隙。
Ⅲ级：X线显示关节间隙变窄较明确，有硬化性改变。
Ⅳ级：X线显示关节间隙明显变窄，严重软骨硬化性改变及明显畸形改变。
鉴别诊断
感染性关节炎
相似点：都可出现膝关节肿痛、活动受限的症状。
不同点：感染性关节炎起病急骤，患者可伴有发热、畏寒等全身症状，关节局部可有红肿、皮温升高。膝关节退行性变的全身感染症状较少见。血常规、关节液穿刺检查可明确鉴别。
类风湿性关节炎
相似点：二者均可有关节肿痛、晨僵的表现，且均好发于女性。
不同点
类风湿性关节炎常对称累及双手小关节，可伴有发热、全身多关节肿痛的表现。
类风湿性关节炎红细胞沉降率常增快，类风湿因子检查呈阳性。
治疗
治疗目的：减轻或消除症状，延缓关节退变，尽可能保持关节功能和恢复日常生活。
治疗原则：因病情不同，早期和进展期可选择保守治疗，有持续性疼痛或畸形加重，可以选择手术治疗。
保守治疗
适用于早期和进展期膝关节退行性变的患者。
康复治疗
理疗：可通过热敷、水疗、超声波、针灸、按摩等方式改善血液循环。
行动支持：可使用手杖、助行器、拐杖等辅助行走，减轻关节负重。
进行股四头肌的功能锻炼：增强股四头肌力量，促进关节活动以滋养软骨。方法如缓慢屈伸膝关节，伸直后保持5~10秒；直腿抬高训练等。
药物治疗
局部用药
可有效缓解关节疼痛。
主要包括外用非甾体类抗炎药的乳胶剂、膏贴、贴剂等，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂。
不能延缓疾病进展，部分患者可能出现过敏。
口服用药
非甾体类抗炎药
可有效缓解关节疼痛。
主要包括布洛芬、塞来昔布、阿司匹林、对乙酰氨基酚等。
长期大量服用可能导致消化性溃疡，有溃疡病史者慎用。
软骨保护剂
可缓解疼痛、参与软骨代谢、延缓软骨病变。
常用药物包括硫酸软骨素、氨基葡萄糖、双醋瑞因等。
关节腔内注射用药
常用药物为透明质酸、糖皮质激素。
透明质酸可辅助关节润滑、保护关节；糖皮质激素有抗炎作用，可缓解急性期疼痛。
长期关节腔内注射糖皮质激素可能加重软骨损害，不主张反复多次使用。
手术治疗
手术目的：消除疼痛、矫正畸形、改善关节功能。
适应证：伴有严重疼痛或持续进展的畸形。
常用手术方式：游离体去除术、关节清理术（关节镜下）、关节软骨修复术、截骨术、关节融合术和关节置换术。
游离体去除术
通过取出关节内的游离体，达到减少关节磨损，缓解疼痛的目的。
对较小的游离体，一般采取关节镜微创的方式进行。较大游离体可通过开放手术治疗。
关节清理术（关节镜微创手术）
通过关节镜对关节软骨进行修整，清除炎性和变性组织，同时去除关节内的游离体以及增生的骨质，减轻临床症状。
适应于病程相对较短、关节尚未变形的年轻患者。
对于晚期关节变形明显、关节软骨消失、增生明显的骨性关节炎者无明显疗效。
关节软骨修复术
修复关节表面损伤的骨软骨。
适用于年轻、活动量大、软骨缺损较少。
对于老年患者、多处损伤、激素引起的坏死等效果较差。
临床多用于微骨折修复手术，其他包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植等技术。
截骨术
通过改变力线来改变关节面的接触，能最大程度上保留关节。
膝关节截骨术包括胫骨近端截骨术、股骨远端截骨术和腓骨近端截骨术。
适合青中年活动量大、对位不佳的病变。
关节融合术
关节融合术后会造成关节功能障碍，现已少用。
手术操作过程是将磨损的关节软骨完全去除，然后应用固定技术对关节两端进行固定。
关节置换术
人工关节有一定寿命，适用于病变严重者。
膝关节置换术包括全膝关节置换术、单髁置换术、髌股关节置换术。利用人工关节完全替换已经磨损的关节软骨，从而彻底改善疼痛、活动受限等症状。
禁忌人群：膝关节感染性疾病以及神经性疾病的患者。
预后
治愈情况
关节退行性病变患者少数终身无症状，不影响日常生活质量。
骨关节退行性变一旦发生，随年龄增长，其病理学改变不可逆转，无法完全治愈。
规范治疗可减轻临床症状、维护关节功能、延缓疾病进展。
危害性
本病未经干预可导致关节周围肌肉萎缩、关节畸形、活动障碍，可能导致预后不良。
疼痛是膝关节退行性变最常见的症状，重症者甚至影响睡眠，引起心理问题。
关节退行性病变可使关节肿胀、畸形，长期发展不仅影响美观，还可加重膝关节病变。
膝关节退行性变好发于老年患者，因疼痛、行动不便而长期卧床，容易增加血栓、压疮、感染发病风险。
日常
日常管理
生活管理
避免长时间做跑、跳、下蹲、爬楼等增加关节负重的动作。
尽量避免重体力活动，女性少穿高跟鞋。
运动以轻度有氧运动为主，如慢跑、游泳、骑单车等。
行动不便者建议使用手杖、助步器等辅助行走。
饮食管理
多吃富含钙的食物，比如豆腐、鱼虾、瘦肉等。
老年人，绝经后的妇女应注意维生素D的补充。
超重或肥胖者应控制热量摄入，适度减肥。
戒烟戒酒。
随诊复查
确诊患者无论症状是否加重，均应定期检查，评估关节病变情况。
如出现疼痛加剧、晨僵时间延长、关节受限程度加重情况，需及时就医，评估疾病进展情况，及时调整治疗方案，以防病情加重，预后不良。
复查时间
术后前3个月每月复查1次，3个月、6个月分别进行复查，此后根据医嘱每1~2年复查一次。
复查方法
复查项目因人而异，根据自身病情各有不同，常见如下：
实验室检查：包括血常规、PCT、CRP等。
影像学检查：包括关节X线检查、CT、关节磁共振等。
其他检查：包括骨密度测定等。
预防
运动前做好热身，运动时可佩戴护膝，减少膝关节磨损。
保持正常体重，将BMI（身体质量指数）控制在18.5~23.9kg/m²之间。
避免长期做深蹲或过度屈伸膝关节的活动，如爬楼梯、跳、蹲起等。
女性避免长期穿高跟鞋。
参考文献
[1]
田伟. 实用骨科学[M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2016.
[2]
潘祥林, 王鸿利. 实用诊断学[M]. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2017.
[3]
陈孝平, 汪建平, 赵继宗, 等. 外科学[M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.
[4]
中华医学会骨科学分会关节外科学组, 中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组, 国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅医院). 中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)[J]. 中华骨科杂志, 2021, 41(18):1291-1314.
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