概述
肩关节脱位是指肱骨头从肩胛盂内脱出的状态
表现为患侧肩部疼痛、肿胀、肩关节活动受限，还可有畸形、特殊姿势等
可采取复位、固定、功能锻炼等方法治疗
及时复位、固定多可康复，但容易复发，出现习惯性肩关节脱位
肩关节脱位是什么？
定义
肩关节脱位是指肱骨头从肩胛盂内脱出的状态。
参与肩关节运动的关节包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸（肩胛骨与胸壁形成）关节，但以盂肱关节的活动最为重要，因此习惯上将盂肱关节脱位称为肩关节脱位。
分类
根据脱位后肱骨头所处的部位分类
肩关节前脱位：最常见，占所有肩关节脱位的95％以上。
肩关节后脱位：相对少见，占肩关节脱位的2％～4％。
肩关节上脱位：罕见。
肩关节下脱位：罕见。
按脱位后的时间分类
新鲜脱位：多指脱位发生在3周以内，手法复位较容易成功。
陈旧性脱位：多指脱位发生在3周以上，手法复位较难成功。
特殊类型
习惯性肩关节脱位：又称复发性肩关节脱位或肩关节不稳定。第一次肩关节脱位进行复位后，如果损伤的韧带关节囊结构愈合不良，可能影响肩关节稳定性。当肩部再次受轻微外伤，甚至置于某一姿势时，可再次发生肩关节脱位。这种脱位容易复位，但常复发。
发病情况
肩关节脱位占全身大关节脱位的38％～40％。
肩关节脱位多发生于青壮年，男性发病多于女性。
你可能关注的问题
肩关节脱位多久能恢复？
肩关节脱位恢复时间在2个月以上。
肩关节脱位经及时复位、固定多可于2个月后康复，但容易复发，出现习惯性肩关节脱位。
所以肩关节脱位复位后必须有足够的固定时间，日常加强肩关节周围肌肉的锻炼，防止形成习惯性肩关节脱位。
刚解除固定的3个月内，应避免高处取物、后拉毛巾、投掷等动作，防止肩关节再脱位。
肩关节脱位多久适合康复训练？
复位固定期间就应开始进行康复训练。
固定期间活动腕部与手指，疼痛肿胀缓解后，用健侧手缓慢推动患肢行外展与内收活动，避免引起患侧肩部疼痛。
解除固定后，逐步进行肩关节各方向的主动活动，锻炼须循序渐进。
刚解除固定的3个月内，应避免高处取物、后拉毛巾、投掷等动作，防止肩关节再脱位。
肩关节脱位怎么判断？
肩关节脱位需要根据症状、体征、影像学检查等综合判断。
症状：在跌倒、肩部受撞击后突然出现肩部疼痛、肿胀，肩关节不能正常活动。
体征：肩关节的正常轮廓消失，呈“方肩”畸形。一般会采取健侧手托住患肢前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势。
X线检查：可明确诊断肩关节脱位，还可发现是否合并骨折。
病因
致病原因
肩关节脱位主要由创伤引起。
创伤
直接暴力
较少见。
暴力直接作用于肩关节，使肱骨头从肩胛盂内脱出。
可见于肩部直接受到击打，或者摔倒时肩部着地。
间接暴力
较常见，是主要病因。
暴力借助杠杆、旋转、传导、肌肉收缩等，间接作用于肩关节，使肱骨头从肩胛盂内脱出。
常见于跌倒时手掌或肘部着地，也可由肌肉强烈地痉挛收缩引起（如癫痫发作）。
其他
关节结核、化脓性关节炎等可破坏关节的正常结构，引发脱位。
易患因素
经常参加对抗性体育活动。
曾患肩关节脱位。
症状
主要症状
疼痛
多在外伤后出现患侧肩部疼痛，在试图活动肩关节时加剧。
可伴有压痛。
肿胀
外伤后患侧肩部很快出现肿胀。
如果出血较多，可伴有皮肤颜色改变，呈青色、紫色或黄色等。
肩关节活动受限
外伤后立即出现。
肩关节不能正常活动，屈伸、旋转等活动都受到限制。
特殊症状
畸形
肩关节前脱位时，可表现为“方肩”畸形，即患侧肩部的肩峰突出于皮下，三角肌被牵拉，形态呈方形，健侧肩部呈正常圆润的外形。
特殊姿势
患者为缓解疼痛，会采取健侧手托住患肢前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势。
患侧手掌搭在健侧肩部时，患肢肘部不能贴紧胸壁；或者患肢肘部贴近胸壁，患侧手掌不能搭在健侧肩部。
并发症
肩袖损伤
肩关节外伤时，可导致肩袖肌腱撕裂，常见的是冈上下肌腱、肩胛下肌腱撕裂，年龄越大的人脱位后出现肩袖肌腱撕裂的可能性越大。
表现为肩关节复位后，仍有患肩疼痛，以及主动外展、上举时肩部疼痛、无力、活动范围受限或不稳等。
骨折
肩关节脱位可并发肱骨大结节骨折、肱骨外科颈骨折、肩盂骨折等。
表现为患侧手臂疼痛、肿胀、皮肤颜色改变、活动受限等。
血管损伤
常见于有血管硬化的老年患者，也可发生于被粗暴地反复复位的年轻患者。
主要表现为患肩迅速肿胀、剧痛，患肢皮肤苍白或青紫，皮肤温度降低等，严重时可有全身休克表现。
神经损伤
肩关节脱位时，或者脱位后粗暴地牵拉复位，都可能损伤神经，出现上肢肌肉运动、皮肤感觉障碍等表现。
常见的神经损伤是臂丛神经损伤和腋神经损伤，多数由于牵拉所致，经过数周或者数月的观察可以恢复功能，少数伤者神经损伤无法恢复功能。
肩关节僵硬
肩关节脱位后，制动时间过长或未及时正确地进行功能锻炼，可造成肩关节僵硬，出现肩关节活动范围受限。
骨化性肌炎
较少发生，可因肩关节脱位后反复暴力手法复位或强力被动活动引起，是影响肩关节活动的原因之一。
表现为局部生长迅速的肿块，可有疼痛感，严重时出现肩关节活动障碍。
就医
就医科室
骨科
如果出现患侧肩部疼痛、肿胀、肩关节活动受限等表现，建议及时就医。
急诊科
如果有严重外伤、出血量较大，肩部剧烈疼痛、肿胀等紧急情况，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如肩关节疼痛剧烈，活动受限，不要试图活动，建议原地等待救援。
如患者有明显外伤、出血，应立即用干净的毛巾或纱布加压包扎伤口。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
肩部不适持续多久了？是否有疼痛、肿胀情况？
症状在什么情况下会加重或缓解？
手臂可以正常活动吗？
病史清单
肩部是否受过外伤？怎么受伤的？
是否患有关节结核、化脓性关节炎等疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
X线检查
CT检查
磁共振成像检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
镇痛药（口服）：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬
诊断
诊断依据
病史
多有明确外伤史，如跌倒、肩部受撞击等。
有关节结核、化脓性关节炎等疾病。
临床表现
症状
有患侧肩部疼痛、肿胀、肩关节活动受限等表现。
体征
可观察到肩关节的正常轮廓消失，呈“方肩”畸形。
搭肩试验阳性（Dugas征阳性），即患侧手掌搭在健侧肩部时，患肢肘部不能贴紧胸壁；或者患肢肘部贴近胸壁，患侧手掌不能搭在健侧肩部。
少数患者可出现手指麻木、肿胀。
实验室检查
主要用于评估全身状况，判断有无大量出血、感染等。
如有大量出血，可出现血红蛋白含量偏低、红细胞沉降率增快等。
如有感染，会出现白细胞计数升高等。
影像学检查
X线检查
可明确诊断肩关节脱位及其类型，还可发现是否合并骨折。
可见肱骨头从肩胛盂内脱出。
通常会拍摄腋位、肩胛骨侧位等多方位的X线片，其中X线腋位片是确诊肩关节后脱位的可靠方法。
检查时避免携带金属物品，并配合改变体位。
CT检查
目前已作为临床常规检查。
有助于诊断X线检查不能确诊的肩关节后脱位，并明确合并骨折的具体位置和范围，还可帮助制订治疗方案。
检查时避免携带金属物品，并保持固定体位。
MRI检查
可评价相关软组织损伤情况，如盂唇韧带损伤、肩袖损伤。
检查时避免携带金属物品、电子设备、磁卡等。
戴有心脏起搏器或体内有金属内置物者，需要咨询原手术医生是否可以进行此检查。
鉴别诊断
肱骨近端骨折
相似点：都可有外伤史，以及肩部疼痛、肿胀、活动受限等症状。
不同点：肩关节脱位还可有“方肩”畸形、搭肩试验阳性等，而肱骨近端骨折经X线检查有骨折线等改变，可以此鉴别。
肩关节扭伤
相似点：都可出现肩关节局部疼痛、肿胀等。
不同点：肩关节扭伤不会有明显的活动受限，尤其是肩关节内旋、外旋的活动受限，也不会出现“方肩”畸形，X线检查不存在骨骼改变，可以此鉴别。
治疗
治疗原则为复位、固定和功能锻炼。
复位：将脱位的关节恢复至正常的位置。
固定：将脱位的关节维持在复位后的位置，并使受伤的关节囊、韧带、肌肉等组织得以修复愈合。
功能锻炼：促进肢体血液循环，防止肌肉萎缩等，更有利于关节功能的恢复。
治疗方法的选择，需根据脱位后时间、年龄、职业等多种因素综合决定，因人而异。
复位
除非有休克等紧急情况，一旦发生肩关节脱位应尽早复位。
复位前还需要明确是否有骨折、血管神经损伤等情况。
闭合复位
闭合复位是通过手法、牵引等，将脱位的关节复位的方法。
复位前准备
如果脱位后数分钟内，无明显的疼痛和肌肉痉挛，可不使用麻醉，直接复位。
如果脱位时间稍长，肩部肌肉痉挛，复位通常会在麻醉下进行，以松弛肌肉、减少痛苦。
闭合复位方法
常用方法为Hippocratic法（手牵足蹬法）、Kocher法、Stimson法、Rochwood推荐牵拉-反牵拉法等。
切开复位
切开复位是通过手术，将脱位和/或骨折部位恢复至正常解剖位置的方法。一般不用于新鲜肩关节脱位，通常有以下情况时才需要切开复位。
合并有血管、神经损伤症状者。
合并有肱二头肌长头肌腱滑脱，阻碍手法复位者。
合并肱骨外科颈骨折，经手法不能整复者。
合并肩胛盂前缘大块骨折者。
闭合复位失败者。
固定
固定方法
外固定
借助工具在体外固定患肢的方法。
常用三角巾悬吊或贴胸绷带，将患肢固定于躯干上。
内固定
切开复位后，使用金属内固定物或者高分子合成材料，把已复位结构固定在正常位置的方法。
一般用于合并骨折的患者。
固定时间
一般固定时间为3周左右。
合并大结节骨折者，应延长1～2周。
有习惯性脱位病史的年轻患者（多指40岁以下），应适当延长固定期（如固定4周）。
40岁以上患者，固定时间可相应缩短（一般固定1～2周）。因为年长患者固定时间越长，越容易发生关节僵硬。
功能锻炼
固定期间就应积极进行功能锻炼，经常活动手指、腕关节，可进行握拳伸指运动、腕关节屈伸或环绕练习等。肩关节可以进行小于90°的被动上举。
解除固定后，应主动做肩关节向各个方向的运动，包括肩关节前后摆动运动，肩关节环转运动，肩关节外展、后伸、内外旋练习，肩上举练习等。
刚解除固定的3个月内，应避免高处取物、后拉毛巾、投掷等动作，防止肩关节再脱位。
注意：进行康复锻炼应在医生指导下循序渐进，避免盲目过度锻炼或者锻炼强度过低。
其他治疗
肩关节脱位常伴随其他损伤，需要进行修复。
如伴有Bankart损伤，可选择关节镜下修复，对运动要求高者可以选择喙突移位术。
如伴有Hill-Sachs损伤，且损伤范围广、骨缺损深者，可选择软组织填充术。
预后
治愈情况
及时复位、固定，经过良好护理，肩关节功能多可恢复正常，但容易复发，可能会出现习惯性肩关节脱位。
治疗不及时、复位不正确，可能遗留肩关节功能障碍。
危害性
出现患侧肩部疼痛、肿胀、活动受限等症状，影响正常工作、学习等。
治疗期间需要进行外固定，患肢无法活动，给生活带来不便。
可能导致肩袖损伤、骨折、血管损伤、神经损伤、肩关节僵直、骨化性肌炎等并发症。
可能会出现习惯性肩关节脱位。
日常
日常管理
患肢管理
在固定之后暂时不要使用患肢，按照医生的要求制动，待情况稳定后逐渐开始活动。
注意观察患肢皮肤的颜色、温度、感觉等，如果出现皮肤青紫、温度下降、麻木或剧烈疼痛等，需要及时请医生处理。
睡眠时注意防止压迫受伤部位。
生活中注意安全，避免碰撞到患肢。
避免患肢负重。
需要咨询医生确定何时开始恢复运动。
饮食管理
饮食以清淡（少油、少盐、少糖）为主，选择高蛋白、高维生素的食物，如鱼、虾、鸡蛋、牛肉、水果、蔬菜等。
避免食用高盐、高糖、高脂肪的食物，如腌制食物、动物肝脏、油炸食品、烧烤等。
忌辛辣刺激的食物，如辣椒、咖喱、芥末等。
避免饮酒。
心理支持
肩关节脱位多由意外事故造成，患者常有焦虑、恐惧等情绪，亲友应在生活上给予帮助，加强沟通，耐心开导，使患者心情舒畅，促进疾病康复。
严重时可寻求心理咨询师等专业人士帮助。
其他
吸烟者应戒烟。
随诊复查
遵医嘱定期复诊，以便医生了解关节功能恢复情况。
复诊时需要携带病历，以及X线片等影像学资料。
一般复诊时需要做X线检查，请做好准备。
预防
肩关节脱位多由创伤引起，注意生产、生活安全，避免受伤是关键。
注意安全
日常生活中增强安全意识，防止跌倒、撞击等意外发生。
驾驶或乘坐交通工具时应使用安全带。
在进行激烈运动时应保持正确的姿势，并采取恰当的安全措施。
老年人需要防止跌倒，可以选择摩擦力较大的鞋子，使用防滑垫等。
其他
患有癫痫、关节结核、化脓性关节炎时，应积极治疗。
参考文献
[1]
吴晓明，蔡明，东靖明，等. 肩关节后脱位诊断与治疗的专家共识[J]. 中国骨与关节杂志，2019，8(08)：610-616.
[2]
吴肇汉，秦新裕，丁强. 实用外科学：下册[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[3]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[4]
裴福兴，陈安民. 骨科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2016.
[5]
李乐之，路潜. 外科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[6]
彭小苑，谷忠建，欧阳艳菲. 骨科健康教育手册[M]. 广州：广东科技出版社，2016.
[7]
梁达强，丘志河，柳海峰，等. 肩关节前向脱位及合并损伤的手术治疗进展[J]. 中国修复重建外科杂志，2019，33(06)：768-773.
[8]
Shoulder Scope. UW Orthopaedics and Sports Medicine, Seattle. 2012. http://www.orthop.washington.edu/?q
[9]
Bonz J, Tinloy B. Emergency department evaluation and treatment of the shoulder and humerus. Emergency Medicine Clinics of North America, 2015, 33(2): 297–310.
[10]
Essentials of musculoskeletal care. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2010.
[11]
Longo UG, Loppini M, Rizzello G, Ciuffreda M, Maffulli N, Denaro V. Management of primary acute anterior shoulder dislocation: systematic review and quantitative synthesis of the literature. Arthroscopy, 2014, 30(4): 506–22.
[12]
Malik S, Chiampas G, Leonard H. Emergent evaluation of injuries to the shoulder, clavicle, and humerus. Emergency Medicine Clinics of North America, 2010, 28(4): 739–63.
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