脑脓肿_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

病原体侵入脑内破坏脑组织并形成脓腔
常表现为发热、怕冷、头痛、呕吐、肢体无力等
细菌、真菌、原虫等病原体通过不同途径感染脑组织
主要以抗生素治疗、外科手术治疗为主

定义
脑脓肿是细菌、真菌、原虫等病原体侵入脑内直接破坏脑组织，并形成脓腔的状态，是严重的颅内感染性疾病。
患者主要表现为发热、怕冷、头痛、呕吐、肢体无力等症状。

分类
主要根据脑脓肿感染途径分类：
直接来自邻近化脓性病灶的脑脓肿：由耳、鼻等邻近部位局部感染灶扩散所致。
血源性脑脓肿：病原体沿着血流侵入大脑所致的脑脓肿。
创伤性脑脓肿：由于外伤等原因将病原体带入颅内所致的脑脓肿。
医源性脑脓肿：由于颅脑手术、操作等引起的脑脓肿。
隐匿性脑脓肿：经严格检查仍不能判断感染源的脑脓肿。

发病情况
我国尚无脑脓肿的权威发病数据。
在发达国家中，脑脓肿占所有颅内占位性病变的1%～2%，而发展中国家约为8%。

病因
致病因素
脑脓肿是由于病原体感染所致。感染来源不同，病原体类型也会有所不同。
常见的病原体是葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等细菌，可以是单一细菌感染，也可以是多种细菌的混合感染。
结核杆菌、诺卡菌、真菌（如隐球菌、放射菌）、肺吸虫以及阿米巴原虫等病原体，也可能引起脑脓肿，尤其是对于免疫功能低下的人群，如服用免疫抑制剂，有免疫缺陷的患者。

发病机制
邻近感染灶感染蔓延导致脑脓肿
常见的邻近感染灶包括慢性化脓性中耳炎、慢性化脓性乳突炎、额窦炎、筛窦炎、蝶窦炎、头皮疖痈、颅骨感染而发生的骨髓炎等，都可能感染蔓延至颅内，引发脑脓肿。
血源性脑脓肿
有些感染灶虽然距离脑较远，但是由于病情严重，导致大量病原体进入血液当中，并且在血液中繁殖（脓毒血症），随着血流进入大脑而引发脑脓肿。如脓胸、肺脓肿、支气管扩张症、先天性心脏病、细菌性心内膜炎、皮肤脓疮、骨髓炎、牙周脓肿、胆囊炎、盆腔炎、膈下脓肿等。
创伤性脑脓肿
当发生颅脑开放性损伤，病原体可随着异物、碎骨片直接进入颅内而引发脑脓肿。
这种脓肿可在颅脑外伤后很快发病，也可以外伤后多年才发病。
医源性脑脓肿
由于进行颅脑手术、鞘内注射等医疗操作，病原体也有可能直接进入颅内，引发脑脓肿。
如开颅术后、经蝶窦或筛窦的手术等都可能引发医源性脑脓肿。但随着医疗技术的发展，这种情况已非常少见。

高危人群
以下人群发生脑脓肿风险较高：
老人、儿童、免疫力低下人群。
有颅脑外伤或颅脑接受过手术等医疗操作者。
有全身或头部感染性疾病患者，如慢性中耳炎、鼻窦炎、肺脓肿等。

症状
主要症状
全身急性感染性症状
高热、寒战：急性感染期患者体温升高，大多超过38.5℃。脓肿形成后可不发热。
肌肉酸痛：全身肌肉酸胀感、疼痛、乏力。
食欲不振：不愿意吃东西，吃得少。
颅内压增高症状
头痛：表现为剧烈头痛，胀痛感，弯腰或者用力时加重，持续性疼痛，无法自行缓解。
喷射性呕吐：表现为突发的呕吐，自己不能控制，无法躲避他人，呕吐与进食无关，呕吐物为胃内容物。
视乳头水肿：可表现为视力进行性下降。
脑膜刺激征：脖子僵硬、疼痛、转动困难，头痛。
脑部局限性症状
偏瘫：一侧肢体乏力，拿不住东西，抬腿困难、拖步，严重者表现为一侧肢体完全无法运动。
偏盲：眼睛向某一侧看时，什么都看不到，向另一侧看时，视力是正常的。
癫痫：发作性的四肢抽搐、呼之不应、意识丧失，一般很快自行缓解。
共济失调：肢体活动不协调，手指无法准确地指向自己的鼻子，走路不稳，无法走直线。
精神症状：可表现为表情淡漠，记忆力减退，性情大变等。
意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷、呼之不应。

其他症状
除上述典型表现外，部分患者呈不典型表现，大致可归纳为下列五种：
急性暴发型：患者头痛剧烈，全身中毒症状明显，高热、寒战，可早期出现昏迷，并迅速导致死亡。
脑膜炎型：表现类似化脓性脑膜炎，主要表现为脖子僵硬、发热、乏力等。
潜伏型：患者仅出现轻度头痛、精神行为改变、记忆力减退、嗜睡等。
脑瘤型：病情发展缓慢，发热不明显，逐渐出现头痛、恶心，偏瘫、视野缺损（视野中有一块看不到）等症状，临床表现很像脑肿瘤。
混合型：患者可出现多种类型混杂的表现。

并发症
脑疝
脓肿如发生在特定部位或体积较大，可产生占位效应，导致脑组织严重受压，形成脑疝。
早期症状为恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝，可迅速加重，出现呼吸不规则或骤停、昏迷，甚至迅速瞳孔散大死亡等。
急性脑膜脑炎、脑室管膜炎
脓肿接近脑室或脑表面，可因用力、咳嗽、腰椎穿刺等原因，突然溃破，引起突发性化脓性脑膜脑炎或脑室管膜炎。
常表现为突发高热、头痛、癫痫、昏迷、角弓反张等，病情凶险。

就医
就医科室
神经内科
如果出现不明原因头痛、呕吐、肢体活动不利等症状，应及时到神经内科就医。
感染科
出现发热、怕冷、浑身酸痛、头痛、呕吐等症状，也可到感染科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若出现高热，可在就医等待期间采取物理降温，如温毛巾擦拭颈部、腋窝处皮肤，并记录体温变化。不建议就医前自行应用退烧药，以免加重症状或掩盖病情。
若患者意识丧失，应及时清理患者口腔异物，将其头偏向一侧，以防窒息。
若患者全身抽搐，应移开周围危险物品，不可强行撬开口腔或在患者嘴里塞毛巾、筷子等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候开始出现发热？最高体温多少？
头痛是持续疼痛还是间断疼痛？
是否有视物模糊、视物重影？
是否有脖子僵硬、转动困难等症状？
是否有突然神志不清，四肢抽搐，口吐白沫等癫痫发作症状？
是否有肢体无力，言语不清等表现？
精神、食欲状态如何？
病史清单
是否有慢性化脓性中耳炎或乳突炎并发胆脂瘤？
是否有额窦炎、筛窦炎、蝶窦炎？
是否有头皮疖痈、颅骨骨髓炎？
是否有脓胸、肺脓肿、支气管扩张症、感染性心内膜炎、先天性心脏病？
是否曾遭受颅脑外伤，进行过颅脑手术或医疗操作？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT检查、头颅磁共振检查、X线检查。
实验室检查：血常规、血培养、脑脊液检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：青霉素、氯霉素、甲硝唑、头孢曲松、哌拉西林、万古霉素等。
抗真菌药物：两性霉素等。
糖皮质激素：甲泼尼龙、地塞米松等。
抗癫痫药：丙戊酸钠、卡马西平、左乙拉西坦、苯妥英钠、奥卡西平等。

诊断
诊断依据
病史
患者可有慢性化脓性中耳炎、鼻窦炎、头皮疖痈等头部感染病灶。
患者可有脓胸、肺脓肿、支气管扩张症、感染性心内膜炎等全身感染性疾病。
患者可有颅脑外伤、颅脑手术或医疗操作史。
临床表现
症状
全身急性感染性症状，如高热、寒战、肌肉酸痛、食欲不振等。
颅内压增高症状，如头痛、喷射性呕吐、视物模糊等。
脑部局限性症状，如偏瘫、偏盲、癫痫、精神行为异常等。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、感觉、吞咽等功能以及神经反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
脑膜刺激征检查：观察仰卧位屈曲颈部时是否出现头痛或屈髋时伸直膝关节的角度是否到位。
实验室检查
血液检查
包括血常规、C反应蛋白（CRP）、血培养等。
可初步判断是否发生感染以及病原体类型。
进行血培养检查时，需在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，避免用药影响检查结果。
脑脊液检查
通过腰椎穿刺获取脑脊液，对于判断是否存在颅内感染以及病原体类型具有重要意义。
表1.脑脓肿常见脑脊液表现

注：↑表示增加，↓表示减少，-表示无明显变化
注意事项：
检查时按照医生要求调整体位，一旦穿刺针进入体内后，不要咳嗽和移动身体。
做完穿刺后，要去掉枕头平卧4至6小时，防止因颅内压力改变引起头痛。
保持局部皮肤的清洁、干燥，防止穿刺处感染。
头颅CT检查、磁共振检查（MRI）
可准确了解脑脓肿的位置、大小、脑组织受损情况、脑脓肿的成熟情况，为手术提供信息，同时可以与肿瘤进行鉴别。
脑内可见到完整、边界清楚、厚度均一脓肿壁，脓肿内可有气液平面，脓肿外可有组织水肿。
注意事项：
头颅CT：检查前摘取身上的金属物品，如项链、耳环等。
头颅MRI：需提前去除身上的金属或磁性物品；体内如有心脏起搏器、金属或磁性物者不能进行检查。
颅脑钻孔检查
对高度怀疑脑脓肿但其他检查方法不能确诊时进行检查。
脑脓肿患者在钻孔位置可引流出脓液，经过病理检查不仅可以确诊，还有助于进行药敏试验，为药物选择提供依据，还可排出脓液，缓解症状。

鉴别诊断
化脓性脑膜炎
相似点：都可有发热、头痛、恶心、呕吐、乏力等症状。
不同点：化脓性脑膜炎起病急，中毒症状和脑膜刺激征较明显，多无偏瘫、失语等局部体征。头颅MRI不能发现典型脓肿病灶。
癌性脑膜炎
相似点：均会出现恶心、呕吐、头痛、肢体瘫痪、失语、昏迷等表现。
不同点：癌性脑膜炎患者有其他部位的肿瘤病史，脑脊液检查可以检测出癌细胞。

治疗
治疗目的：抗感染，缓解症状，控制病情发展，降低致残率和病死率。
治疗原则：患者一经确诊需立即治疗，可使用抗生素、脓肿腔穿刺、开颅手术切除等方式进行治疗。
药物治疗
抗感染治疗
抗感染药物能较好的抑制和杀灭病原体，控制感染程度，减轻全身症状，减小脑脓肿体积。
抗细菌药物：青霉素、氯霉素、甲硝唑、头孢曲松、哌拉西林、万古霉素等。
抗真菌药物：两性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶等。
抗寄生虫药物：吡喹酮、阿苯达唑等。
抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素等。
注意事项：抗感染类药物需要及时、足量、足疗程使用，一般需要等到脑脊液恢复正常后再停药，避免感染复发。
糖皮质激素
常用药物：甲泼尼龙、地塞米松等。
激素类药物可减轻全身炎症反应，降低感染性损伤，同时可以减轻脑水肿，但也存在加重感染扩散的风险，临床使用仍存在争议。
注意事项：不建议长期使用，需注意消化性溃疡、骨质疏松等不良反应。
抗癫痫药物
常用药物：丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平等。
通过抑制脑细胞的异常放电，从而平息癫痫发作，预防癫痫发作。
注意事项：可出现头晕、记忆力下降、全身皮疹、恶心呕吐等不良反应。严格遵照医生要求，按时、按量、规律服药，禁止擅自停药、减药或改药。
其他对症药物
脑水肿严重时刻使用甘露醇、呋塞米等脱水药，有助于缓解脑水肿、降低颅内压。
如果存在情绪不稳、烦躁不安，可使用地西泮、劳拉西泮等药物进行镇静治疗。
头痛严重者可酌情使用萘普生、布洛芬、阿司匹林等。
如果呕吐频繁，可使用甲氧氯普胺对症治疗。
因呕吐、入量不足、脑性低钠血症导致的电解质紊乱应补足电解质。
应注意加强饮食营养，必要时可静脉输注脂肪乳剂。

手术治疗
穿刺抽脓术
治疗目的：在对脑组织最小损伤的前提下，将脓液抽出，减轻炎症反应。
适应证：脑脓肿直径超过2cm，脑脓肿即将引发脑疝，脑室周围脓肿有破裂或破入脑室风险者，药物治疗无效者，有多个脓肿腔，以及病情危重不能耐受开颅术者。
注意事项：
本治疗疗程较长，对厚壁脓肿、内有异物者不适用。
术后要注意穿刺口的护理和消毒，避免局部感染。
如果症状持续或加重，可能需要再次穿刺。
脑脓肿切除术
治疗目的：针对穿刺抽脓术无效的病人，通过切除脓肿，达到治疗目的。
适应证：经穿刺抽脓失败者，多房性脓肿，小脓肿或脓腔内有异物者均应行脓肿切除术，对脓肿溃破者也应紧急开颅切除脓肿，并清洗脑室内积脓。
注意事项：手术后的伤口要注意做好护理，避免伤口感染。

预后
治愈情况
目前脑脓肿的病死率和致残率仍较高，病死率仍然在14%以上。
部分患者可遗留癫痫、肢体偏瘫、失语、脑积水等后遗症。

预后因素
存在以下因素的患者可能预后不良。
开始治疗前体温较高，＞38.5℃，意识水平差，处于昏迷状态。
炎症反应严重，首次检查血常规白细胞计数＞20×10⁶个/ml。
病程中出现低钠血症、肾功能不全、高血糖。

日常
日常管理
饮食管理
对于不能进食者，须采用鼻饲饮食，提供营养支持。
如果卧床不起，要注意适当多吃蔬菜，避免便秘。
要增加高蛋白饮食，以促进身体恢复和伤口愈合等。
日常生活
进行脓肿切除术者，术后要注意伤口的保护。
病情好转后，要及早下床运动。
出现肢体运动障碍者，需要有家人陪护运动，避免跌倒等。
手术患者术后洗头时间需严格遵循医生要求，在伤口恢复期不便于洗头时，可以使用温水毛巾擦拭，避免用手去抓伤口，预防伤口出现感染。
心理支持
患者可因脑损伤或长期患病引起精神、情绪异常。
当患者出现情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时向亲友倾诉，也可以向医务人员寻求帮助，必要时进行心理咨询。

病情监测
患者治疗过程中，注意观察体温是否逐渐降低，头痛、恶心呕吐是否逐渐减轻消失，是否有癫痫发作。一旦出现要及时告知医生。
当患者症状好转后再次出现发热、头痛、呕吐、颈项僵直、癫痫发作时，可能是脑脓肿复发，应该及时就诊。

随诊复查
治愈出院后，需按照医嘱定期复诊，通常每个月复诊1次，需要连续复诊3次。如果出现病情变化，要及时复诊。
复诊可以观察脑脓肿病灶吸收恢复情况，监测神经系统功能恢复情况，复查头部CT、MRI等影像学检查。

预防
脑脓肿是完全可防可治的疾病，日常生活中要注意以下几点：
接种疫苗：如脑炎灭活疫苗、卡介苗、流感疫苗等。
注意个人卫生，勤洗手，勤戴口罩，避免接触颅内感染、结核活动期的患者。
不要轻视身体出现的任何感染病灶，如鼻窦炎、牙周脓肿、中耳炎、肺炎等，要及时正规治疗，避免发生感染扩散、蔓延。
生活中注意保护头部，避免意外伤害，避免颅脑外伤。
规律作息，健康饮食，适量运动，加强体质，增强免疫力。

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