持续性枕横位难产_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
持续性枕横位是由于分娩时，胎头以枕横位衔接，在下降过程中，当胎头双顶径达到或接近中骨盆平面时，绝大部分可完成内旋转动作，转成枕前位自然分娩。5%～10%直至分娩结束，胎头枕部持续不能转向前方，仍然位于母体骨盆的后方或侧方。持续性枕横位的发生，与持续性枕后位一样受多种因素的影响。
病因
1.骨盆形态及大小异常
扁平型及男型骨盆易发生持续性枕横位。据调查，两者约占40%，其中扁平型骨盆约占20%。持续性枕横位之所以好发于扁平型及男型骨盆是由于扁平型骨盆前后径短小，而男型骨盆入口面前半部狭窄，使入口可利用的前后径缩短，故在这两型骨盆中胎头多采取枕横位入盆，扁平骨盆各平面横径增大，前后径减小，故胎头持续于枕横位到盆底，称胎头低横位，而男型骨盆则必须在到达中骨盆之前转成枕前位，否则男型骨盆中骨盆横径短小，胎头不能在此面中向前旋转。
2.头盆大小不称
妨碍枕横位胎头向前旋转。
3.胎头俯屈不良
枕横位仍可因胎头俯屈不良，增大胎头经过产道的径线，妨碍胎头旋转下降。
4.宫缩乏力
自然的或由麻醉导致的宫缩乏力均可影响胎头旋转与下降。
症状
1.临产后胎头衔接较晚，易导致宫缩乏力、宫口扩张缓慢及胎头下降停滞。
2.产妇自觉肛门坠胀和排便感早。
3.产妇易疲劳：与产妇未至宫口开全即不自觉屏气用力有关。
4.宫颈水肿，产程进展缓慢。
检查
超声显像检查准确率可达90%以上，可用超声显像了解枕横位变化情况，及时进行处理。
诊断
1.骨盆检查
凡扁平型及男型骨盆，胎头以枕横位入盆者，应警惕发生持续性枕横位的可能性。
2.产程图
多异常，枕横位有难产表现时，产程图所显示的产程曲线异常，大致与持续性枕后位相同。
3.枕横位体征特点
(1)腹部检查：母体腹部1/2被胎儿肢体占据，1/2为胎儿背部占据，耻联上触及胎头比枕前位宽，枕横位胎头不俯屈时扪及胎头两侧为枕额径的两端，平均为11.3cm，根据不同程度的俯屈可略小于此数，耻联上摸到的颅顶不等高，胎头枕骨所在一侧高于额骨所在一侧。
(2)肛门检查及阴道检查：若枕横位采取前不均倾势入盆(前不均倾位)为异常分娩，枕右横位时，前囟在骨盆左方，后囟在右方;枕左横位时，前囟在骨盆的右方，后囟在左方。
治疗
凡以枕横位入盆者，除明显头盆不称外均试产。但是，在试产过程中出现产程异常，即应引起注意：
1.头盆不称
如果骨盆从入口面到出口面为前后径一系列狭小的骨盆，或漏斗型狭窄的男型骨盆，胎儿偏大，则不宜多试产。若宫颈口不能完全扩张，或胎头不能衔接者，则必须以剖宫产结束分娩。
2.产力不佳
凡头盆无不称，仅产力欠佳，可人工破膜及缩宫素静脉点滴，促使产程进展。
宫颈扩张3～5cm，即可将两指伸入宫腔夹住胎头向前旋转，并配合体位（侧卧位）及助手在腹部推送胎肩至脊前方位，若失败可在宫颈口扩张近开全，或开全以后，以拇指与四指自然分开握住胎头向前旋转。旋转至前位后，胎头一般均能很快下降，甚至可自然分娩，若未能达到自然分娩，即可以胎头吸引器或产钳助产。若徒手旋转失败，能熟练掌握产钳技术者亦可用Kjelland产钳旋转胎头至枕前位，再用一般产钳牵引。胎头低横位并嵌顿于骨盆腔内时，多半有出口面头盆不称，若勉强上产钳，特别置入产钳前叶时，有可能损伤膀胱。故准备做产钳转位助产时，必须作详细的阴道检查，中骨盆及出口面前后径不应少于10.5cm，坐骨结节间径加后矢状径也不应少于15cm，估计胎头双顶径能够通过中骨盆及出口面方可助产，否则应考虑剖宫产。还应根据胎儿大小作出头盆评分，出口面头盆评分≥6分者，不宜行阴道助产术。
枕横位仅骨盆入口面狭窄者，较容易处理，产程早期即出现异常，有足够时间试产，一旦能通过入口面，以下即可按正常分娩机转进行。
胎头低横位时，若无头盆不称，使用胎头吸引器助产是有益的。若产力不佳，可辅以缩宫素静脉点滴。若胎头吸引器牵引，两次宫缩不能娩出胎头，应认为助产失败，改行剖宫产。不主张在胎头吸引器助产失败后再做产钳术，否则胎儿颅内受损的机会增大。