概述
受精卵种植在子宫角部，属于异位妊娠的一种类型
主要症状有停经、腹痛、阴道流血等
病因尚不明确
需要根据孕妇具体情况制定治疗方案，必要时及时终止妊娠
定义
宫角妊娠是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部妊娠，是子宫特殊部位妊娠，属于异位妊娠的一种类型。
分型
根据孕囊生长趋势分型[1]：
Ⅰ型
宫内孕，孕囊在宫腔内生长，偏一侧宫角，宫角部外凸不明显。
子宫角部肌层破裂风险低。
通常选择严密观察，如继续向宫内生长，妊娠或可至中晚期。
Ⅱ型
是通常所说的宫角妊娠。
孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸。
可能发生子宫角部肌层破裂和大出血风险高。
需要及时终止妊娠。
发病情况
异位妊娠的发病率约为2%～3%[2]。
宫角妊娠约占异位妊娠的2%～3%[1]。
病因
致病原因
宫角妊娠发生的具体病因并无确切证据支持[1]。
高危因素
目前研究发现以下因素为宫角妊娠的高危因素，可能增加宫角妊娠的发病率[1]：
流产史。
盆腔手术史（包括剖宫产史）。
辅助生殖技术的开展以及输卵管炎。
子宫内膜异位症。
黄体功能不足。
症状
主要症状
宫角妊娠的主要临床表现有停经、腹痛、阴道流血等[1]。
停经
多数患者有停经史。
少部分患者可无停经史，将不规则阴道流血误认为是月经，或者由于月经周期不规律而不认为是停经。
腹痛
宫角妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在宫角部逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。
若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。
随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，或者血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。
阴道流血
胚胎发育不良时常有阴道少量流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。
少数患者阴道流血量较多，类似月经。
并发症
与输卵管妊娠比较，宫角妊娠更容易出现子宫破裂、失血性休克等并发症[1]。
子宫破裂
宫角妊娠可导致孕囊向宫腔外扩展生长，使宫角膨胀外凸，宫角部肌层组织逐渐变薄，最终导致子宫破裂。
可出现腹痛剧烈加重，并迅速出现晕厥、血压下降、肢端湿冷、面色苍白等失血性休克表现。
失血性休克
可因持续出血、子宫破裂等因素导致失血性休克。
可出现面色苍白、肢端湿冷、精神萎靡、晕厥、血压下降等表现。
就医
就医科室
妇产科
若出现停经、不规则阴道流血等异常情况，建议及时到妇科就诊。
急诊科
若突发剧烈腹痛或出现异常大量阴道出血，应尽快急诊就诊，避免耽误病情。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前应卧床休息，尽量避免重体力活动及外力刺激。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腹痛？腹痛的部位、性质及程度是怎样的？
是否有阴道流血？出血量多少？
这些症状出现多久了？
病史清单
末次月经是什么时候？
有无性生活史？
有无流产史、盆腔手术史（包括剖宫产）、输卵管炎、子宫内膜异位症、黄体功能不足等病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：B超、三维超声、磁共振成像（MRI）。
诊断
诊断依据
病史
所有育龄期女性突发的下腹痛伴阴道流血都应先排除异位妊娠的可能，避孕措施及月经史可能不能准确地反应受孕情况。
临床表现
症状
可有停经后腹痛伴阴道流血，严重者可致休克。
体征
当腹腔内出血不多时，血压可代偿性轻度升高。
当腹腔出血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。
通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。
下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为著。
出血较多时，腹部可叩及移动性浊音。
阴道内可有少许血液。
宫角妊娠未发生破裂时，仔细检查可发现子宫大小与停经月份基本符合。
Ⅱ型宫角妊娠可触及子宫不对称，一侧宫角明显突出。
宫角妊娠破裂时，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈可有举痛或摇摆痛。
实验室检查
尿、血人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定
目的：明确是否妊娠。
意义：尿hCG阳性或血hCG升高。
注意事项：可以辅助诊断是否怀孕，但无法判断着床部位。
血常规
目的：评估失血程度。
意义：血红蛋白不同程度下降，有助于评估出血量。
注意事项：急性大量出血时可能出现血液浓缩，不能准确反应出血量。
影像学检查
超声检查
目的：为首选检查，了解孕囊位置。
意义：可见孕囊位于一侧宫角内，周围可见环绕血流。
注意事项：可行阴道超声检查。
三维超声
目的：可重建宫腔及病灶的立体图像，从而多角度、多平面分析，尤其是特有的子宫冠状面三维成像直接显示宫底外观形态及宫腔内结构。
意义：能准确地显示胚胎着床部位与宫腔的关系，判断两者是否相通及孕囊周围肌壁情况。
注意事项：配合医生检查。
磁共振成像（MRI）
目的：对软组织的分辨率高，准确性较上述检查高。
意义：宫角发现妊娠囊。
注意事项：检查前需去除手表、项链等金属物品，体内存在心脏起搏器、内固定物等带有磁性的金属物品者不能进行该检查。
有创检查
阴道后穹隆穿刺
目的：了解有无出血，是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血者。
意义：腹腔内出血时可穿刺出不凝血。
注意事项：如明显盆腹腔积液可以做腹穿代替，也可以直接腹腔镜探查。
腹腔镜
目的：不仅可以明确诊断，同时还可以进行治疗。
意义：Ⅱ型宫角妊娠时可见子宫外形不对称增大，患侧宫角处明显外凸，血管丰富，孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带内侧的宫角处。
注意事项：检查前12小时需禁食水，如生命体征不稳定，需要抢救生命，可以充分告知风险后，胃管置入预防食管反流的同时进行手术或局麻下手术。
鉴别诊断
输卵管间质部妊娠
相似点：均可能有子宫角部向外凸起及子宫不对称性增大。
不同点：通过三维超声或MRI成像可发现输卵管间质部妊娠胚胎向宫腔外，且孕囊与子宫内膜不相通。有时候难以在术前鉴别，在手术中可参考圆韧带位置判定，通常圆韧带以内为宫角妊娠，圆韧带以外为输卵管间质部妊娠。
宫内妊娠
相似点：均有停经等妊娠表现。
不同点：宫内孕在偏一侧宫角时难以鉴别。临床上采取动态监测，胚胎向宫内生长为宫内孕；向宫角部生长考虑宫角妊娠。可由超声动态检查确认孕囊具体位置，以明确诊断。
治疗
治疗目的：控制病情发展、减少并预防并发症。
治疗原则：根据异位妊娠治疗原则，结合具体病情，选择保守治疗（期待治疗、药物治疗）或手术治疗。
期待治疗
适用人群：Ⅰ型宫角妊娠要求继续妊娠的患者。
Ⅰ型宫角妊娠时，部分患者可妊娠至足月并经阴道分娩。
患者要求继续妊娠时需详细告知患者及家属妊娠期间可能发生的风险，并严密监测孕囊生长趋势。
药物治疗
适用人群：Ⅰ型宫角妊娠要求终止妊娠的患者。
常用药物：米非司酮、米索前列醇等。
药物作用：具有终止妊娠的作用。
不良反应：可出现恶心、头晕、口腔溃疡等不良反应。
禁忌证：肝肾功能严重损害者禁用。
手术治疗
负压吸引术
手术目的：尽快终止妊娠，减少不良妊娠结局。
适应证：Ⅰ型宫角妊娠；或Ⅱ型宫角妊娠早期，孕囊较小时。
禁忌证：大部分妊娠组织不在宫腔内，宫角明显外凸时。
腹腔镜手术
适应证：妊娠组织造成宫角明显凸起，难以经阴道及宫腔内处理，可采用腹腔镜下宫角切开取胚术。
并发症：可能出现输卵管间质部完全或不完全梗阻，造成再次异位妊娠甚至继发不孕。
子宫全切术
适应证：胎儿分娩时发现胎盘植入可能需要行子宫全切术。
注意事项：术后1个月禁止性生活。
预后
治愈情况
根据孕囊的生长情况可能引起不同结局，一般在积极治疗及预防并发症的前提下预后良好。
胚胎发育不良，可直接导致自然流产。
孕囊向宫腔内生长，部分患者可妊娠至足月并顺利分娩。
孕囊向宫腔外生长，则子宫角部破裂风险极大，一旦诊断，建议及时终止妊娠，若出现大出血等严重症状可危及患者生命。
危害性
宫角妊娠手术后可能造成子宫角部瘢痕形成，进而造成输卵管梗阻，增加异位妊娠风险或引起不孕。
发生过宫角妊娠的患者再次妊娠仍是异位妊娠的几率增加。
日常
日常管理
饮食管理
日常饮食注意营养均衡，保证蛋白质和维生素等营养物质的摄入。
生活管理
注意保持外阴部清洁卫生，勤洗勤换内裤，避免生殖道感染。
建议无生育要求的女性使用长效避孕方法，推荐使用宫内节育器、皮下埋植剂等。
建议女性早期妊娠时，及时行超声明确胚胎着床位置。
宫角妊娠行宫角切开或切除的患者应严格避孕2年再妊娠，行药物流产或负压吸宫的患者应避孕3～6个月后再妊娠。
心理支持
接受健康教育，了解宫角妊娠的相关知识，预防并发症的发生，发生紧急情况时及时就诊。
随诊复查
随诊的重要性：宫角妊娠治疗后，再次异位妊妊娠风险高于正常人群，故建议宫角妊娠史女性再次妊娠时，及时行超声检查明确胚胎着床位置[1]。
随诊的时间：可遵医嘱进行复查。
复查时要做的检查项目：超声检查等。
预防
宫角妊娠无明确预防措施，重点在于早发现、早干预。
参考文献
[1]
中华医学会计划生育学分会. 宫角妊娠诊治专家共识[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2020，36（4）：329-332.
[2]
谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
徐丛剑，华克勤. 实用妇产科学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[4]
孔俊沣，王怀武，曾文兵，等. MRI对宫角妊娠的诊断价值[J]. 中国医学影像学杂志，2020，28（09）:700-703.
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