股骨头坏死_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年2月19日 9点热度 0人点赞 0条评论

概述

表现为活动受限，腹股沟、髋部和大腿部位的疼痛
根据具体情况，选择避免负重、药物治疗等非手术治疗或手术治疗
多数进展至重度骨关节炎，需行关节置换
不能自愈

股骨头坏死是什么？

定义
股骨头坏死又称无菌性股骨头坏死或缺血性股骨头坏死。
本质上是股骨头骨质缺血造成的骨质坏死性病变，是梗死性疾病的一种。
分类
按照损伤原因分为创伤性和非创伤性两大类。
创伤性股骨头坏死：原因包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）。
非创伤性股骨头坏死：皮质类固醇类药物应用、长期过量饮酒、减压病、血红蛋白病（镰状细胞贫血、血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞特质等）、自身免疫病和特发性疾病等。
发病情况
我国非创伤性股骨头坏死患者约812万。
股骨头坏死的患者主要为30～50岁人群，双侧股骨头坏死的约占一半以上。
男性患病率高于女性，城镇高于农村，北方高于南方。
不同居住地区股骨头坏死发病情况有所不同，平原地区最高，为11.76人次/万。
近年来随着糖皮质激素使用频率的增加和酒精的滥用，本病的发病率有逐年增加的趋势。

你可能关注的问题
股骨头坏死的早期信号是什么？
股骨头坏死的早期信号是髋部不适。
在行走或者运动后会出现髋部以及大腿的疼痛，疼痛的感觉多为针刺样或者钝痛。疼痛的范围还会向腹股沟、髋部和腹部放射。
疼痛的原因是骨质缺血，导致骨的部分缺氧坏死。疼痛一般为持续性。
股骨头坏死最明显的疼痛部位在哪？
股骨头坏死最明显的疼痛部位在腹股沟区的中间。
由于腹股沟区的中间投影正对着股骨头的位置，距离股骨头位置最近，所以在体表感觉到的疼痛最明显的部位便是腹股沟区中间。
通常以腹股沟中间点为中心，向髋部、腹部和大腿内侧放射。
股骨头坏死早期锻炼可以自愈吗？
股骨头坏死早期锻炼是不可以自愈的。
股骨头坏死的原因是血供不足、营养障碍导致股骨内部的骨质坏死，骨质逐渐出现疏松，后期骨头发生塌陷。
早期锻炼不能帮助恢复股骨周围的血供，反而应该静养、减少患侧负重、行走，保证股骨头的血供和营养。

病因
致病原因
任何原因引发的股骨头血供障碍，均可导致股骨头的缺血性坏死。
股骨颈骨折
供应股骨头血液循环的主要血管被损伤，引起股骨头的血供障碍。
没有骨折的髋关节创伤
髋关节脱位引起股骨头血液循环障碍。
髋部手术时医源性损伤，影响到股骨头的血液循环。
减压病
减压过快时可使血液中释放出来的氮气在血管中产生严重的空气栓塞。
多发生在潜水、飞行和类似登高的过程中。
长骨的骨干富有脂肪组织，释放的氮气被限制在其中，不仅可造成动脉栓塞，而且可对髓内血管产生足够的外压，阻断其血液循环，造成骨局部梗死。
长期应用糖皮质激素
可由于脂肪栓塞、凝血机制的改变、骨质疏松等原因而引起股骨头缺血性坏死。
长期大量饮酒
引起股骨头坏死的病理机制尚不清楚，有两种说法。
一是认为由于胰酶释放，造成脂肪坏死，继而钙化。
二是认为过量饮酒可导致一过性高脂血症，并使凝血机制变化，因而使血管堵塞或脂肪栓塞，造成股骨头缺血性坏死。
其他疾病
血红蛋白病、痛风、动脉硬化、盆腔放射治疗后、烧伤等，也可能会造成股骨头坏死。
系统性红斑狼疮、凝血功能障碍等也可能引起股骨头坏死，但相对少见。
儿童发育成长期股骨头生发中心-股骨头骨骺坏死，又称儿童股骨头坏死，扁平髋。

发病机制
股骨头坏死是一个慢性病理演变过程。
股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复。
当造成骨坏死的原因无法消除，同时修复不完善，损伤-修复的过程反复发生，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，形成关节炎症，造成功能障碍。

症状
主要症状
髋部不适
股骨头坏死是一种慢性病，开始时可以没有任何症状，或仅有轻度的髋部不适，包括腹股沟或臀部不适。
疼痛
最常见的症状就是疼痛，疼痛的部位包括腹股沟、大腿近侧，可放射至膝部。
在搬、提、扛重物时出现臀部、大腿根部疼痛，还可能只出现大腿前侧或者膝关节疼痛。
疼痛可为持续性，也可以是间歇性，随着病情进展不断加重；如果两侧都发生了股骨头坏死，疼痛还可交替发生。
髋关节活动障碍
早期，大腿外展会受到影响。
随着病情进展，髋关节活动明显受限，无法进行大腿向内侧伸、弯曲、上抬等活动。
髋部活动受限，特别是旋转活动受限，或因疼痛出现跛行。
行走障碍
股骨头塌陷变形时，会出现跛行，甚至卧床不起，无法走路。

就医
就医科室
骨科
如出现大腿根、臀部、膝关节等部位不适、疼痛，髋部活动受限，行走困难等，建议及时就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
行动不便者建议家属陪同就医，患者可借助轮椅、拐杖等行动，以防摔伤或发生意外。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
大腿根、臀部、膝关节是否疼痛？活动时疼痛是否加剧？
大腿活动是否受限？
有没有下蹲困难？
是否能正常行走？
病史清单
是否受过外伤？怎么受伤的？
是否有长期饮酒？
是否患有减压病、系统性红斑狼疮、镰状细胞贫血等疾病？
是否长期应用糖皮质激素？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线检查、CT检查、磁共振成像检查、放射性核素扫描
其他检查：病理学检查、血常规检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：泼尼松、可的松、甲泼尼龙
抗骨质疏松药：鲑降钙素、枸橼酸钙、维生素D、阿仑膦酸钠
镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬

诊断
诊断依据
病史
可能有股骨颈、髋关节外伤史。
可能从事沉箱、深海潜水等工作。
可能有糖皮质激素长期应用史。
可能有长期大量饮酒史等。
临床表现
出现髋部、臀部和大腿部位间断性的关节痛。
偶尔伴有膝盖疼痛。
也可以出现双侧髋部、臀部和大腿关节的交替疼痛等典型表现。
髋骨周围有压痛，髋关节不能自由活动等表现。
按照医生的指导进行双腿交叉的“4”字试验，可以诱发关节疼痛，部分患者因活动受限膝盖不能触及床面。
影像学检查
X线检查
股骨头坏死的基本检查方法，具有简单、方便、经济和应用范围广泛等优点。
X线可以确定病变的范围，排除骨的其他病变，很多情况下不需要其他的影像学手段即可做出明确诊断。
早期可没有阳性发现。
随着疾病进展，X线可有以下特征性变化。
可在负重区出现骨小梁紊乱、中断，以后股骨头软骨下骨囊性变、夹杂硬化。
病变区出现线性透亮区，围以硬化骨，呈现新月征。
晚期出现股骨头塌陷、变形、半脱位，关节间隙变窄。
CT检查
CT检查也是常用的检查方法。
CT在股骨头缺血性坏死诊断方面的应用可达到以下两个目的。
较普通X线平片，可早期发现微小的病灶。
鉴别是否有骨的塌陷存在及其延伸的范围，对塌陷的预测也有重要意义。
为手术或治疗方案的选择提供信息。
CT可有以下特征性变化。
显示新月征为三层结构，中心为死骨，且被一透亮的骨吸收带所环绕，最外围则是新生骨硬化骨。
早期：股骨头负重面骨小梁紊乱，部分吸收，混杂有增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。
晚期：股骨头出现塌陷变形，中心有较大低密度区，关节软骨下出现壳状骨折片，髋臼盂唇骨化突出，可有关节变形。
磁共振成像（MRI）检查
MRI是一种有效的非创伤性的早期诊断方法，比CT更为敏感。
MRI检查也可发现关节内的病变，如股骨头缺血性坏死的患者中关节的滑液较正常人增加。
动脉造影
目前股骨头缺血性坏死的病因，多数认为是供应股骨头的血液循环受到损害所致。
动脉造影中所发现动脉的异常改变，可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。
放射性核素扫描（ECT）
对于早期诊断具有很大价值。
当X线检查尚无异常发现，而临床又高度怀疑有骨坏死可能的，作用更大。
放射性核素扫描与X线摄片检查相比，常可提前预报股骨头缺血性坏死。
病理学检查
有创检查，通常作为晚期股骨头坏死关节置换时切除股骨头的常规检查。
当体格检查和影像学检查诊断不明确时，可以作为一种可靠的明确诊断手段。

鉴别诊断
股骨头坏死可通过影像学检查和组织学检查，与下述疾病进行鉴别。
腰椎病变或者髋关节其他病变
如有髋关节不适或疼痛，可被误诊为骨关节炎、风湿、骨质增生、坐骨神经痛、髋关节结核等。
其他类型的骨关节病
出现大腿根部关节疼痛、髋部不适时，需要与中、晚期骨关节炎，髋臼发育不良继发骨关节炎，类风湿关节炎等疾病进行鉴别。

分期
对股骨头坏死进行分期，可以帮助医生判断病情的严重程度，以及选择合理的治疗方案。
股骨头坏死ARCO分期（2019版）
ARCO分期法应用最广泛，将股骨头坏死分为0至Ⅳ五个时期，其中第Ⅳ期最严重。2019年国际骨微循环研究协会发布了分期系统升级版。
0期：骨活检证实缺血性坏死，但其他所有检查均正常，一般很难发现。
Ⅰ期：骨X线扫描正常，MRI有异常。
Ⅱ期：X线片、MRI均有异常。
Ⅲ期：X线片或CT检查显示软骨下骨折。
Ⅳ期：股骨头坏死的末期，X线片示髋关节骨关节炎，关节间隙变窄，髋臼改变及破坏。

治疗
治疗目的和原则
股骨头坏死是骨科领域常见的难治性疾病之一，治疗的主要目的是缓解患者疼痛，恢复关节功能。
股骨头坏死治疗前需要明确诊断、病因、分期等因素。
医生会考虑患者年龄、身体一般状况、单髋或是双髋受损、劳动能力、日常活动水平等因素，制定出最佳个体化治疗方案。
病因消除为股骨头坏死病变停止进展创造先决条件。
一般而言，股骨头没有塌陷变形或变形轻微，病变修复到重新获得承重能力，股骨头坏死可以认为临床治愈，保持髋关节功能。

治疗方法
非手术治疗
早期症状较轻时可以不做手术，可采取生活方式干预、药物治疗等非手术治疗方式。
一般治疗
适用于Ⅰ期的股骨头坏死，采取戒酒和终止使用糖皮质激素，以及减少负重和行走等，去除直接病因及危险因素。
对单侧髋关节病变，病变侧应严格避免负重，可扶拐、戴坐骨支架、用助行器行走。
如双髋同时受累，应卧床或坐轮椅。
如髋部疼痛严重，卧床同时行下肢牵引，常可缓解症状。
鼓励做减负式运动，如骑自行车、游泳。
物理治疗
高频电磁场治疗
对Ⅰ、Ⅱ期的患者有效，有可能对髋关节有保护作用并推迟人工关节置换时间，但对Ⅲ期患者无效。
这一方法可能对消除关节积液和骨髓水肿有效，对伴有疼痛者有较好的止痛作用，但不一定能促成新骨形成。
体外震波
目前认为对Ⅰ、Ⅱ期患者可能有效，国内开展较多。
其原理为将已硬化的骨质击碎，有利于体内血管长入而修复坏死灶。
药物治疗
对于非创伤性的股骨头坏死，可使用低分子肝素、前列腺素等药物，来改善股骨头缺血的状况，控制病情进展，缓解症状。
抗骨质疏松药可能在一定程度上，能抵抗股骨头坏死后的塌陷，如二膦酸盐制剂等。
在股骨头坏死病变区难以用药物干预，可用促进骨、软骨营养和生长的药物。
严格遵医嘱使用药物，不能自行用药、调整药物剂量、停药等。
手术治疗
髓芯（钻孔）减压术
缓解股骨头内的压力，而且可能改善坏死部位的血运，促进股骨头的修复，使疼痛明显减轻，可以避免或推迟人工关节置换时间。
此治疗方式只适用于早期（Ⅰ、Ⅱ期）和坏死范围较小的人。
植骨术
植骨术是在髓芯减压之后进行，是对髓芯减压术的补充和加强。
适用于Ⅱ期和Ⅲ期的股骨头坏死，但是对于长期使用激素引起的股骨头坏死，疗效不好。
带血管蒂的植骨术
带血管蒂植骨术的目的在于加强坏死区域的再血管化，促进植入骨的存活和对坏死区域的修复作用。
手术技术要求高，手术时间长，不能确定手术后能否保证植骨的血液供应畅通，术后要求免负重6个月至1年。
术后3年随访手术成功率为60％～90％不等。
不带血管蒂的植骨术
与带血管蒂的植骨术手术方法更简单易行，在临床上使用更加广泛。
手术效果不佳者，主要是因为长期使用激素，或坏死面积过大，或在手术前有严重的股骨头塌陷变形。
带血供髂骨或多条血管束移植术
适用于Ⅱ期或Ⅲ期的股骨头缺血性坏死，可不同程度地改善病情，恢复一定的髋关节功能。
经转子间旋转截骨术
适用于Ⅱ期患者，可以改变股骨头的负重面，使股骨头的正常软骨承受应力。
手术可以改变股骨头的承重面，让股骨头的正常软骨承受压力，多适用于儿童股骨头坏死。
如果失败改做人工关节置换时，会因为股骨形态变化比较大和需要取出固定物，增加关节置换手术难度。
人工髋关节置换术
适用于疼痛特别严重，关节面塌陷，甚至产生髋关节炎，已经无法正常活动的处于Ⅲ期或Ⅳ期的人。
人工全髋置换术是缓解疼痛、改善髋关节功能的最有效手术方法。
术后注意事项
如果手术后切口疼痛难忍，可以在医生的指导下，服用镇痛药物。
不影响坐起，手术后4～6小时可以坐起，第二天就可以坐到床边，术后3天即可下地活动。
扶拐行走4～6周，继续进行伸膝、屈髋、髋外展练习，加强功能锻炼。
排便时用坐便器，避免下蹲，防止关节脱位。
禁止患肢向内收或者向内倾斜，坐位、站立或平躺时都不可交叉腿和膝部，比如跷二郎腿、盘腿，避免跪姿。
手术后3个月内，尽量不要下蹲捡拾物品，不要在不平整、不光滑路面行走。
为了让坏死部位愈合，一定要避免患侧肢体踩地。
多喝水，多排尿，注意会阴部卫生，降低尿路感染风险。
遵医嘱定期复查，如有不适尽快就诊。
康复锻炼
治疗后，在康复师指导下进行合理的康复锻炼，对缓解症状、防止肌肉萎缩、促进康复是至关重要的。
平躺锻炼方法
平躺，抬高患肢，在不引起疼痛的情况下，尽量弯曲髋关节和膝关节，再放平患肢。
每天200次，分3～4次完成。
坐位分合法
坐在椅子上，双手放在膝盖上，双脚分开，与肩同宽，膝关节同时最大限度地向外、向内活动。
每天300次，分3～4次完成。
立位抬腿法
手扶着固定物，保持身体直立，抬高患肢，髋关节和膝关节都弯曲90度，使身体与大腿成直角，再放下患肢。
每天300次，分3～4次完成。
内旋外展法
手扶着固定物，下肢可以做画圈动作，每天300次，分3～4次完成。
辅助锻炼：扶着拐杖步行或者骑固定自行车锻炼，每日2次，每次30分钟。
中医治疗
中医治疗，以中医整体观为指导，遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”的基本原则，力求达到髋关节局部及整体稳定。
中药和理疗有可能在一定程度上缓解症状，但持续时间较长，一般需6～24个月或更长时间。
对于早期股骨头坏死，也可以配合使用中药治疗，以活血化瘀、通络止痛为主，目前已经有淫羊藿、木豆叶等中药制剂在临床中使用，但是疗效还在进一步评估中。

预后
治疗效果
股骨头坏死发现越早，治疗效果越好。
如果治疗及时、规范，大多数人恢复较好；治疗效果与治疗开始的时间、治疗是否规范等有关。
严重患者采取人工髋关节置换术后，可一定程度改善关节功能，恢复行走能力，提高生活质量。

危害性
影响正常生活，造成心理创伤
股骨头坏死引起的疼痛，影响走路等日常活动，甚至还能影响生活自理能力，造成自卑心理。
病程长，还可能会使人变得烦躁、焦虑。
较高的治疗费用，在增加家庭负担的同时，也会让人产生较大的心理压力。
治疗不及时导致伤残
如果股骨头坏死得不到及时的治疗，随着病情的加重，髋关节会失去功能，造成不能站立，不能行走和活动，甚至留下终生伤残。

日常
日常管理
饮食管理
少食高脂食物：高脂食物热量高，不但会导致肥胖，增加髋关节负担，还可引起血脂增高，影响血液流速，不利于股骨头的修复。
多吃含钙食物：多吃牛奶、虾皮等高钙食物，以弥补骨骼中钙质的丢失。
运动管理
加强髋部保护意识，尽量不要干重活，尤其是患肢不要负重，不要扛、背重物。
避免快跑等剧烈活动，以防髋部扭伤。
体型较胖的人，适当运动，科学减重，避免超重。
心理支持
多与家人朋友交流，克服紧张、恐惧、焦虑的情绪。
保持心情舒畅，积极配合治疗。
生活管理
生活中避免久坐、久站、下蹲及长距离行走等。
尽量把日常所需的物品放在容易拿到的地方，清理容易使人绊倒的垫子、电线等。
卫生间、浴室安装扶手，方便起坐。
准备鞋拔子、穿袜器、捡物杆等有利于生活自理的辅助器具，减少不必要的关节过度弯曲。
衣物注意宽松舒适，避免紧身衣物。