概述
是一组病程较缓慢的白血病
早期多无自觉症状，血常规检查异常或体检发现淋巴结或脾大
病因尚未完全明确，可能与生物、理化、遗传因素有关
药物治疗为主，还有干细胞移植等治疗方法
定义
慢性白血病是一组异质性造血系统肿瘤，病程较缓慢，白血病细胞有一定的分化成熟能力，骨髓及周围血中以异常的较成熟细胞为主。
慢性白血病的治疗主要是药物治疗和造血干细胞移植为主。
【提示】慢性白血病因具体类型不同，治疗、症状等均有所差异，本词条仅简述主要内容，更多关于具体疾病的详细内容，请参考阅读相应疾病词条。
分型
慢性白血病按细胞类型可分为以下3大类。
慢性粒细胞白血病
起病缓慢，多表现为外周血粒细胞显著增多，嗜碱性粒细胞增多。
慢性淋巴细胞白血病
是一种慢性淋巴增殖性疾病(淋巴组织肿瘤)。它以功能不全且通常为单克隆性起源的淋巴细胞进行性蓄积为特征。
少见类型的白血病
如幼淋巴细胞白血病、毛细胞白血病等。
幼淋巴细胞白血病是指血幼淋巴细胞占淋巴细胞55％以上，80%以上为B细胞来源。
毛细胞白血病是一种少见的淋巴组织肿瘤，其特点是外周血、骨髓和脾红髓内聚集成熟的小B淋巴细胞，这些细胞有丰富的细胞质和“毛发”样突起。
发病情况
慢淋
在亚洲地区，慢淋占慢性白血病不足5%。
在中国，慢淋的发病率为0.05/10万。
慢淋的发病年龄多在50岁以上，60～70岁年龄组最常见，中位年龄为65岁，30岁以下罕见，男性多于女性，比例约为（1.5～2）∶1。
慢粒
约占成人白血病的15%，中国慢性白血病中有90%为慢粒，大多于20～60岁发病，发病率随年龄的增长逐步上升，45～50岁年龄组最高，5～20岁仅占慢粒的10%以下，男性略多于女性。
我国慢粒的年发病率约为0.36/10万，患者确诊时中位年龄40岁，男女比例约为1.78∶1。
病因
致病原因
慢性白血病与其他白血病类型一样，具体病因尚未完全清楚，可能与以下危险因素有关。
理化因素
辐射暴露、接受有些类型的化疗或接触某些化学品（如苯、一些杀虫剂和烟草烟雾中的化学物质）会增加某些类型白血病的发病风险。
遗传因素
家族性白血病约占白血病的0.7％，基因突变会使白血病发病率增高。单卵孪生子，如果一个人发生白血病，另一个人的发病率为1/5，双卵孪生者为1/60。
唐氏综合征、侏儒面部毛细血管扩张和范科尼贫血等遗传性疾病，也会增加白血病的发病风险。染色体异常也可引起慢性白血病。
特殊基因
有研究报道，BCR-ABL融合基因与慢粒的发生有关。
生物因素
病毒感染机体后，可潜伏在宿主细胞内，经理化因素作用，被激活表达，进而诱发白血病；部分外源性病毒也可直接导致慢性白血病的发生。
症状
慢粒的症状
起病较为缓慢，慢性期一般可持续1～4年。早期通常无明显症状，多因健康体检或因其他疾病就医时检查出血常规异常或脾大而发现患病。
慢粒自然病程分为慢性期（CP）、加速期（AP）和急变期（BP/BC），各期症状有所差异。
慢粒的慢性期
早期可表现为头晕、乏力、腹部不适等。部分还可有盗汗、心悸、精神紧张等症状。
查体可发现面色苍白、胸骨压痛、肝脾肿大。
白细胞显著升高时，可有皮肤瘀点和淤斑、眼底出血等表现。
慢粒的加速期
主要表现为低热、乏力、盗汗、虚弱、体重下降等。
脾脏迅速肿大且有压痛，胸骨压痛明显，骨骼、关节疼痛，淋巴结肿大。
贫血症状逐渐加重，可有眩晕、萎靡、皮肤黏膜苍白等表现。
慢粒的急变期
常有发热、乏力、出血、感染等表现。
急变期患者的出血表现多为全身性，如皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等，部分患者有眼底出血和颅内出血等症状。
同时也会出现相应的髓外浸润表现，主要包括皮肤结节，睾丸浸润，阴茎异常勃起，眼眶浸润出现绿色瘤以及中枢神经系统白血病等。
慢淋的症状
有症状者早期可表现为乏力、消瘦、低热等。
多数患者可出现无痛性淋巴结肿大，广泛累及颈部、腋下和腹股沟淋巴结，进展缓慢。可伴有轻度乏力、活动耐量下降。
腹胀往往是巨脾压迫胃肠道所致。发热少见，若合并病毒或细菌感染，则出现发热。
并发症
感染
由于患者免疫力降低，易发生细菌或病毒感染。主要表现为发热、咳嗽、腹泻、乏力等。
继发恶性肿瘤
因免疫力降低、自身免疫缺陷或接受化疗，可增加继发其他癌症的风险，例如可以转化为Richter综合征、继发肺癌等。
就医
就医科室
血液科
当出现出现乏力、发热、牙龈、眼底出血、胸骨压痛等症状，或血常规检查发现异常等情况时建议及时血液科就诊。
若确诊为慢性白血病，也可前往血液病专科医院的白血病诊疗中心就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
既往如有发热可以提供体温记录单，如有出血症状，可提供出血的照片，如皮肤瘀斑照片等。
避免自行用药。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热、消瘦、盗汗等症状？
有牙龈出血吗？
有胸骨压痛吗？什么情况下会缓解？
这些症状出现多久了？
病史清单
从事什么工作？是否接触化工产品或电离辐射？
家中是否有人有血液病病史？
是否有免疫抑制剂治疗史？
曾经有过异常的血液检测结果吗？如果有，是什么时候？
有无食物或药物过敏史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、骨髓穿刺检查、免疫学检查、细胞遗传学检查。
影像学检查：腹部彩超。
诊断
本词条仅作要点阐述，更多详细的诊断内容，请参考阅读慢性淋巴细胞白血病和慢性粒细胞白血病的诊断部分。
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
化学物质、辐射等接触史。
既往放化疗史。
有慢性白血病家族史。
患有唐氏综合征、侏儒面部毛细血管扩张和范科尼贫血等遗传性疾病。
临床表现
主要表现为胸骨压痛、骨骼关节疼痛、肝脾及淋巴结肿大，伴有皮肤黏膜苍白、乏力、发热、体重减轻等。
实验室检查
血象检查
通过血象观察患者血细胞的数量变化及形态分布，可辅助判断慢粒的分期，以及辅助诊断慢淋（如可有白细胞持续增多，白细胞计数常超过20×10⁹/L等异常）。
骨髓穿刺检查
通过骨髓穿刺检查观察患者造血系统是否异常，可用于慢性白血病的诊断与鉴别诊断。
慢粒：
慢粒的慢性期：粒细胞系列增生明显活跃，因而粒红比例明显增高，中、晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）＜10%。
慢粒的加速期：原始细胞占10%～19%，骨髓中的胶原纤维增生明显。
慢粒的急变期：骨髓中的原始粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）＞20%。有髓外原始细胞浸润。
慢淋：
骨髓增生活跃，淋巴细胞显著增多，占40%以上，形态与外周血基本一致，原始淋巴细胞少见，有时呈纯红细胞再生不良。
细胞遗传学检查
可通过本检查明确患者是否发生染色体异常，有助于慢性白血病的诊断与分类。
慢粒：90%以上的患者细胞中出现Ph染色体，在加速期出现Ph染色体以外的染色体核型异常。
慢淋：可在约80%的慢淋患者中发现染色体异常。最常见者为13q-（53%），其次为11q-（19%）和12号染色体三体（15%）。
免疫学检查
可通过白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其来源，有助于慢淋的诊断。
典型慢淋细胞表达CD23+、CD19+、CD20+、CD5+，SmIg+（弱），CD22+（弱），CD79b+（弱），CD103-、FMC7-。
诊断标准
慢粒的诊断标准
如果患者出现白细胞 (WBC) 增多或伴脾大，外周血中可见髓系不成熟细胞，应高度怀疑慢粒。
存在 Ph 染色体和/或 BCR-ABL 融合基因阳性是诊断 CML 的必要条件。
慢淋的诊断标准
达到以下3项标准可以诊断：
外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×10⁹/L，且持续≥3个月。
外周血涂片特征性地表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞；外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。
外周血典型的流式细胞术免疫表型：CD19⁺、CD5⁺、CD23⁺、CD200⁺、CD10⁻、FMC7⁻、CD43⁺；表面免疫球蛋白（sIg）、CD20、CD22及CD79b的表达水平低于正常B细胞（dim）。
鉴别诊断
粒细胞类白血病反应
相似点：均有白细胞异常升高。
不同点：粒细胞类白血病反应的脾脏肿大程度较轻。病因消除后，粒细胞类白血病反应症状也消退。血常规显示外周血中红细胞可达50×10 ⁹／L，中性粒细胞胞质中可见中毒颗粒，但嗜酸、嗜碱性粒细胞未见增多。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）反应增强。Ph染色体阴性。
急性白血病
相似点：在临床上都有贫血的表现，还有出血、肝脾肿大等。
不同点：急性白血病发病急，异常血细胞是未成熟的血细胞（原始细胞及幼稚细胞）。而慢性白血病起病缓慢，细胞多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞。
治疗
慢性白血病中慢粒和慢淋的治疗策略差异悬殊，本词条仅作要点阐述，更多详细的治疗内容，请参考阅读慢性淋巴细胞白血病和慢性粒细胞白血病。
慢粒的治疗
治疗目的：延长生存期、减少疾病进展、改善生活质量和获得无治疗缓解(即停药)。
治疗原则：对所有的初诊患者进行细胞遗传学或分子学检测，评估诊断时疾病分期对治疗选择非常重要。
慢粒的主要治疗方法如下：
药物治疗
目前临床上最常用的针对BCR-ABL酪氨酸激酶小分子抑制剂（TKI）有伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼、博舒替尼和拉多替尼等。
造血干细胞移植
所有加速期患者和未获得最佳治疗反应的急性期患者，均应在TKI或联合化疗获得反应后推荐异基因造血干细胞移植。
慢淋的治疗
治疗目的：改善临床症状，提高生活质量，适当延长寿命。
治疗原则：早期患者一般无需治疗，定期随访即可。出现活动性症状后，应根据患者个体情况进行药物治疗、手术治疗等。
药物治疗
根据TP53缺失和（或）突变、年龄及身体状态进行分层治疗。
无del（17p）/TP53基因突变
优先推荐：伊布替尼、泽布替尼、氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗（用于IGHV有突变且年龄<60岁的患者）、苯达莫司汀+利妥昔单抗（用于IGHV有突变且年龄≥60岁的患者）。
其他推荐：奥布替尼、维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、氟达拉滨+利妥昔单抗、氟达拉滨+环磷酰胺。
伴del（17p）/TP53基因突变
优先推荐：伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼。
其他推荐：维奈克拉+利妥昔单抗/奥妥珠单抗、大剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗/奥妥珠单抗。
造血干细胞移植
自体造血干细胞移植有可能改善患者的无进展生存，但并不延长总生存期，不推荐采用。
异基因造血干细胞移植目前仍是慢淋的唯一治愈手段，但由于慢淋主要为老年患者，仅少数适合移植，如难治患者和慢淋克隆相关Richter转化患者。
预后
治愈情况
慢性白血病患者无法自愈，部分患者经造血干细胞移植后可获得治愈的机会。
慢粒的中位数生存期为39～47个月，5年存活率为25%～35%。
慢淋患者中位生存期约为10年，多因骨髓衰竭导致严重感染、贫血和出血而危及生命。
预后因素
慢性白血病的整体预后因素有性别、年龄、体能状态、伴随疾病等。除此之外，各自还有特点的预后影响因素。
本词条仅作要点阐述，更多详细的预后内容，请参考阅读慢性淋巴细胞白血病和慢性粒细胞白血病的预后部分。
影响慢粒患者预后的因素：发病时外周血白细胞和血小板计数、原幼细胞比例、肝脾大小和嗜酸及嗜碱性粒细胞计数和慢性期长短。
影响慢淋患者预后的因素：性别、年龄、体能状态、伴随疾病、外周血淋巴细胞计数及倍增时间以及LDH、β2微球蛋白（β2-MG）、胸苷激酶1（TK1）等临床和实验室检查指标。
日常
日常管理
心态与情绪
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者，以良好心态积极面对手术及其他治疗。
治疗间期和治疗结束后，鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会。
生活起居
居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温度适宜。房间定期消毒，避免感染。
保持良好的卫生，防止身体意外损伤。每日饭后、睡前用生理盐水漱口，并用软毛牙刷。
保持积极乐观的心态，减少紧张焦虑情绪，易出血者避免活动过度及外伤。
饮食调节
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西兰花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
休息与运动
注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
随诊复查
白血病治疗后需要在医生指导下定期复查，若有任何不适，随时就诊。
在不同医疗机构，可能复查内容和频率有所不同，建议详细咨询就诊医师，并严格遵医嘱。
复查项目
血常规、生化、尿常规、骨髓象（包括形态、针对BCR/ABL的微小残留病检测等）、凝血、肝功能、肾功能。
接受异基因造血干细胞移植的患者还应该检测免疫抑制剂浓度、免疫重建等（可咨询移植专科医生）。
如果有中枢神经系统白血病，需做脑脊液检查。
复查频率
建议一般情况下，可能建议3～6个月复查一次，病情稳定后，可酌情延长复查周期，具体请严格遵医嘱。
预防
慢性白血病只是白血病的一种分类，因此从预防来说，我们应该是要预防所有的白血病，而并非某种特定类型的白血病。
目前白血病的确切病因和发病机制尚不清楚，因此没有标准的预防方法，但在日常中避免白血病的致病因素有助于降低白血病的发生风险。
预防措施
通过养成良好的生活习惯，及时、规范诊疗，预防疾病的发生。
在工作中或接受放射检查时，应佩戴好防护用具，避免接触过多的放射线。
长期接触化学药物与有毒物质、经常染发的人，这些职业的人群接触的化学品可能会破坏人体的造血系统，诱发白血病，一定要注意加强劳动保护。
在医生的正确指导下，规范使用免疫抑制剂、生物制剂等药物，切勿滥用。
曾患有血液疾病的患者，比如骨髓增生异常、阵发性血红蛋白尿等人群。建议及时到正规医院诊疗，预防此类白血病的发生。
避免近亲结婚。
保持规律作息，避免熬夜。保持规律、适度的体育锻炼，如慢跑、广场舞等，强度以锻炼后不感到疲惫为宜，减少危险因素。
筛查
对于有白血病危险因素的人群，建议每年1次临床体检。可通过外科体格检查（肝脏和脾脏的触诊、浅表淋巴结的触诊）、B超检查以及血常规进行白血病筛查。
参考文献
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