概述
肝脓肿是指肝实质内单发或多发的脓性物聚积
主要症状为发热、右上腹疼痛，可伴有恶心、呕吐、食欲缺乏等
原因有细菌感染、阿米巴原虫感染等
根据情况选择一般治疗、药物治疗、介入治疗、手术治疗等
肝脓肿是什么？
定义
肝脓肿是指肝实质内的脓性物聚积，可为单发或多发。
致病微生物侵入肝脏，导致肝脏局部组织炎症、坏死、液化，脓液积聚形成化脓性感染。
常见的肝脓肿为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。
分型
根据致病病原体分类
细菌性肝脓肿
致病菌包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等。
结核病可出现结核性肝脓肿，不常见。
阿米巴性肝脓肿
病原体为溶组织内阿米巴，是一种寄生虫。
发病情况
细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿发病率没有明显性别、种族、地区差异。
细菌性肝脓肿好发年龄为50～70岁，糖尿病人群易患。
阿米巴性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿是阿米巴肠病的常见并发症，阿米巴病是一种传染病。
阿米巴性肝脓肿多见于20～40岁人群，男性居多。
热带和亚热带是阿米巴病的高发地区。
你可能关注的问题
肝脓肿是什么原因引起的？
肝脓肿是由细菌、阿米巴原虫、真菌等微生物通过各种途径引起的肝脏化脓性病变，主要致病菌包括肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。
细菌性肝脓肿多由胆道感染或血行感染所引起；阿米巴性肝脓肿为肠道阿米巴感染的并发症；真菌性肝脓肿与长期大量应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等有关。
肝脓肿能彻底治愈吗？
肝脓肿通过及时、规范治疗后可以彻底治愈。
肝脓肿可通过抗生素、抗阿米巴等药物治疗，也可选择介入治疗，必要时进行手术脓肿切开引流、肝部分切除术等手术治疗。
本病早期治疗，预后较好；治疗不及时，病程拖延时间较长、病情严重或治疗不规范者可能引起其他器官感染，造成预后不理想，且有复发的可能性。
肝脓肿不能吃什么食物？
肝脓肿患者在饮食方面不能吃过分油腻、脂肪含量高的食物，如炸鸡、炸鱼、油条等油煎或油炸食品；不能吃过分辛辣、刺激性的食物，如胡椒、辣椒、芥末等；不能吃霉变的食物。
不能喝黄酒、红酒、白酒等酒类及含酒精的饮料。
饮食要卫生，需注意饮食的营养，需适当增加优质蛋白的摄入，还需适当补充新鲜的蔬菜和水果，多喝水。
病因
致病原因
肝脓肿的致病原因是相关病原微生物感染。
细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿是细菌感染导致的。
常见的病原菌有肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧链球菌、葡萄球菌等，其中肺炎克雷伯菌是糖尿病合并肝脓肿者的常见致病菌。
有基础疾病，尤其是糖尿病患者，容易发生细菌性肝脓肿。
阿米巴性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿是溶组织内阿米巴侵入肝脏导致的，是阿米巴病的一种类型。
过度饮酒、饮食不当、营养障碍、肝区外伤和其他感染，造成人体抵抗力降低时均可发病。
流行特点
阿米巴病有明确的传染源、传播途径和易感人群。
传染源
人是溶组织内阿米巴的主要宿主和贮存宿主。
慢性患者、恢复期患者和无症状的包囊携带者是重要传染源。
传播途径
大多因进食被包囊污染的食物和水而感染。
苍蝇、蟑螂、被污染的手等可携带包囊造成疾病传播。
水源污染可造成地方性流行。
易感人群
人群普遍易感。
感染后出现抗体但没有保护作用，重复感染很常见。
发病机制
细菌性肝脓肿
细菌可通过多种途径感染肝脏。
胆道：是造成肝脓肿的主要途径；占位性病变可造成胆道梗阻，并发化脓性胆管炎时，细菌可沿胆管上行，导致肝脓肿。
门静脉：发生坏疽性阑尾炎、胃肠道憩室炎等疾病时，细菌可突破肠道屏障，经门静脉进入肝脏引起感染。
肝动脉：体内化脓性病变并发菌血症时，都可经肝动脉入肝，引发肝脓肿。
毗邻器官或组织感染：细菌可直接扩散或经淋巴系统感染肝脏。
损伤：肝脏如果发生开放性损伤，细菌可直接经伤口进入肝脏；接受肝脏疾病的有创治疗，也有发生肝脏细菌感染的风险。
不明途径：有些肝脓肿病因不明，称为隐源性感染。
阿米巴性肝脓肿
溶组织内阿米巴大多在肠道内导致阿米巴肠病，也可进入肠道外器官引起相应器官的阿米巴病。
阿米巴原虫通常通过门静脉到达肝脏，也可经淋巴系统或通过肠壁直接侵入肝脏。
症状
肝脓肿的症状主要是发热、右上腹疼痛，可伴有恶心、呕吐、食欲缺乏等，细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿症状特点有所不同。
主要症状
细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿的典型症状是寒战、高热和右上腹疼痛。
寒战。
发热：多为高热，可达39～40℃，可伴有恶心、呕吐、食欲缺乏、全身乏力等。
右上腹痛：常呈持续性，为钝痛或胀痛，有时可伴有右肩部疼痛。
阿米巴性肝脓肿
大多发病较缓，发病前可有阿米巴肠病症状，如间歇性腹泻、腹部绞痛等。
发热：热型常为间歇型或弛张型，出现并发症者，体温可达39℃以上，呈双峰热；体温多在午后上升，傍晚时达到高峰，夜间热度消退，可伴有盗汗。
右上腹疼痛：是重要症状，常为持续性钝痛，深呼吸、变动体位时加重，夜间更明显。
常伴有食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。
其他症状
细菌性肝脓肿
如果脓肿位置相对表浅，右上腹可出现明显触摸痛。
脓肿体积巨大时，右侧季肋区可明显饱满，甚至可出现局部隆起，表面皮肤可有红肿。
严重者或并发胆道梗阻时，可出现黄疸。
阿米巴性肝脓肿
脓肿位置不同，可以出现不同症状。
右部顶叶脓肿可引起右肩痛，可以引起肺炎或胸膜炎症状，如咳嗽、胸痛等。
肝下部脓肿可出现上腹痛和右侧腰痛。
左叶脓肿较少见，可有中上腹或左上腹痛，可放射至左肩。
黄疸比较少见且多轻微。
慢性感染者可出现消瘦、营养性水肿、乏力等衰竭状态，无明显发热。
并发症
细菌性肝脓肿的并发症
胆道梗阻：脓肿如果压迫胆道，可导致胆道梗阻，出现黄疸。
膈下脓肿：肝右叶脓肿穿破肝包膜，在右侧膈肌下积聚，可导致膈下脓肿，表现为发热、食欲减退、右上腹疼痛等。
急性腹膜炎：肝脓肿穿破进入腹腔，可造成腹腔内感染，发生急性腹膜炎，出现持续剧烈腹痛、发热等症状。
脓胸：肝脓肿突破右侧胸腔，可导致右侧脓胸，引起发热、呼吸急促、食欲缺乏、胸痛、乏力等症状。
上消化道出血：较为少见。肝脓肿穿破血管和胆管壁，引起大量出血从胆道排出，可表现为上消化道出血，出现黑便、呕血等症状。
心包脓肿：少见，左叶肝脓肿穿入心包，导致心包脓肿，出现胸痛、呼吸困难等症状。
阿米巴性肝脓肿的并发症
继发细菌感染：常发生在慢性脓肿，如果脓肿穿破，则感染风险更高。可表现为发热、乏力等。
肝脓肿穿破：阿米巴性肝脓肿穿破可造成感染扩散，发生其他部位的阿米巴病，如穿破进入消化道可导致恶心、呕吐、腹胀等不适。
就医
就医科室
普外科
出现发热、右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻等症状，及时就诊。
急诊科
出现腹痛不能忍受、高热、意识不清等症状时，请立即到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况，以便给医生提供更多的信息。
尽量不要在就诊前自行口服止疼药，以免影响医生对病情判断。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有什么不舒服？持续多长时间了？
有没有发热，体温最高是多少？
有无腹痛，在什么部位？
最近食欲情况如何？
有没有出现恶心、呕吐？
有没有喝生水、吃生食等？
有没有其他不适？
做过什么检查、治疗吗？
病史清单
体重有没有减轻？
腹部有没有受过外伤？
有没有其他部位感染、阿米巴肠病等情况？
最近服过什么药物？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规、红细胞沉降率
血生化
病原学检查
腹部超声、X线片、CT
经皮肝脏穿刺引流
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止疼药物：布洛芬、阿司匹林
抗生素：头孢呋辛、左氧氟沙星、阿莫西林
诊断
诊断依据
病史
可能有其他部位感染，或肝脏外伤等。
可能有阿米巴肠病，或者到过阿米巴病流行区，或者接触过患阿米巴病者。
临床表现
可有发热、右上腹疼痛、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。
体格检查可发现右上腹饱满，有按压痛、叩击痛，肌肉紧张，肝大。
实验室检查
血常规检查、C-反应蛋白检测、红细胞沉降率测定
根据血常规的白细胞分类计数等指标可以帮助判断感染类型，C-反应蛋白可以辅助判断炎症情况。
细菌性肝脓肿可发现白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增高，C-反应蛋白升高，红细胞沉降率增高，病程较长者可出现血红蛋白浓度下降。
阿米巴性肝脓肿在急性期白细胞总数升高，病程较长者白细胞计数可接近正常或减少，血红蛋白浓度下降，红细胞沉降率增高。
检查需要抽静脉血，一般无须空腹。
血生化检查
可根据各类转氨酶、碱性磷酸酶等指标判断肝功能情况。
细菌性肝脓肿可发现各类转氨酶、碱性磷酸酶增高，血清蛋白减少。
阿米巴性肝脓肿可发现碱性磷酸酶增高，胆固醇和白蛋白多降低。
血生化检查要求空腹条件下抽静脉血检查。
病原体相关检查
细菌性肝脓肿
可以采集血液或脓液进行培养，可以明确诊断，并确定致病菌。
同时进行药物敏感试验还可以为治疗提供参考。
经皮肝穿刺引流出脓液可以明确诊断，细菌性肝脓肿的脓液多为黄白色，涂片检查和培养可发现细菌。
阿米巴性肝脓肿
进行粪便检查，少数可发现溶组织内阿米巴及滋养体等。
粪便标本处理后，进一步进行核酸检测，阳性结果可作为感染依据。
检查血清抗体阳性率较高，但阳性结果不能确诊阿米巴病，可能是曾经发生过感染，如果为阴性则可基本排除诊断。
阿米巴肝脓肿脓液多呈棕褐色，无臭味，镜检可发现阿米巴滋养体；合并感染时，脓液可呈黄绿色，有臭味。
影像学检查
超声检查
超声是检查肝脓肿的首选检查方法，方便、准确。
可以明确脓肿的部位、大小，阳性结果的诊断率很高。
脓肿前期，可以呈现不均匀、边界不清楚的低回声区；脓肿液化后，表现为边缘清楚、壁厚的无回声区，脓肿所在部位有与脓肿大小基本一致的液平段。
在超声引导下可进行穿刺引流，对脓液进行检查可以帮助明确诊断。
X线片
胸腹部X线片可帮助了解膈肌变化，有无胸腔病变等。
可发现膈肌升高，活动受限，还可发现胸膜反应、胸腔积液、肺底云雾状阴影等；肝脏阴影增大或有局限性隆起，肝区不规则透光液-气影有特征性。
其他影像学检查
CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描、磁共振成像等，可以辅助诊断，还可以显示肝内占位性病变，多用于鉴别肝癌、肝囊肿等其他肝脏病变。
CT和磁共振成像可以发现多发性小脓肿和微小脓肿。
脓肿在CT上可呈现圆形或不规则的低密度区；磁共振T₁加权像（T₁WI）中为低信号，T₂加权像（T₂WI）中为高信号。
经皮肝脏穿刺引流
多需要超声引导。
如果引流出脓液，即可明确诊断，同时引流的脓液可以帮助确定病原体，为下一步的诊疗提供依据。
属于有创检查，有造成脓肿穿破和感染播散的风险，医生会谨慎选择。
鉴别诊断
膈下脓肿
相似点：均可出现发热、右上腹疼痛等症状。
不同点：膈下脓肿多发生在腹腔感染或手术后，腹部超声和CT可以明确脓肿位置，帮助鉴别。
胆道感染
相似点：均可出现右上腹疼痛。
不同点：胆道感染发病突然，疼痛为反复发作的绞痛，并有明显黄疸。体格检查可发现胆囊大而无肝大，墨菲征阳性。腹部超声和X线片等影像学检查可以帮助鉴别。
原发性肝癌
相似点：均可出现发热、右上腹痛等症状，肝脓肿未液化时与原发性肝癌超声检查所见相似。
不同点：原发性肝癌可有病毒性肝炎或其他慢性肝病病史，病程较长，可有消瘦等症状。血清甲胎蛋白等指标升高。肝血管造影、磁共振成像、组织病理学检查等可以帮助鉴别。
肝棘球蚴病
相似点：肝棘球蚴病继发感染时与肝脓肿症状有相同之处，如发热、右上腹不适等。
不同点：肝棘球蚴病可有与动物密切接触或疫区旅行、工作的经历，可出现黄疸、腹腔积液等表现。超声检查可以发现特征性改变，帮助鉴别。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的：解除发热等症状，控制并消除感染。
治疗原则：根据病原体选择合适的药物，必要时选择介入或手术等方式进行脓肿引流。同时注意对症处理。
治疗方法
一般治疗
发热时应卧床休息，补充热量，选择蛋白质含量丰富的食物。
可以使用冷敷等物理降温。
药物治疗
根据感染病原体不同，可选择抗菌药物治疗、抗阿米巴药物治疗等。
细菌性肝脓肿
没有明确病原菌前，可以选择广谱抗生素，之后可根据细菌培养、药物敏感试验结果调整抗生素种类。
抗菌药物用药原则是大剂量、足疗程。
常用的抗菌药物方案有第三代头孢菌素类抗生素联合甲硝唑，如氨苄西林、氨基糖苷类抗菌药物联合应用甲硝唑等，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。
不良反应
第三代头孢类抗生素不良反应较少，常见的不良反应是过敏反应，多表现为皮疹、荨麻疹等，少数严重者可能出现过敏性休克。
氨基糖苷类抗生素常见的不良反应有肾毒性、耳毒性等，偶尔引起超敏反应，口服用药常发生恶心、呕吐和腹泻。
甲硝唑不良反应相对较少，可能有轻微胃肠道不适，如恶心、腹部绞痛、腹泻等。
阿米巴肝囊肿
以组织内杀阿米巴药为主，肠内杀阿米巴药为辅。
大多首选甲硝唑，替硝唑等第二代硝基咪唑类药物也可使用，必要时可重复疗程。
少数单用甲硝唑效果不佳者，可使用氯喹或依米丁。
使用氯喹可能会引起头晕、头痛、眼花、食欲缺乏、恶心、呕吐等不良反应，妊娠期女性大量使用可造成小儿先天性聋等。
依米丁的不良反应可能有心前区疼痛、心律失常、低血压、肌无力、肌肉疼痛、震颤、恶心、呕吐、腹泻等。
治疗后期可加用肠内抗阿米巴药二氯尼特或巴龙霉素，以根除病原体。
二氯尼特不良反应较轻，偶有恶心、呕吐、皮疹等，大量使用可导致流产，但没有致畸作用。
巴龙霉素口服吸收效果差，不良反应有恶心、胃肠蠕动增加、腹痛、腹泻等，可以在妊娠期和哺乳期使用。
如果发生混合细菌感染，可以选择合适的抗菌药物。
其他药物治疗
如果有明显发热、呕吐等可导致水电解质紊乱的情况，可以补液以满足热量需求，纠正水电解质紊乱。
有糖尿病者，应当按照医生的要求注射胰岛素或口服降糖药物控制血糖。
有发热者，可选择解热镇痛抗炎药等退热。
出现贫血者，可多次小量输注血液和血浆。根据血白蛋白情况，输注白蛋白，纠正低蛋白血症。
介入治疗
介入治疗主要是在B超或CT引导下，经皮肝穿刺脓肿抽吸或置管引流。
适应证
细菌性肝脓肿
保守治疗效果不佳者。
脓肿液化明显，已形成脓肿壁。
脓肿直径超过3厘米者。
凝血功能正常，但全身情况差，不能耐受手术者。
阿米巴性肝脓肿
病情较重，脓肿较大，有穿破危险者。
经过抗阿米巴药物治疗，脓腔没有缩小者。
方法选择
脓肿直径在3～5厘米时，反复脓肿抽吸即可有较好的治疗效果。
脓肿直径超过5厘米，多选择置管引流，直径更大者可置入多根引流管。
其他
介入治疗常与药物治疗同时进行，可以全身用药，也可通过引流管注入。
对于直径较大的细菌性肝脓肿，介入治疗是首选治疗方案。
阿米巴性肝脓肿，如果能早期用药治疗，可能不需要介入治疗。
手术治疗
适应证
细菌性肝脓肿
脓肿较大、分隔较多者。
已经穿破或可能穿破胸腔或腹腔者。
胆源性肝脓肿，需要手术治疗原发病者。
特殊部位脓肿者，如膈顶部、左外叶。
慢性肝脓肿者。
阿米巴性肝脓肿
经抗阿米巴治疗和穿刺引流后仍高热不退者。
脓肿伴继发细菌感染，经穿刺引流及药物治疗不能控制者。
脓肿已穿破入胸腹腔，并发脓胸和腹膜炎者。
脓肿位置特殊者，如不易穿刺引流、左叶肝脓肿等。
手术方法
主要手术方法是切开引流。
大多经腹腔镜切开引流，开腹肝脓肿切开引流已经很少使用。
慢性肝脓肿者可能需要肝切除治疗。
预后
治愈情况
经药物治疗联合介入治疗等，肝脓肿多可治愈。
细菌性肝脓肿如果得不到及时有效的治疗可危及生命，整体病死率为4%～16%。
阿米巴肝脓肿经治疗预后一般良好，但可再次感染发病。
危害性
发热、右上腹疼痛等可影响正常学习、工作和生活。
如果不及时治疗，可能会危及生命，特别是细菌性肝脓肿。
阿米巴病有传染性，可传染给他人。
日常
日常管理
生活管理
发热时要注意休息，保持房间内温度和湿度适宜，保持室温在18～22℃，湿度在50％～60％，定时通风。
注意监测体温，可以使用冷敷等方法物理降温。
恢复后注意适度运动，提高身体素质，可选择跑步、骑自行车等中等强度运动，每天运动1小时。
饮食管理
发热期间应增加饮水量，高热者至少摄入2000毫升液体，补充高热量、高蛋白、高维生素的食物。
恢复期宜选择清淡、易消化营养丰富的食物，避免刺激性食物，补充蛋白质和维生素，提高抵抗力。
有糖尿病者可在医生指导下选择合适的饮食方案，控制血糖，如增加蔬菜、粗粮等富含纤维素的食物，减少或避免食用油炸、腌制的食物，少食多餐等。
其他
保持良好心态，积极治疗，可通过聊天等方式消除恐惧、焦虑等不良情绪。
有糖尿病等基础疾病者，应当积极治疗，控制基础疾病，并注意监测血糖等相关指标。
按照医生的要求服药，切勿擅自停药。
定期复诊，如果再次出现发热等不适，应及时就诊。
如经医生诊断，为患有阿米巴病且排包囊者，不应从事饮食相关工作，也不宜在与供水有关的部门工作。
预防
发生感染性疾病时应积极治疗，防止感染扩散。
注意生活、生产安全，防止外伤。
进行医疗操作时选择正规医疗机构，降低感染风险。
坚持每天适度运动，注意均衡膳食，保持良好心态，提高身体素质。
有糖尿病等基础疾病者应积极治疗，把相关身体指标控制在正常范围内。
避免食用可能被阿米巴包囊等污染的食物和水，食物最好烹熟或沸水浸烫后食用。
养成良好的卫生习惯，勤洗手，注意性生活卫生。
慢性感染者和恢复期感染者应注意提醒他人注意防护，防止感染。
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