概述
粉碎性骨折指骨的完整性和连续性中断，骨质碎裂成三块以上
可有疼痛、肿胀和功能障碍等局部症状，严重者可导致休克
以直接暴力为主或少有间接暴力因素，少数病理性骨折也可发生
可通过复位、固定和康复治疗，大部分需手术治疗
定义
粉碎性骨折是骨的完整性和连续性中断，骨质碎裂成三块以上。
分类
按骨折处皮肤完整性分类
闭合性骨折：骨折处的皮肤完整，骨折端与外界不相通。
开放性骨折：骨折处皮肤已发生破裂，骨折端与外界相通。
按骨折端移位程度分类
成角移位：两骨折端纵轴线交叉成角。
缩短移位：两边的骨折端相互重叠或者嵌插缩短。
旋转移位：远侧（远离躯干的一侧为远侧）的骨折端绕纵轴发生旋转。
侧方移位：以近侧（靠近躯干的一侧为近侧）的骨折端为准，远侧骨折端向侧方发生移位。
分离移位：两骨折端在纵轴上分离形成间隙。
病因
致病原因
以下因素可导致粉碎性骨折。
直接暴力
因不慎摔倒、交通事故、施工事故、重物压砸、暴力打击等外力直接作用于受伤部位致粉碎性骨折，常伴软组织损伤。
间接暴力
不慎摔倒后，当上肢撑地或下肢跪倒时，力会传导到肢体上，肢体在力的作用下发生骨折。
高危因素
以下因素为粉碎性骨折的高危风险因素。
老年。
骨质疏松。
骨髓炎、骨肿瘤等疾病。
长期用糖皮质激素如可的松、泼尼松。
症状
主要症状
粉碎性骨折一般会引起局部症状，严重可导致全身症状。
局部症状
局部疼痛
外界暴力可直接导致剧烈疼痛。
骨折后，炎症反应等可刺激周围组织，引起疼痛。
移动骨折的肢体时，疼痛可加重；按压受伤部位时也会有明显疼痛。
肿胀
骨折时，血管破裂出血，可在骨折处形成血肿，出现肿胀甚至伴皮下瘀斑。
暴力导致软组织损伤，也可导致软组织水肿。
损伤部位皮肤可呈青色、紫色或黄色等。
功能障碍
局部疼痛和肿胀常使人不能、不敢运动。
可能会导致受伤肢体完全失去活动功能。
骨折特有表现
局部可见畸形，出现关节范围之外部位的反常活动。
骨折后完整的骨骼可能分成多段，骨折端相互摩擦时，可有骨擦音或骨擦感。注意：不要主动检查此特征，以免加重患者疼痛和组织损伤。
全身症状
骨折处出现皮肤苍白、神情淡漠、反应迟钝或意识模糊等休克症状。
血肿吸收时可出现低热，开放性骨折发生感染时可有高热。
并发症
骨折早期并发症
休克：皮肤苍白、神情淡漠、反应迟钝或意识模糊等休克症状。
脂肪栓塞综合征：表现为呼吸功能障碍、发绀（嘴唇、指甲等处青紫）、烦躁不安、嗜睡等。
重要内脏器官损伤：如肝、脾破裂，肺损伤，直肠损伤，膀胱、尿道损伤等，可出现腹痛、呼吸困难、血尿等表现。
重要组织损伤：如重要周围神经损伤、脊髓损伤等，可出现局部或一个身体平面以下感觉减退、麻木、无力等表现。
骨筋膜室综合征：肌肉和神经因急性缺血导致骨筋膜室内压力增高表现，可发展为缺血性肌痉挛。
晚期并发症
坠积性肺炎：长期卧床者容易发生，尤其是有慢性病、体弱、老年人，可出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等表现。
压疮：容易发生在长期固定姿势卧床者，表现为受压部位红肿、皮肤破溃等。
下肢深静脉血栓形成：容易发生在需要长时间下肢制动的骨折，如骨盆骨折、下肢骨折等。可出现下肢疼痛、下肢水肿、下肢皮肤淤青等表现。
感染：常见于开放性骨折，可出现发热、寒战、头痛等表现。
损伤性骨化（骨化性肌炎）：骨膜下血肿处理不当，可在关节内广泛骨化，严重影响关节正常活动，常发生在肘关节。
创伤性关节炎：关节内骨折如果不能达到正常解剖复位，骨折后关节面不平整，长期磨损可导致关节负重时出现疼痛。
组织粘连：患肢长时间固定，组织发生纤维粘连，关节囊和周围肌肉组织挛缩，导致关节活动障碍。
急性骨萎缩：关节损伤导致关节附近骨质疏松，手、足骨折后好发，主要症状是疼痛和血管舒缩紊乱，后者早期皮肤温度升高、水肿、汗毛和指甲生长加快，之后出现皮肤温度偏低、多汗、皮肤光滑、汗毛脱落等。
缺血性骨坏死：常发生在腕舟状骨骨折、股骨颈骨折等，可出现局部疼痛、肿胀等表现。
缺血性肌痉挛：是骨折最严重的并发症之一，治疗困难，很容易导致严重残疾。可出现肌肉异常抽搐。
就医
就医科室
骨科
在日常生活中受直接暴力或间接暴力，出现局部疼痛、肿胀、功能障碍等，建议及时就医。
急诊科
若因外伤出现休克等紧急情况，建议立即去急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
开放性骨折断端若已被污染，但没有压迫重要的血管和神经，不应盲目将其复位，以免将污物带到伤口深处，应至医院清创处理。
老年人受外伤后出血伤口可用清洁布包扎。一般闭合性骨折可不必脱去衣袜，同时减少搬动患肢。
若病肢肿胀严重可用剪刀将其衣袖裤脚剪开。
就医准备清单
（1）症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是哪个部位疼痛？有无压痛？疼痛多长时间了？
受伤部位是否肿胀？
受伤部位能不能正常活动？受伤部位和正常肢体是否对称？
有无皮肤苍白、神情淡漠、反应迟钝甚至意识模糊等休克表现？
（2）病史清单
最近有无外伤病史？怎么受的外伤？
有无骨髓炎、骨肿瘤、骨质疏松等疾病史？
（3）检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线检查、CT检查、磁共振成像（MRI）、放射性核素显像等。
实验室检查：血常规等。
（4）用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：可的松、泼尼松等。
抗凝药：华法林等。
抗炎止痛药：吲哚美欣、阿司匹林等。
抗骨质疏松药：双膦酸盐、钙剂等。
诊断
诊断依据
病史
有明确外伤史。
骨髓炎、骨肿瘤或骨质疏松等患病史。
临床表现
骨折部位疼痛、肿胀、淤血，可见局部畸形。
肢体活动不利，正常情况肢体不能活动的部位可出现异常活动。
两骨折端相互之间摩擦可有骨擦音或骨擦感的出现。
实验室检查
血常规检查
血红蛋白（男性＜120 g/L，女性＜110 g/L）可提示贫血。
白细胞＞10×109 /L，提示有感染。
影像学检查
X线检查
首选且属于常规检查。
可帮助了解骨折端移位情况，对诊断和治疗有重要意义。
见明显骨折线提示骨折，骨折线呈T形或Y形考虑粉碎性骨折。
CT检查
对骨折部位复杂情况或常规的X线难以检查的部位，能为诊断提供更多信息。
尤其是三维CT，有着分辨率高、无重叠和图像后处理的优点。
显示周围碎骨分离移动提示粉碎性骨折。
磁共振成像（MRI）检查
所获得的图像有着清晰，分辨率高，信息量大的优点。
特别对软组织显示和脊髓损伤情况较好。
可发现X线及CT未能发现的骨折。
若结果显示脊髓异常则提示骨折并发有脊髓损伤。
鉴别诊断
部分粉碎性骨折病史及临床表现不典型，常易与下列疾病混淆，应予以鉴别。
关节脱位与损伤
相似点：均有外伤史，外伤处有疼痛、肿胀、活动障碍史。
不同点：关节脱位一般可有特殊姿势，X线检查明确外伤骨折情况后多可鉴别。
化脓性关节炎
相似点：均有疼痛和功能障碍表现。
不同点：化脓性关节炎一般没有外伤史，有寒战高热等症状，局部红肿热痛明显，关节间隙早期增宽、晚期变窄。可根据病史、症状、体征及实验室检查予以鉴别。
治疗
治疗目的：缓解症状、控制病情发展、预防和减少并发症等。
治疗原则：复位、固定和康复治疗。
手术治疗
骨折的复位
一般行闭合性复位或者有限切开，对于关节内粉碎性骨折，需要显露骨折处的视野，在直视下将其复位。
粉碎性骨折骨片应仔细加以处理，小骨片需根据骨折块有无软组织连接谨慎处理，较大尤其与周围组织联系的骨片予以保留。
骨折的固定
交锁髓内钉固定
手术目的：通过与骨的纵向多个部位相接触，增加稳定性避免发生畸形。
手术前后注意事项：注意保持局部清洁卫生，避免感染；术后尽早恢复患肢功能，加强功能锻炼，促进局部血液循环，利于肢体消肿，早期活动，但不能过早负重。
适应证：长管状骨处粉碎性骨折。
钢针和钢丝固定
手术目的：通常用作临时性骨折固定或确定性骨折固定。
手术前后注意事项：术前术后在护理人员帮助下，定时进行翻身，经常进行患肢按摩，避免压疮、深静脉血栓形成。
石膏绷带外固定
手术目的：骨折切开复位内固定术后，作为辅助性外固定。
注意事项：应在石膏下垫置枕头，抬高病肢；石膏绷带未凝固前不应改变肢体位置；石膏过松失去固定作用应及时更换。
康复治疗
是防止早期及晚期并发症的发生和及早恢复患肢功能的重要保证。
早期阶段
骨折后1~2周内，加快病肢的血液循环，消除周围组织肿胀，防止肌肉萎缩，功能锻炼主要是卧床让病肢的肌肉主动舒缩活动，骨折上下关节暂不活动。
中期阶段
骨折2周后，肿胀已消退，局部的疼痛减轻，可逐渐加强功能锻炼的强度和范围，在助步器或医护人员帮助下可在床旁活动，活动骨折处上下关节。
晚期阶段
骨折达临床愈合的标准，且外固定已拆除，此阶段是康复治疗关键时期，加强患肢关节主动活动，可辅以物理、药物治疗，尽快恢复至正常水平。
药物治疗
抗骨质疏松药
药物的作用：钙补充剂、抑制骨吸收或促进骨形成。
常用的药物：钙剂、双膦酸盐等。
适应证：已有骨质疏松症或有脆性骨折史等。
用药注意事项：双膦酸盐类药物停用后，其抗骨质疏松作用会保持数年，用药超过5年会增加下颌骨坏死等风险；钙剂长期用药会导致便秘、结石等发生。
非甾体类抗炎药
药物的作用：止痛，抑制前列腺素的合成使痛觉感受器对致痛物质敏感性减低。
常用的药物：布洛芬、双氯芬酸等。
药物注意事项：长期用药可引起恶心呕吐等胃肠道反应，或者皮疹、肝肾功能损伤等不良反应。
阿片类止痛药
药物作用：止痛，通过激动中枢神经系统特定部位的阿片受体产生作用。
常用的药物：曲马多等。
药物注意事项：长期服用可出现多汗、头晕、恶心、呕吐、口干等不良反应，甚至也可成瘾。
预后
治愈情况
总体预后情况
未治疗
粉碎性骨折一般不会自愈，严重可能出现骨坏死，需要及时前往医院就诊。
治疗后
骨折对线良好，功能完全或基本恢复，局部无压痛和纵向扣击痛，局部无异常活动，X线显示骨折处有连续性骨痂，骨折线模糊。
固定不良、术后护理不加、过早活动等因素可能导致骨折延迟愈合、畸形愈合或者不愈合。出现慢性疼痛、活动不利等情况，影响预后。
预后因素
全身因素
年龄：老年人骨折愈合所需时间长。
健康状况：健康状况差者骨折愈合时间明显延长。
吸烟和长期吃精神类药物会影响骨愈合。
局部因素
以下情况会影响骨折愈合。
骨折断面接触面小。
骨折部位血液供应差。
开放性骨折有严重软组织损伤，血液供应被破坏。
软组织嵌入阻止骨折两端的对合。
感染导致化脓性骨髓炎及软组织坏死甚至死骨。
多次复位损伤局部软组织和骨外膜。
切开复位过多剥离软组织或骨膜。
清创过多摘除碎骨片，造成骨质缺损。
骨折固定不牢固，干扰骨痂形成。
过早或不当的功能锻炼妨碍骨折固定。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，多吃些含钙、维生素的食物（如牛奶、豆制品、菠菜等）。
骨折后疼痛较重，少吃辛辣刺激、油腻的食物。
预防
预防交通事故。交通、工作、生活过程中注意安全，减少可能受巨大外力伤害的风险。
老年人、绝经期女性等，应当补充维生素D、钙等营养素，适度运动、晒太阳，预防骨质疏松。
从事高空作业等工作者，务必做好自身防护，防止意外伤害。加强安全生产检查以防创伤。
老年人活动时注意安全，必要时可使用助行器等辅具等进行保护，防止外伤。
有骨髓炎、骨肿瘤、骨质疏松症等疾病需要及早治疗。
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