局限性骨脓肿_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
局限性骨脓肿通常发生于长骨的干骺端，多见于胫骨、股骨与肱骨。产生局限性脓肿的主要原因是在感染时由于细菌毒力低而机体的抵抗力相对强时感染可被局限于骨的干骺端，形成局限性骨脓肿。
本病多发于青少年，以胫骨下端及上端、桡骨下端等处多见，亦可见于股骨及肱骨。患者多有急性感染史，以后遗留有局限性疼痛。重者可有红热、肿胀等局部表现，但少有严重者。一般无全身症状可有间歇期，并呈急性发作。
病因
目前大多认为局限性骨脓肿是由于细菌栓子通过血循环停留在干骺端，形成局部病灶。当病人抵抗力强或细菌毒力较低时则形成局限性脓肿。
症状
患者通常无急性血源性骨髓炎的病史。病程往往呈迁延性，可持续数年之久。当劳累或轻微外伤后局部皮温升高，表现为局部隐痛、肿、热，使用抗生素后炎症表现迅速消退。少数炎症不能控制的病例则脓肿可穿破皮肤使脓液流出。
本病除了引起全身发热，局部隐痛、肿、热外，并发症较少见。如脓肿区破坏且涉及骨的边缘或皮质时，临近可见到条状骨膜反应，偶见死骨。还可以引起骨皮质增生硬化和骨性关节炎。
检查
1.X线检查
表现为长骨干骺端有椭圆形密度减低区，边缘清晰。骨质硬化，病变与邻近正常骨髓腔境界清楚。需与骨囊肿鉴别。骨囊肿周围只有薄层成带状硬化骨。
2.CT检查
CT扫描显示病区为一卵圆形低密度影，其边界有骨质硬化环。
诊断
1.临床表现
（1）局部可有红、肿、阵发性疼痛、压痛等，一般症状较轻微。
（2）好发于胫骨上端、股骨下端、胫腓骨下端、肫骨上端等处。
2.特殊检查
x线表现病变区域可见中心骨质破坏，呈透光区，一般直径在2cm以内，四周有一硬化带。偶尔也可见到小死骨。若破坏区靠近骨皮质，则可见骨皮质增厚。
鉴别诊断
1.骨样骨瘤
多见于20～40岁成人，好发于胫骨、股骨等长骨干，这与骨干皮质患者相似。但是，骨样骨瘤有持续局限性疼痛，其疼痛程度较一般良性肿瘤明显，且夜间疼痛加重，阿司匹林可缓解。检查局部有压痛，病程长可有肌萎缩。X线见硬化的骨皮质内有一卵圆形透光影，称为“病巢”。
2.非骨化性纤维瘤
非骨化性纤维瘤多见于青少年，亦好发于股骨、胫骨等长骨，局部疼痛一般较轻微，这些与本症相似。非骨化性纤维瘤可位于干骺端，亦有位于骨皮质者。位于后者表现为向外突出骨壳变薄。而其基底有骨质硬化增厚。肿瘤区为低密影，其范围有大有小。这与骨感染病灶四围均硬化增厚有明显区别。
3.骨囊肿
是一种常见的良性骨肿瘤样病变，多见于青少年和儿童，好发于长管状骨干骺端，最常见部位是股骨、肱骨上端，其次是胫骨近端、股骨下端、腓骨、尺骨、桡骨、跟骨、距骨、髂骨等。多数患者无明显症状，有时局部隐痛或肢体局部肿胀，绝大多数患者发生病理性骨折后就诊。X线表现病变多位于长管状骨的干骺端，髓腔呈现出中心性、单房性、椭圆形透亮区，边缘清晰而硬化，骨皮质有不同程度膨胀变薄，且骨皮质越接近囊肿中心越菲薄。
治疗
1.急性发作期
应全身应用抗生素，常用林可霉素静脉滴注，也可选用其他广谱抗生素。
2.非急性期
偶有发作仍可以使用广谱抗生素。对反复急性发作的患者需手术治疗，手术时间应选在两次急性发作的间歇期，术前术后都需使用抗生素。局限性骨脓肿的治疗以手术为主，早期以排除淤积滞留骨脓肿液，防止骨脓肿积液再生，晚期则以手术切除不能复原的病变组织或以分流术治疗局限性骨脓肿阻塞。
3.非手术治疗
（1）体位引流肢体下垂状态使组织间隙中骨脓肿液滞留加重，抬高患肢30～40厘米，利用重力作用可促进骨脓肿液回流，减轻水肿。此法简单有效，但作用不持久，患肢下垂水肿可再度加重。
（2）预防感染选用抗真菌的油膏、扑粉，保持足趾干燥是预防和控制真菌感染最为有效的方法；足趾甲床下细菌感染也较为多见，应勤剪指趾甲，清除污垢，减少细菌入侵途径。当链球菌感染全身性症状时，应选用青霉素等药物，配合卧床休息，积极控制感染。晚期局限性骨脓肿并发皮肤皲裂可采用油膏外敷保护并润滑皮肤。
4.手术治疗
大多数局限性骨脓肿不需外科手术，约15%的原发性局限性骨脓肿最终需行手术，现有手术方法除截肢术外均不能治愈局限性骨脓肿，但可明显改善症状。
（1）手术适应证 ①肢体功能损害：由于肢体粗重易疲劳和关节活动限制。②过度肿胀伴疼痛。③反复发作的蜂窝织炎和骨脓肿管炎，经内科治疗无效。④骨脓肿管肉瘤：长期局限性骨脓肿恶化，危及生命。⑤美容：大多数原发性局限性骨脓肿患者为年轻妇女，对于肿胀明显并有美容要求者可考虑手术，但应以改善功能为主。
（2）术前准备对手术效果有重要作用，包括：①卧床休息 抬高患肢使肢体水肿减少至最低限度。②控制感染 对反复发作的急性蜂窝组织炎和急性骨脓肿，应选用敏感药物于术前、术中静脉或肌注给药，减少术后感染机会。③清洗皮肤 达到溃疡愈合或控制局部感染的目的。
（3）手术分类局限性骨脓肿手术可分为两类 病变组织广泛切除术；病变组织分流术。
（4）术后护理 ①保持术后引流通畅；分离的粗糙面可有持续渗血，必须放置负压引流；②术后继续抬高患肢，减轻患肢水肿，有利于静脉及骨脓肿回流。
预防
注意平时体育锻炼，增加身体的抵抗力，有利于本病的预防。