持续枕后位难产_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
持续性枕后位是由于分娩时，胎头以枕后位衔接，在下降过程中当胎头双顶径达到或接近中骨盆平面时绝大部分可完成内旋转动作，转成枕前位自然分娩。5%～10%直至分娩结束，胎头枕部持续不能转向前方，仍然位于母体骨盆的后方。发生持续性枕后位的原因，虽然还不十分清楚，但就产道、胎儿、产力三大因素的相互关系看，持续性枕后位的形成，绝非单纯某一个因素而决定的，常常是多种因素相互影响，相互制约的结果。
病因
主要的影响因素有下列几个方面：
1.骨盆形态及大小异常
是发生枕后位的重要原因，特别是男型及猿型骨盆，骨盆入口面为前半部窄后半部宽，胎头较宽的枕部，容易取枕后位入盆；中骨盆又狭窄，使以枕后位入盆的胎头难以进行内旋转。
2.头盆大小不称
妨碍胎头内旋转。
3.胎头俯屈不良
使胎头通过产道径线增大，往往造成胎头通过骨盆的径线与骨盆大小不称，使胎头的内旋转及下降均发生困难，以致胎头持续于枕后位。
4.持续性枕后位与宫缩乏力形成因果关系
胎头内旋转及下降均需子宫收缩力来完成，如果产力不足则难以促使胎头旋转。
症状
1.临产后胎头衔接较晚，易导致宫缩乏力、宫口扩张缓慢及胎头下降停滞。
2.产妇自觉肛门坠胀和排便感。
3.产妇易疲劳：与产妇未至宫口开全即不自觉屏气用力有关。
4.宫颈水肿，产程进展缓慢。
5.若在阴道口见到胎发，经过多次宫缩及屏气用力仍不见胎头继续下降，应想到可能是持续性枕后位。
检查
1.腹部检查
在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁易触及胎儿肢体。若胎头已衔接，有时可在耻骨联合上方胎儿肢体侧触到胎儿颏部或面部。因胎背偏向母体后方或侧方，胎心音在脐下一侧偏外方易听及，即接近胎背所在部位听得最清楚。
2.肛查
肛查盆腔后部空虚，胎头矢状缝位于骨盆斜径或前后径上，枕后位胎头后囟位于骨盆后方，前囟位于骨盆前方，触及前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。
3.阴道检查
当宫口开全，出现胎头水肿、颅骨重叠致囟门扪不清时，可行阴道检查，根据胎儿耳郭及耳屏方向判定胎位，若耳郭朝向骨盆后方，则诊断为枕后位。
诊断
结合临床症状和体征，枕后位一般不难确诊，必要时可以结合B超检查，利用超声影像了解胎头颜面及枕部位置，可以明确诊断，及时处理，无须反复肛查和阴道检查。争取于产程早期发现枕后位，这样才能及时处理避免产程延长。
治疗
枕后位应争取早期诊断，及时处理，产程中始终保持良好的产力是处理枕后位的关键，可推动胎头旋转及下降。改善产力，应根据产程的不同阶段做相应的处理，潜伏期宫缩乏力，可使用强镇痛剂哌替啶或地西泮，摒除明显头盆不称以后，必要时可用缩宫素；活跃早期可行人工破膜，同样在摒除头盆不称后，可静脉点滴缩宫素，使达到有效宫缩，争取胎头下降，经阴道助产。事实上，有的持续性枕后位形成时，可能并无头盆不称，也无产力异常，而是因为胎头俯屈不良，通过骨盆径线增大而产生的阻力，因此及早以手旋转胎头至枕前位，胎头俯屈，通过骨盆的径线缩小，产程可顺利进展。凡经过充分试产，并做了相应处理，达不到阴道分娩条件，不可拖延产程，应及时采取剖宫产。如果宫颈口开全，胎头向后转45°，呈低直后位时，并下降到坐骨棘下3cm（S＋3），具有阴道助产的条件。
1.试产
凡是枕后位，只要无明显头盆不称，均应试产。
2.分娩方式的选择
（1）剖宫产 枕后位经过充分试产，胎头始终不能衔接者，须行剖宫产；即使胎头已衔接，但伴有中骨盆-出口面狭窄，徒手旋转胎头失败者，仍以作剖宫产为妥。
（2）阴道助产 枕后位胎头达坐骨棘下3cm（S+3）以后，可出现2种情况：第一种情况是胎头呈低直后位，可以产钳助产。第二种情况是胎头持续于枕后位，若胎头先露部达坐骨棘下2cm（S+2）或坐骨棘下3cm（S+3），目前均主张徒手旋转胎头至枕前位。