脑疝_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

脑组织受压移位引起的临床综合征
典型表现有剧烈头痛及呕吐、意识及瞳孔改变、运动障碍等
主要由颅内压增高所致
病情凶险，预后较差

脑疝是什么？

定义
脑疝是部分脑组织因颅内压力差而造成移位，导致脑组织、血管及脑神经等重要结构受压，出现一系列临床综合征。
神经系统疾病最严重的后果之一，直接危及生命。
常见的疝出部位：小脑幕裂孔、枕骨大孔、大脑镰下间隙。
分型
根据脑疝发生的部位分型
颞叶钩回疝或小脑幕切迹疝：颞叶海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下。
小脑扁桃体疝或枕骨大孔疝：最常见，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内。
扣带回疝或大脑镰下疝：一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧。

你可能关注的问题
脑疝一般多久死亡？
出现脑疝后的生存时间与脑疝分期及救治情况有关。
脑疝按照发展过程可分为早期、中期和晚期。
如果是早期脑疝，病情较轻，通过积极治疗，疝出的脑组织有可能恢复原位，不会严重影响寿命；如果已经发展到中、晚期，未能有效救治，则会引起呼吸、血压不稳定，昏迷，可能会在数小时到数天之发生死亡。
脑出血发生脑疝怎么办？
脑出血发生脑疝的救治重点为急诊手术，解除对脑组织的压迫。
脑出血后可因颅内血肿、脑水肿导致颅压过高，压迫脑组织发生脑疝。
发生脑疝，首先用甘露醇、肾上腺素等药物降低颅内压、维持血压，使用呼吸机维护生命体征。
同时紧急行血肿清除术、去骨瓣减压术等，减轻脑组织受压，使受损的神经功能尽可能恢复。
哪些表现预示着脑疝发生？
预示脑疝发生的表现包括头痛、意识不清等，以及生命体征的不稳定。
脑疝的初始表现主要由于颅内压的增高，此时机体还有一定能力承受颅内压变化。
常见症状包括出现严重的头痛、呕吐、烦躁不安或出现昏迷。
常见生命体征不稳定包括体温上升、呼吸及脉搏增快，血压升高等。
当病情发展超出机体承受能力时就会形成脑疝。

病因
致病原因
任何引起颅内压内外差增大的疾病均可引起脑疝。脑疝形成的常见病因如下：
各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿。
大面积脑梗死。
颅内肿瘤。
颅内感染，如脑炎、脑膜炎、颅内脓肿等。
医源性因素，如对颅内压增高患者进行腰椎穿刺，使颅腔和脊髓蛛网膜下腔压力差增大，进而促发脑疝。

发病机制
颅内压过高，导致部分脑组织因颅内压力差而出现移位，当移位超过一定的解剖界限时则形成脑疝。

症状
脑疝主要表现有剧烈头痛及呕吐、意识改变、瞳孔改变及运动障碍。由于发病部位不同，不同类型脑疝的表现也有所不同。
主要症状
小脑幕切迹疝
颅内压增高的症状：剧烈头痛，与进食无关的喷射性呕吐。
意识改变：嗜睡，昏迷，对外界反应不敏感。
瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初期一侧瞳孔缩小，如脑疝继续发展，该侧瞳孔散大。进而出现双侧瞳孔散大，强光照射时瞳孔不缩小。
运动障碍：起初表现为运动减弱或者消失，随着病情的进展，出现颈后仰、四肢僵直，身体极度后屈呈弓背状。
生命体征紊乱：指血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，大汗淋漓，面色潮红或苍白，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止、心脏停搏而死亡。

枕骨大孔疝
颅内压增高的症状：枕、颈部疼痛，喷射性呕吐。
生命体征紊乱：出现较早。体温高低不稳定，呼吸时而急促，脉律不整齐。
意识改变：出现较晚，可表现为嗜睡、昏迷。
瞳孔改变：瞳孔可忽大忽小。
运动障碍：颈项强直。

大脑镰下疝
引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现下肢偏瘫、排尿障碍等。

分期
早期
又称前驱期。
在颅内压增高的早期，脑缺氧、脑水肿较轻，这时表现为脉搏缓慢且洪大有力、血压逐渐升高，这是机体内在的主动性代偿作用。
当颅内压增高到一定程度，颅内代偿能力也发挥到一定限度，病情就逐渐转化，由颅内压增高的代偿阶段进入脑疝形成的前驱期，为脑疝即将形成前的一个短暂阶段。
中期
又称脑疝代偿期或形成期。
当颅内病变继续发展，使颅内压力继续增高，增高到颅内再无余地可以代偿时，脑疝形成。
在此阶段全脑的病变较前驱期又有加剧，但尚能通过一系列的调节来继续维持生命。
晚期
又称脑疝衰竭期、失代偿期或瘫痪期。
由于颅内压严重增高，脑疝继续发展，脑干已受到极为严重的损害，到了无力维持生命的阶段。

并发症
呼吸衰竭：表现为呼吸困难、发绀、躁动不安、神志不清、昏迷等症状。如果不及时纠正，随时会危及生命。
心功能衰竭：突发严重的呼吸困难、大汗、面色灰白、口唇发绀、烦躁、神志模糊。
感染：可出现肺部、泌尿系统、消化道等处的感染。如肺部感染常出现咳嗽、咳痰、发热等表现。
栓塞性疾病：长期卧床，可能出现下肢深静脉血栓形成、肺栓塞或脑栓塞。

就医
就医科室
急诊科
如果突然出现剧烈头痛，频繁呕吐，甚至出现呼吸紊乱、嗜睡、昏迷等表现，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
神经外科
在病情稳定后患者一般会于神经外科治疗。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若患者意识丧失，应及时清理患者口腔异物，将其头偏向一侧，以防窒息。
特别提醒：等待救援期间，可帮助患者盖上衣物或被子保暖，密切观察患者意识、呼吸、脉搏等情况。
就医准备清单
症状清单
头部哪个区域疼？什么样的疼？
症状持续多久了？
是否有视物模糊、眩晕等症状？
肢体活动是否有障碍？
有没有呕吐？是喷出来的吗？呕吐物是什么样的？
病史清单
是否有颅内出血、颅内肿瘤等疾病？
是否有颅脑外伤？
是否有颅内感染？
检查清单
头颅CT、头颅磁共振成像、脑血管造影检查
用药清单
镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬

诊断
诊断依据
病史
近期有颅内出血病史、颅内肿瘤病史、颅脑外伤史或颅内感染史。
临床表现
症状
剧烈头痛、喷射性呕吐、面色潮红、或意识障碍等。
体征
血压可忽高忽低。
呼吸可忽快忽慢。
瞳孔可忽大忽小。
四肢僵直，身体极度后屈呈弓背状。
视盘水肿。
出现病理反向。
实验室检查
进行常规实验室检查，如血常规、生化全项、凝血常规、动脉血气分析等。可帮助了解身体情况，确定治疗方案等。
生化全项检查前1晚需空腹，晚上10点以后禁食水，次日早晨空腹检查。
影像学检查
常用检查
CT检查：可发现脑疝征象及颅内病变病因，结合相应临床表现，可辅助诊断脑疝。
磁共振检查：对CT检查不能明确的病变可采用磁共振（MRI）检查。但脑疝患者多病情危急，来不及做磁共振检查。
脑血管造影检查：部分脑疝患者可发现血管阻塞或破裂。
注意事项
一般检查前需要去除身上的金属物品。

鉴别诊断
枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝互相鉴别
相似点：剧烈头痛及呕吐、意识改变、瞳孔改变。
不同点：枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝虽然均可出现以上表现，但却有所不同，具体区别可见下表。

原发动眼神经直接损伤
相似点：一侧瞳孔散大。
不同点：原发动眼神经直接损伤后立即出现一侧瞳孔散大，意识清楚，生命体征正常。
严重脑损伤
相似点：两侧瞳孔大小不等。
不同点：严重脑损伤常在伤后立即出现两侧瞳孔大小不等，一侧或两侧时大时小，对称性缩小或散大，或伴有眼球位置异常，常出现持久性昏迷。
与其他导致昏迷的疾病鉴别
低血糖、中暑等疾病也可导致昏迷，需要鉴别。
相似点：均可出现昏迷等症状。
不同点：其他疾病可能没有外伤、肿瘤、感染等病史，通过CT等影像学检查可明确鉴别。

治疗
治疗原则：
在脑疝前驱期或代偿期主要是针对引起脑疝的原发病变采取有效的措施。
在脑疝衰竭期，清除局限性颅内占位性病变之后，对某些病例还需要直接处理脑疝。
各期或术前、术中和术后均应采取降低颅内压的措施。
紧急抢救
脑疝发生，确立诊断，或疑似诊断后，应迅速进行紧急抢救，尽最大可能挽救生命。其措施包括以下几个方面：
气管插管，维持呼吸和循环功能。
快速降颅压，首剂量用甘露醇250ml，在15～20分钟内输注，必要时可再输250ml以观察颅压的变化。
脑室穿刺引流等措施迅速降低颅压。
其他稳定生命体征的措施。
尽快查明原因进行针对病因的治疗。

一般治疗
必须卧床休息治疗，医生会密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
床头抬高30°利于脑静脉回流，减少头部充血。
昏迷、不能排痰者应及时进行气管插管呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅。
防止受凉、咳嗽，给予缓泻剂疏通大便。
呕吐者暂禁食。

对症治疗
降颅压治疗
药物治疗
快速静脉输注高渗性降颅内压药物，以缓解病情，争取治疗时间。
常用降颅压药物有甘露醇、呋塞米、尿素山梨醇或尿素转化糖、人血清白蛋白等。
在用药期间需要监测尿量、电解质等指标。待病情稳定后可通过进一步影像学检查寻找病因。
手术治疗
如难以确诊或病因难于去除，医生可能选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝。
常用术式
脑积水-脑室外引流术：可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情，适用于有脑积水患者。
脑积水-脑脊液分流术：适用于脑积水患者长效治疗，根据具体情况及条件多选用脑室腹腔分流术。

外减压术：发生小脑幕切迹疝时可行颞肌下减压术；发生枕骨大孔疝时可行枕下减压术；大面积脑梗死、重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时，可采用去骨瓣减压术治疗。

内减压术：在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，可切除失活组织或部分非功能区脑叶，以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来选择。
术后护理
术后6小时内去枕平卧，头偏向健侧，去骨瓣处向上。
术后72小时内取头高位半坐卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流。
昏迷患者头偏向一侧。
降温处理
通过冬眠药物，配合物理降温，使体温维持于亚低温状态（32～34℃），有利于减少脑组织代谢，减少脑组织氧耗量，防止脑水肿的发生与进展，保护脑神经细胞，对降低颅内压起到一定作用。
镇痛镇静
情绪不稳，烦躁不安者，可由医生进行镇痛镇静处理。
止吐
对频繁呕吐者临时给予对症治疗。

对因治疗
尽快查明病因，针对病因治疗是重要的根本措施。
脑积水：可行脑脊液分流术，将脑脊液通过分流系统导引至蛛网膜下腔、腹腔或心房。
脑部脓肿：采取外科手术清洗、引流，去除病灶的坏死组织。在此基础上，足量足疗程使用抗生素治疗，彻底杀灭致病菌。
颅内血肿：需进行开颅减压、清除血肿。
脑部肿瘤：无论良性还是恶性，只要条件允许，最好进行手术切除。根据手术切除的情况以及病理分析结果，在术后给予放疗或化疗。

并发症的治疗
呼吸衰竭
严重的通气和换气功能障碍时，需进行机械通气治疗。
补充充足的营养，保证热量供给。
针对电解质紊乱和酸碱平衡失调进行治疗。
加强液体管理，防止血容量不足和液体负荷过大。
可用呼吸兴奋剂改善通气。
加强对重要脏器功能的监测与支持。
心力衰竭
采用规范化药物治疗可以减少心肌细胞死亡，延缓病情发展。常用利尿药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、正性肌力药等。
可能会使用心脏再同步化治疗。
感染
并发肺部感染或泌尿系统感染，通常先根据经验给予抗生素治疗，同时进行血培养、痰培养或尿培养，并根据培养结果选用敏感抗生素治疗。

预后
治愈情况
如果在脑疝的前驱期与代偿期，能尽快对原发病变作出诊断并积极地采取有效的治疗措施，防治脑血液循环障碍和脑缺氧所带来的损害，其预后可能相对较好。
如果已进入脑疝失代偿期，脑干因受压太久，发生脑血液循环障碍、脑缺氧，已造成不可逆的损害时，虽采取各种措施进行积极抢救，其预后不良。

危害性
病情危重者可导致死亡。
可能会有肢体瘫痪、智力下降等后遗症，甚至处于植物状态。
后遗症：脑疝发生后抢救及时，可以避免死亡。但若脑组织受损严重，缺血缺氧过久，会留下不可逆转的后遗症，如瘫痪、癫痫、脑积水等。

日常
日常管理
饮食管理
意识清醒、无吞咽障碍者
坚持低盐、低脂、低糖饮食，应以天然食物为主，以蒸、煮、炖、拌、氽的方式进行烹饪，使食物软烂易消化。
烹饪应用植物油，减少动物油（如猪油）的使用。
尽量少吃含有大量胆固醇的动物内脏，如果缺乏维生素B₆、维生素B₁₂和维生素C，应在医生指导下合理补充膳食补充剂。
多吃新鲜蔬菜、水果和富含纤维素的粗粮，预防便秘的发生。
适量搭配瘦肉、鱼、蛋、豆类等优质蛋白质。
昏迷或无法自主进食者
经鼻饲管进食牛奶、鸡蛋、果汁等流质食物，食物温度应在37～40℃（经手腕试温无异样感）。
生活管理
避免咳嗽、打喷嚏。
保持大便通畅，避免便秘。
避免头部剧烈活动，减少对头部刺激。
患病期间注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
痊愈后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
颅骨缺损者外出时要戴帽并有家人陪护，防止发生意外。
颅骨缺损修补一般需在脑外伤术后3～6个月施行，患者要按医嘱服药，不得擅自停药，遵医嘱定期复查。
心理支持
虽然脑疝病情凶险，但只要诊断和治疗及时，还是有挽救的机会，患者和家属均要积极配合医生治疗，树立康复的信心。
部分患者可能因瘫痪出现颓废、抑郁、易怒等负面情绪。家属或朋友一定要尊重患者，与之谈话一定要耐心倾听。亲友也要时常去看望患者，减少其孤独感。
生活当中，要尽量照顾患者的习惯。多鼓励患者参与一些社会、家庭活动。让患者做一些自己可以完成的事情，家属要对其生活自理方面的成功给予赞扬和鼓励，有助于增强患者自信心。

预防
早期诊断和治疗颅内原发性病变是预防脑疝发生的关键。以下方法有助于预防脑疝的发生。
避免头部外伤。
定期体检，发现颅内疾病早期处理。
如有头痛、呕吐、意识不清、肢体僵硬等情况，应及时去医院就诊，查找病因，以免错失最佳的治疗机会。

参考文献

[1]
贾建平，陈生弟. 神经病学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[3]
李乐之，路潜. 外科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.

[4]
吴欣娟. 中华医学百科全书:护理学（二）[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2016.

[5]
黄培培，殷竞争，滕军放. 颅内压增高及脑疝治疗进展[J]. 中国实用神经疾病杂志，2014，17(23)：43-45.

[6]
Barr RM, Gean AD, Le TH. Fundamentals of Diagnostic Radiology. Lippincott, Williams & Wilkins, 2007.

[7]
Freeman MD, Rosa S, Harshfield D, Smith F, Bennett R, Centeno CJ, Kornel E, Nystrom A, Heffez D, Kohles SS. A case-control study of cerebellar tonsillar ectopia (Chiari) and head/neck trauma (whiplash). Brain Injury, 2010, 24(7–8): 988–94.

[8]
Gruen P. Surgical management of head trauma. Neuroimaging Clinics of North America, 2002, 12(2): 339–43.

[9]
Stocchetti N, Taccone FS, Citerio G, Pepe PE, Le Roux PD, Oddo M, Polderman KH, Stevens RD, Barsan W, Maas AI, Meyfroidt G, Bell MJ, Silbergleit R, Vespa PM, Faden AI, Helbok R, Tisherman S, Zanier ER, Valenzuela T, Wendon J, Menon DK, Vincent JL. Neuroprotection in acute brain injury: an up-to-date review. Critical Care, 2015, 19(1): 186.

[10]