距骨骨折脱位_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
距骨仅由滑膜、关节囊和韧带相连，血管经由这些组织进入骨内。当距骨发生骨折、脱位时，经常将周围的软组织撕裂，从而破坏了距骨的血液供应，而导致不愈合、缺血坏死。
距骨骨折脱位的机制大体可分为：跖屈内翻及背伸应力损伤。
病因
常为压缩挤压暴力所致。
症状
其主要临床症状表现为踝关节的肿胀、疼痛及活动受限，压痛点多局限于踝关节下方，且与骨折分型的部位与骨折线的走行相一致。除距骨后突骨折者外，下肢负重功能多有障碍。踝部肿胀、剧烈疼痛、触痛明显，主动的关节活动消失，下肢负重障碍。
检查
X线检查：正位、侧位及斜位片。
诊断
一般多无困难，可依据患者的外伤史、临床症状及X线平片（正位、侧位及斜位）加以确诊。
鉴别诊断
易与撕脱骨折相混淆。
治疗
1.无移位的骨折
一般选用小腿石膏功能位固定6～10周。固定期间，如局部肿胀消退致石膏松动可更换石膏。
2.可复位的骨折
原则上是在手法复位后以小腿石膏制动，并按以下不同骨折类型处理。
（1）距骨颈骨折 牵引下将足跖屈并稍许内翻，再向后推进以使骨折复位，但跖屈位不宜超过120°，以小腿石膏固定2～3周，换功能位小腿石膏继续制动6～8周。
（2）伴有距骨体后脱位的距骨颈骨折 徒手牵引下（必要时跟骨斯氏钉牵引），使足部仰伸及外翻，以使胫距间隙增宽及松解跟骨载距突与距骨之间的交锁，从而有利于距骨体的还纳。与此同时术者用拇指将距骨向前推移，当感到已还纳原位后即逐渐将足跖屈，并在此位置上行小腿或大腿石膏（后者用于移位明显者，膝关节亦维持于微屈位）固定3～4周后更换功能位石膏，再持续6～8周。
（3）轻度距骨体压缩骨折 持续牵引3～5分钟，而后以小腿石膏功能位固定之。
3.无法闭合复位的骨折
指手法复位失败及粉碎性骨折等多需开放复位，并酌情行内固定术。
（1）术式分为 ①单纯开放复位术：对因关节囊等软组织嵌挟所致者，可利用长螺钉、克氏针等予以固定，内固定物尾部应避开关节面，或将其埋于软骨下方。②关节融合术：新鲜骨折亦可选用。
（2）手术适应证 凡估计骨折损伤严重，局部已失去血供，易引起距骨，尤其距骨体部无菌性坏死者，应考虑及早融合。临床上常见的类型有：①距骨体粉碎性骨折：此种类型不仅易引起距骨体的缺血性坏死，且更易造成创伤性关节炎，因此可于早期行融合术。②开放性骨折者：如发现周围韧带及关节囊大部或全部撕裂者，提示无菌性坏死几率高，亦应行融合术。③手法复位失败者：多系错位严重的骨折，此时软组织的损伤亦多较严重，易引起距骨的缺血性坏死。
（3）常用的术式 ①Blair手术 即将距骨体切除，而后使胫骨下端与残留的距骨颈及前方的骨头部一并融合，并取骨松质（多为髂骨）置于原距骨体处。再用克氏针自足跟部向上插至胫骨内固定。术毕以下肢石膏制动12周左右，其骨性融合后开始负重（多在4个月左右）。②胫跟融合术 即将距骨体取出后，使胫骨下端直接插嵌于跟骨上方。此方法较为传统，视情况而定。③跟距关节融合术 即于早期将跟骨与骨折的距骨体融合，以便于通过跟骨向距骨增加血供来源而改善距骨的供血状态，从而降低距骨头的无菌性坏死率。适用于复位满意而血供较差的距骨体及距骨颈骨折者。
预后
距骨骨折脱位经治疗愈合后，常会发生无菌性坏死及创伤性关节炎，致使踝关节功能发生不同程度障碍。