概述
宫颈癌前病变是指具有癌变潜能的子宫颈鳞状上皮内病变
无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴异味，或伴阴道异常出血
主要与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关
以手术治疗为主
定义
子宫颈鳞状上皮内病变（cervical squamous intraepithelial lesion，SIL）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，可分为低级别鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial le-sion，HSIL）。
高级别鳞状上皮内病变具有癌变的潜能，又称为癌前病变。
发病情况
子宫颈鳞状上皮内病变多见于25~35岁妇女。
人乳头瘤病毒（HPV）感染、多个性伴侣、性生活过早、吸烟的女性发病率较高。
病因
致病原因
近年来，子宫颈鳞状上皮内病变的病因比较明确，一般来说由以下因素引起。
HPV感染
大多数的宫颈癌中几乎都能找到高危型的HPV，其中约70%与HPV16型和18型有关。
高危型HPV会产生病毒癌蛋白，其中E6和E7分别作用于宿主免疫细胞的抑癌基因p53和Rb，继而就会被动的通过一系列地病变发展，最终导致癌变。
性行为及分娩次数
性行为：多个性伴侣，初次性生活<16岁，组织易受损，增加HPV感染几率。
分娩次数：早产、多产，易让女性身体免疫力降低，增加HPV感染风险。
其他
吸烟会增加人乳头瘤病毒的感染效应。
高危因素
以下因素均与子宫颈癌前病变密切相关，应定期做好个人检查。
多个性伴侣、性生活过早（<16岁）。
与有阴茎癌、前列腺癌、或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男性性接触的妇女。
既往有性传播疾病史。
免疫系统较弱的人群（如艾滋病或接受器官移植后长期使用免疫抑制剂），更易发生病毒持续感染。
吸烟。
症状
没有明显的症状，偶尔阴道分泌物增加，伴或不伴有异味。
阴道的异常出血，比如性接触或是妇科检查操作时。
就医
就医科室
妇科
出现阴道分泌物增多，有异味，或性生活后接触性出血，或不时地伴有腹痛，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前一晚注意清洗外阴，但应避免自行进行阴道冲洗，或阴道用药。
就医前一晚避免性生活。
就医时，需避开月经期。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
阴道分泌物较之前有改变吗？有无特殊气味？
阴道发生过异常的出血吗？什么情况下发生的？
症状出现的时间？进展状况如何？
腹部是否出现过疼痛？
病史清单
家中是否有人患宫颈癌？
是否注射过HPV疫苗？几价？注射的年龄？
是否有过HPV感染？做过检查吗？
是否有多个性伴侣，性伴侣是否有过感染？
以前是否患过性传播疾病？是否有慢性病毒感染？平常免疫力情况如何？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：宫颈细胞学检查、HPV检测。
内镜检查：阴道镜检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
避孕药类药物：米非司酮、孕三烯酮、醋酸乌司利他等。
性激素类药物：亮丙瑞林、曲普瑞林等。
抗生素类药物：头孢类药物（如头孢克肟、头孢曲松钠）、阿奇霉素等。
抗肿瘤类药物或免疫抑制的药物：化疗药、地塞米松等。
诊断
诊断依据
病史
有HPV感染、多个性伴侣、吸烟、性生活时间过早（<16岁）、性传播或其他疾病、宫颈癌患者家族史、口服避孕药和免疫系统抑制等影响因素。
临床表现
症状
阴道分泌物增加，有或没有异味。性生活或妇科疾病检查后出现阴道接触性出血。
体征
子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶。
实验室检查
子宫颈细胞学检查
检查目的：是子宫颈癌筛查、早期诊断和疗效观察的重要手段。
检查意义：检查结果可提示鳞状上皮细胞异常。
注意事项：一般女性在性生活以后开始筛查，美国指南推荐21岁以后，WHO指南认为可以在30岁以后再开始，之后需要定期复查。
HPV检测
检查目的：检查患者有无HPV感染，及感染的病毒类型。可与细胞学检查联合，可应用于25岁以上这些女性的子宫颈癌筛查。
检查意义：HPV检测阳性妇女需进一步用细胞学分流。
注意事项：不推荐25岁以下妇女采用HPV初筛，检查前避免阴道用药，避开月经期检查。
阴道镜检查
检查目的：若上述筛查发现异常，如细胞学检查有不典型鳞状细胞伴HPV检测阳性、或细胞学低级别上皮内病变及以上、或HPV检测16/18型阳性者，建议行阴道镜检查。
检查意义：阴道镜下图像存在异常。
注意事项：阴道镜检查的最佳时间是在月经干净后至下一次月经前10天之间，检查前48～72小时内禁止阴道性交、冲洗和上药，以免影响检查结果。有急性下生殖道感染者需在炎症控制后再做检查。
子宫颈活组织检查
检查目的：是确诊治疗子宫颈鳞状上皮内病变的可靠方法。
检查意义：检查结果可提示宫颈病变程度。
注意事项：月经前期不宜做活检。急性、亚急性生殖器炎症或盆腔炎性疾病应治疗后，再取活检。
子宫颈管搔刮术（ECC）
检查目的：对于宫颈转化区3型或者可疑腺细胞病变时，搔刮宫颈管组织送病理，以了解子宫颈管的病变程度。
检查意义：ECC结果可呈阳性。
注意事项：术前应保持局部清洁卫生，避开月经期。
鉴别诊断
宫颈炎
相似点：都可出现阴道分泌物增多，气味的改变异常，或阴道异常出血（如性交后出血）。
不同点：宫颈癌前病变病因明确，多与HPV病毒感染有关；而宫颈炎多与病原体感染有关，通常为沙眼衣原体和淋病奈瑟菌，两者借助相关病原体检测、子宫颈细胞学检查或HPV检查可以加以鉴别。
宫颈癌
相似点：两者都需要警惕HPV的感染，一定要做好及时筛查和复查的准备。
不同点：宫颈癌前病变大多无明显症状，如果不及时干预治疗，会有发展为宫颈癌的风险。而宫颈癌早期可能无任何症状，晚期会有接触性子宫出血，阴道异常流血等症状。通常妇科检查时，宫颈癌前病变无明显外生肿物，而IB期及以上宫颈癌都有明显可见的宫颈病灶。两者需要做病理学检查加以鉴别。
治疗
治疗目的：早期诊断宫颈癌前病变，预防宫颈癌的发生。
治疗原则：主要以手术治疗为主。
手术治疗
手术名称
子宫颈锥切术，包括子宫颈环形电切除术和冷刀锥切术。
筋膜外全子宫切除术。
适应证
若阴道镜检查不充分、或不能排除HSIL、或ECC阳性者采用子宫颈锥切术。
阴道镜检查充分者可用子宫颈锥切术。
经子宫颈锥切确诊CIN3、或锥切切缘未净、年龄影响较大、无生育能力要求、合并有其他妇科病疾病具有手术指征的HSIL，可行筋膜外全子宫切除术。
注意事项
子宫颈锥切手术应在月经周期后3~7天内进行，子宫切除术避开月经即可。
阴道、宫颈、子宫、盆腔等有急性或亚急性感染的患者，要先控制好炎症后再进行手术治疗，注意外阴清洁，防止术后感染。
手术后2个月内避免性生活和盆浴，以免出血和伤口感染。
其他治疗
细胞学为HSIL（一般CIN2者），且阴道镜检查充分者可采用冷冻和激光等消融治疗。
特殊情况的处理
当妊娠期间合并子宫颈鳞状上皮内病变时，要注意考虑孕周、其对妊娠分娩的影响等，采取个体化治疗方案。
分级为LSIL：不治疗，产后复查再次评估。
分级为HSIL：孕期随访，一般选择产后6周宫颈细胞学及阴道镜重新评估。随访中高度病变、提示可疑浸润癌时，需要严密随诊，推荐必要时重复性宫颈组织活检，甚至诊断性宫颈锥切术。
预后
治愈情况
未治疗
宫颈癌前病变具有癌变潜能，是可进展性病变，未经治疗可能会发生癌变。
治疗后
宫颈癌前病变是可以治愈的。这是因为宫颈癌前病变不是癌症。
一般高级别宫颈病变，治愈的可能性比低级别病变要低，但是如果积极地去进行治疗、定期的复诊，临床治愈的可能性很高。
危害性
如果不积极处理，可能发展成宫颈癌。但需要注意的是，即便是高级别的宫颈癌前病变发展为宫颈癌也需要进行一定时间，通常可通过有效的治疗避免癌症发生。
日常
日常管理
戒烟戒酒，减少对身体的损伤。
合理膳食，保证一日三餐营养均衡适量。可以根据膳食金字塔调整自己饮食结构，并注意添加维生素和各种微量元素。
保证充足的休息，避免过度劳累。同时每周根据身体状况安排一定量的运动。
减少生活工作压力和自身心理压力，生活娱乐培养多种兴趣爱好，如定期参加娱乐活动等，增加生活乐趣。
空闲时间，可以多了解一下相关的医学科普，提升自己对疾病的认识。
随诊复查
随诊的重要性：宫颈癌前病变患者应定期复查，观察疾病进展情况及治疗效果，可及时调整治疗方案。
随诊的时间：建议遵医嘱进行复查。
复查时需要做的检查项目：细胞学检查、HPV检查、必要时行阴道镜检查等。
预防
宫颈癌前病变病因明确，可以做到有效预防，除此之外，还要注意以下措施可降低发病风险。
预防措施
接种人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗。美国疾病控制与预防中心（CDC）建议在9～14岁（没有性生活之前）接种高危型HPV疫苗。且所有未接种足够疫苗的26岁以下人群都应接种。但疫苗不能治疗或预防已经存在的HPV感染。
不吸烟或戒烟。
尽量可以避免高风险性行为。避免性生活过早，应固定性伴侣。注意性卫生，正确使用安全套。
及时治疗生殖道感染疾病。
适当运动，增强体质。
筛查
已婚或有性生活史3年及以上的女性都建议进行宫颈癌筛查[³]。
21~29岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次。
30~65岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次或者高危型HPV与宫颈细胞学联合筛查，连续筛查3年无异常后，每5年1次。
筛查结束时间：＞65岁且既往多次检查均示阴性，则结束筛查；若曾诊断为高度鳞状上皮内病变（HSIL）病史者，再持续筛查20年，筛查频率视病情而定。
接受过子宫全切术的女性（无宫颈），且过去20年里未曾有高级别鳞状上皮内病变、原位癌或浸润癌的女性，不需要检查。
接种过HPV疫苗的女性，遵循特定年龄的建议（与未接种疫苗的女性一样）。
参考文献
[1]
谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
徐丛剑，华克勤. 实用妇产科学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
严蓉蓉，袁江静，王玉东. 2020年美国癌症协会普通风险人群的子宫颈癌筛查建议解读[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2020，36(12)：1177-1183. DOI：10. 19538/j. fk2020120113.
[4]
邵美芹. HPV、TCT筛查结合阴道镜下定位活检对筛查宫颈癌及癌前病变的作用分析[J]. 实用妇科内分泌电子杂志，2021，8(14)：120-122+134. DOI：10. 16484/j. cnki. issn2095-8803. 2021. 14. 028.
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