脑干胶质瘤_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年3月2日 12点热度 0人点赞 0条评论

概述

起源于脑干的胶质瘤，可引起多种脑功能障碍
常表现为嘴歪眼斜、呛咳、肢体瘫痪、感觉异常，运动不协调等
尚不清楚，可能与基因突变有关
以综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等

定义
脑干胶质瘤是指肿瘤起源于脑干的胶质瘤，病灶最常发生与脑桥，其次是中脑、延髓，也可同时累及脑干各部位。
主要表现为头痛、呕吐、视物模糊、肢体瘫痪、昏迷等。
是脑肿瘤中致残率、致死率和复发率最高的肿瘤。
脑干胶质瘤并不是大脑半球的胶质瘤转移而来，也不是起源于丘脑、小脑、颈髓的胶质瘤浸润、累及脑干。

分型或分类
根据部位和生长方式分型
弥散型：最常见，肿瘤在脑干中均匀、弥散、浸润性生长，导致脑干体积增大。
局限内生型：肿瘤在脑干内局部呈囊性或实性生长，边界清楚。
局限外生型：肿瘤主要位于第四脑室内，多向背侧及侧方生长，较少侵犯脑干，症状发生较晚。
延颈髓交界型：瘤体生长在延髓和颈髓处，大多恶性程度较低。
按照分子遗传学特征分型
H3F3A K27M突变型：目前最常见，易转移复发，预后较差。
HIST1H3B/C K27M突变型：常见于5岁以下儿童，预后相对较好。
IDH1突变型：仅见于成人，预后较好。
其他类型：并无上述基因突变。
世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分级
按照肿瘤恶性程度和预后可分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别，Ⅲ、Ⅳ级为高级别。
WHOI级：良性肿瘤，绝大多数可手术治愈，预后好（可长期生存）。
WHOⅡI级：低度恶性肿瘤，有一定的增殖能力和侵袭能力，一部分患者可手术可治愈，结合手术后辅助放化疗，可获得较好的预后。
WHO Ⅲ级：恶性程度较高，肿瘤增殖能力强，手术难以全切除，容易复发，手术后需辅助放化疗，整体预后不佳。
WHO Ⅳ级：恶性程度最高，肿瘤常常早期出现播散转移，手术效果差，术后放化疗等反应差，预后差。

发病情况
脑干胶质瘤占原发脑干肿瘤的75%。
发病年龄有两个高峰：第一个高峰在5～10岁，第二个高峰在30～50岁。
儿童患者较多，占儿童颅内肿瘤的10%～20%，发病率为每年0.60/10万人。
成人患者较少，占颅内肿瘤的1.5%～2.5%，发病率尚无权威数据。
男女发病率无差异。

病因
致病原因
尚不清楚，可能与H3F3A、HIST1H3B/C、IDH1、TP53、PPM1D、ACVR1、BRAF等基因突变有关。
部分脑干胶质瘤患者与I型神经纤维瘤病有关。

发病机制
由于脑干肿瘤生长的部位和方式各异，因此对脑干功能造成的影响以及临床表现也差异较大。主要通过影响脑神经功能、神经传导束、小脑脚功能，以及形成脑积水引起临床表现。
脑神经功能障碍
肿瘤破坏动眼神经、展神经、三叉神经以及面神经等脑神经核团及纤维所致。
出现眼部、面部、口咽部形式各异的症状。
不同脑神经损伤表现可以反映肿瘤的部位和累及范围，具有定位诊断价值。
神经传导束损伤
肿瘤压迫、侵蚀脑干内纵行的神经纤维束。
这些纤维是大脑、小脑和脊髓之间相互联通传递神经信号的通路。
损伤后可出现对肢体、躯干的运动、感觉的控制下降，脑对脊髓某些功能的抑制减弱。
出现肢体无力、僵硬（肌肉痉挛）、感觉减退和异常、神经反射异常等表现。
小脑脚损伤
小脑脚邻近脑干，并有大量的神经纤维联系。
肿瘤可直接压迫、侵袭小脑脚组织或神经纤维。
小脑负责人体运动的协调性、平衡性，损伤后会表现为肢体活动不协调、平衡差（共济失调）。
脑积水
肿瘤阻塞脑脊液循环通路后可以形成脑积水。
出现头痛、呕吐，压迫视盘、视神经，造成视力障碍。

症状
主要症状
脑神经功能障碍
绝大多数以脑神经损伤为主要表现，眼部及面部症状最常见。
眼部症状
眼球向内斜，向外侧（颞侧）转动困难，或不能向上转动。
眼球不自主震颤。
瞳孔放大且不能收缩或瞳孔缩小。
视物模糊，视力下降，复视（看东西有重影）。
面部症状
口角歪斜、讲话漏风、不能鼓腮、鼻唇沟变浅。
面部感觉减退及或麻木。
一侧上眼睑下垂，面部皮肤潮红、无汗。
口咽部症状
构音障碍：说话含混、吐字不清、鼻音重等。
吞咽障碍：咽部感觉减退，饮水呛咳、吞咽困难、流口水。
其它：舌头萎缩、震颤、向唇外伸舌时舌尖偏向一侧，味觉异常或丧失等。
运动功能障碍
肢体无力：一侧上下肢或四肢肌肉无力，上肢抬起费力或不能抬起、走路拖曳，也可出现肢体完全瘫痪，不能活动。
肌肉痉挛：被动屈伸肢体关节时，感到阻力增高。
共济失调
站立不稳、步态蹒跚，两腿分开、走路向一侧偏斜或摇晃。
迈步不知远近、落脚不知深浅，像踩在棉花上。
感觉功能障碍
出现一侧上下肢或四肢感觉减退、消失。
对疼痛和冷热刺激的敏感性下降或消失。
难以分辨触摸自己皮肤的物体形状和质地，闭眼后不知道自己肢体的姿势和位置。
可伴有麻木、疼痛、烧灼感、针刺感。
其他症状
头痛、眩晕、恶心、呕吐。
部分儿童患者可在数月前出现精神、情绪的异常。
表现为脾气暴躁、有攻击行为。
睡梦中大哭或大笑。
多汗、大小便困难。

并发症
脑水肿/脑疝
最常见，不管是肿瘤本身，还是手术或放疗都可能引起。
早期症状为头痛、恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷等。
感染
由于呛咳、误吸或卧床、咳痰能力差、会阴护理不及时，引起上呼吸道、肺部感染，泌尿系感染。
表现为发热、咳嗽、咳痰、尿液浑浊。
压疮
患者因肢体活动不利、长期卧床引起皮肤压力性损伤。
表现为受压部位皮肤发红、发紫、水泡、破溃等。
下肢深静脉血栓/肺栓塞
肢体瘫痪，长期卧床的患者可出现下肢深静脉血栓。
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
静脉血栓脱落可引起肺栓塞，出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血等，危及生命。

就医
就医科室
神经外科
出现头晕、呕吐、嘴歪眼斜、吞咽困难、肢体无力、感觉减退、步态蹒跚等症状时，建议及时就医。
急诊科
出现呼吸困难、昏迷建议及时拨打120急救电话或到急诊科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录发病症状及持续时间，以便给医生更多参考。
行动不便的患者建议家属陪同就医，避免自行驾车或骑行就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
看东西清楚吗？有没有重影？
面部感觉是否异常？
是否有肢体无力、步行不稳、感觉减退、麻木等？
有无头痛？程度如何？性质如何？持续多长时间了？
以前是否出现过类似症状？
病史清单
是否患有I型神经纤维瘤病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT检查、头颅磁共振检查MRI、正电子放射扫描（PET）。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗肿瘤药物：替莫唑胺、亚硝基脲、顺铂、贝伐珠单抗、吉非替尼。
镇痛药物：布洛芬、可待因、氨酚羟考酮等。

诊断
诊断依据
病史
有I型神经纤维瘤病病史。
临床表现
症状
可出现嘴歪眼斜、饮水呛咳、肢体瘫痪、感觉异常，运动不协调等。
症状可突然发生，反复、间断恶化，或由轻度逐渐加重。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、感觉、吞咽功能、腱反射以及病理反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
运动功能检查：观察患者是否可以完成闭眼、鼓腮、抬眉等动作；观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度；观察患者对冷热物体的反应，评估温度觉障碍的程度。
动作协调性检查：观察患者完成特定动作的准确性和速度情况，评估其是否存在共济失调。如患者用食指指向医生的指尖和自己的鼻尖，或仰卧位用一侧足跟从膝部沿小腿前方滑向足部。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
腱反射检查
观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
本病可表现为肌肉收缩增强。
病理反射检查：利用叩诊锤敲击骨膜、肌腱，利用钝头竹签轻划前臂、足底、足背等相应部位，查看肌肉及肌腱反射是否异常。
头颅磁共振（MRI）平扫及增强
检查目的：是本病诊断、定位、分型的主要依据。
检查结果
脑干呈现弥漫性增粗或局限性膨胀。
肿瘤与正常脑干边界不清，周围组织可有明显的水肿。
肿瘤内可有囊边、混杂信号，增强扫描时可出现明显强化。
注意事项：有假牙、体内有钢板、心脏支架等金属植入者，需告知放射科医生，根据金属具体材质及磁共振机器决定是否能行MRI检查。
头颅CT平扫及增强
检查目的：判断有无颅内占位性病变。
检查结果
脑干呈现弥漫性或局限性膨胀。
肿瘤多为等低密度、囊性低密度影，肿瘤内出血、钙化显示较好。
增强扫描时可出现明显强化。
注意事项
脑干部位显影受颅骨干扰较为明显，结果缺乏特异性。
有一定辐射量，孕妇禁忌。
正电子放射扫描（PET）
检查目的：明确脑部代谢情况。
检查结果：肿瘤内出现代谢增高灶，显示肿瘤进展，恶性程度升高。
注意事项
检查前需空腹。
静脉注射药物前后均需要静卧60分钟左右。
检查过程中不能移动体位。
立体定向活检术
检查目的：明确肿瘤的病理和分子生物学特征，辅助制定个性化治疗方案。
检查方式：括框架立体定向、无框架立体定向、机器人辅助立体定向。
适应证
肿瘤生长弥散、多发、广泛侵犯。
老年、病情危重、体质差，不能耐受开颅手术。
不能除外其他疾病，如炎症、淋巴瘤、神经变性疾病等。
影像学无明显增强或高代谢的弥散内生型。
禁忌证
存在严重凝血障碍。
怀疑手术区域有感染、寄生虫，操作可能造成病灶扩散。
高度怀疑血管相关性疾病者，如脑动静脉畸形、脑动脉瘤等。
注意事项
术前清洁头皮。
术后观察术口部位有无渗血、感染，保持术口干燥、清洁。
术后如突发头痛、恶心呕吐需及时报告医生。
病理检查
病理检查的结果，是疾病诊断的“金标准”。
同时可明确肿瘤的分型、分级，对于肿瘤的恶性程度判定、肿瘤短期内复发及预后的判断、术后的放化疗，甚至化疗药物的选择，均具有明确的指导意义。
常见检测基因：H3F3A K27M、HIST1H3B/C K27M、IDH1等。

鉴别诊断
脑转移瘤
相似点：均表现为头痛、呕吐、肢体无力等症状。
不同点：常合并有身体其他部位的恶性肿瘤，如肺、肠等。
中枢神经系统淋巴瘤
相似点：均表现为头痛、呕吐、肢体无力等症状。
不同点
中枢神经系统淋巴瘤患者有全身淋巴瘤表现，如发热、乏力、淋巴结肿大等。
头颅MRI可显示颅内病变，肿瘤内出血少见，脑脊液可检出淋巴瘤细胞。
脑动静脉畸形
相似点：均可出现头痛、恶心呕吐、肢体感觉、运动障碍等表现。
不同点
脑动静脉畸形患者在畸形血管瘤未破裂时多无明显症状，一旦破裂会突发、强烈的脑出血症状，包括头痛、呕吐、昏迷、癫痫、肢体功能障碍等。
通过头颅MRI及DSA可发现畸形血管团。

治疗
治疗目的：缓解症状、延长生命，提高生活质量。
治疗原则：以综合治疗为主，包括手术、放疗、化疗等方法。
支持治疗
卧床休息，密切监测意识、瞳孔、脉搏、呼吸和血压变化。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
呕吐者暂停进食、饮水。
有吞咽障碍时可经鼻饲管或静脉输液途径进行营养支持。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。

手术治疗
手术原则
在保护功能的前提下最大程度地切除肿瘤，缓解肿瘤对脑干的压迫，以延长生命。
部分有脑积水或颅内高压症状，但不适合肿瘤切除的患者，可选择减压术、分流术，以减轻症状。
手术方式：肿瘤切除术、减压术、分流术。
适应证
病变局限、部位表浅，或病变起自脑干并向外侧生长。
影像学显示强化或高代谢的弥散内生型。
病情进展迅速，恶变倾向明显，如瘤体快速体积变大、增强出现强化或侵犯周围结构。
禁忌证
病变广泛扩展，累及整个脑干或已在全脑内播散、种植。
全身情况差，难以耐受手术。
注意事项
术后去枕平卧，伤口部位朝上。密切观察伤口有无渗血。
意识清楚后，可遵医嘱采取头部抬高15～30度。
术后需注意观察体温、呼吸、心率、意识状态、肢体功能变化等。

放疗
常规分割放疗
治疗目的：减缓肿瘤进展，缓解症状，延长存活时间。
适应证
放疗是弥漫内生型脑桥胶质瘤唯一有效的治疗措施。
病变广泛扩展，累及整个脑干，难以手术切除或高级别脑干胶质瘤。
低级别脑干胶质瘤手术后肿瘤继续进展。
立体定向放射治疗适用于边界清楚、体积较小的肿瘤或经过治疗后残留或复发的局部肿瘤。
常用方法
常规分割放疗。
立体定向放射治疗，如伽马刀、赛博刀、改变的直线加速器和质子束设备。
注意事项
受照射部位需保持皮肤清洁干燥，避免抓挠、暴晒、摩擦等，防止破损和感染。
治疗期间多饮水、多排尿。

化疗
适应证：手术未全切除或复发的脑干低级别胶质瘤。
常用方案
细胞毒药物化疗：卡铂联合长春新碱方案或硫鸟嘌呤、甲基苄肼、洛莫司汀、长春新碱联合方案。
分子靶向药物：索拉菲尼、威罗菲尼、依维莫司、替莫唑胺等。
贝伐珠单抗化疗。
注意事项
治疗过程中可能会出现恶心、呕吐、疲乏、贫血、发热、肺部纤维化等不良反应。
注意监测血常规、肝肾功能、心肺功能等变化。

其他药物治疗
脱水药物
治疗目的：减轻水肿，缓解肿瘤周围因水肿所引起的症状。
常用药物：甘露醇、甲强龙、地塞米松等。
注意事项
可出现消化性溃疡、血糖升高、血脂异常、低钠血症、肾功能损伤等。
用药期间需要监测尿量、血糖、血脂、电解质等。
其他药物
如头痛症状明显，可用布洛芬、可待因、氨酚羟考酮等镇痛药物等。
如出现肺部、泌尿系感染，可使用敏感抗生素治疗，如阿莫西林、头孢他啶等。

康复治疗
脑干胶质瘤会导致患者出现吞咽困难、言语障碍、肢体瘫痪等症状。
在生命体征比较稳定时，可以开展康复治疗，提高生活质量。
主要内容包括言语吞咽治疗、肢体功能训练等。

预后
由于脑干位置较深，有多种神经核团和致密纤维束，也是呼吸、心率、血压、意识等生命中枢所在部位。
因此本病治疗难度大，病死率和并发症发生率高，是脑肿瘤中致残率、致死率和复发率最高的肿瘤。
治愈情况
脑干胶质瘤患者治疗后一般生存时间为11～19个月。
儿童弥散内生型脑干胶质瘤预后极差，一般生存时间为10～11个月，90%的患者生存期不足2年。
儿童局灶性低级别脑干胶质瘤预后良好，几乎全部可以存活超过15年。

预后因素
存在以下情况者预后相对较好。
肿瘤分级：低级别。
病灶部位：肿瘤位于中脑、延髓。
病灶范围：肿瘤范围较为局限。
肿瘤切除程度：可进行肿瘤全切除术后。
分子病理结果：HIST1H3B/C K27M突变型、IDH1突变型。

危害性
肢体无力、吞咽障碍、视力障碍、瘫痪、长期卧床，导致生活质量严重下降。
呼吸障碍、严重感染、深静脉血栓等并发症可到患者死亡。
进展迅速、严重的残疾和高死亡率可给患者及家属带来巨大的心理压力，引发心理问题，增加家庭及社会负担。

日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主（如鸡蛋、鱼禽肉、新鲜蔬果等）。
清淡饮食，避免辛辣刺激、易胀气及过于油腻的食物。
补充足够的水分，保持大便通畅。
不饮酒、避免过量饮用浓茶、浓咖啡。
有吞咽障碍、昏迷者可经鼻饲管进行营养支持。
生活管理
注意休息，保持良好的生活作息，不吸烟、不熬夜、不过度劳累等。
出院后应坚持家庭康复训练，坚持适度锻炼身体。
要经常帮助长期卧床的患者更换体位，避免皮肤长时间受压。
患者存在肢体无力、步态异常、视力下降、皮肤感觉异常时需加强保护措施，防止跌倒、烧伤、烫伤等意外。
心理支持
关注自身心理健康，及时释放压力，避免焦虑、抑郁等不良情绪。
家属也要关注患者的精神状态，耐心倾听，多和患者进行交流互动。
鼓励参与打牌、下棋、唱歌、跳舞等文娱活动，有助于缓解心理压力。
必要时，进行专业心理咨询。