产后急性肾衰竭_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
产后急性肾衰竭是指在妊娠及顺利分娩后出现的以少尿甚至无尿和肾功能急剧恶化为主要表现的妊娠期肾脏疾病，又称特发性产后急性肾衰竭、产后溶血尿毒症综合征。此病多发生于产后第1天至数月内，极少见于妊娠晚期，特点为发生于产后的少尿或无尿性急性肾衰竭伴微血管病性溶血性贫血。
病因
病因尚不明确。此病可伴有明显的微血管病性溶血性贫血和出、凝血系统障碍，病理改变类似于妊娠期高血压病，主要为血管痉挛、血管内皮损伤、血小板聚集与消耗、纤维蛋白沉积和终末器官缺血。可见与血栓性微血管病相同的肾小球毛细血管内皮细胞增生肿胀、毛细血管袢纤维素样坏死、微血栓形成等改变。
症状
产后急性肾衰竭表现为妊娠期及分娩过程顺利，不存在发生肾衰竭的危险因素，但产后第一天至数月内即以流感样症状起病，出现少尿、无尿、恶心、呕吐、腰痛，可有程度不一的黄疸及血压升高。可伴有微血管病性溶血性贫血或消耗性凝血异常表现如面色苍白、呕吐、腹泻、大便可呈血样等。有些患者有心血管及中枢神经系统损害如嗜睡、昏迷、癫痫发作、心脏扩大、充血性心力衰竭、血栓性血小板减少性紫癜等，此类症状与肾衰竭程度不平行。
检查
1.实验室检查
（1）血常规检查可有血红蛋白量下降、血小板计数减少。
（2）尿常规检查可见血红蛋白尿，伴发黄疸时可见血红素尿，出现大量蛋白质及管型，红细胞满视野。
（3）肾功能检查血肌酐、尿素氮急剧升高。
（4）水、电解质及酸碱平衡检查可见酸中毒、血钾升高等。
（5）凝血功能检查纤维蛋白原＜1g/L，凝血酶原及凝血酶时间延长，纤维蛋白降解产物增高。
2.影像学检查
B超检查可见双肾正常大小或增大，梗阻时可见结石征或输尿管受压表现。
3.组织病理学检查
肾穿刺活检可见肾小球毛细血管内皮细胞增生肿胀、毛细血管袢纤维素样坏死、微血栓形成等改变。但由于患者有出血倾向，故此项检查需慎重。
诊断
根据患者妊娠期及产后病史，出现少尿甚至无尿和溶血性贫血或消耗性凝血异常的临床表现，结合肾功能异常、尿常规见血红蛋白尿等实验室检查综合分析确定诊断。还应鉴别是否存在其他发生急性肾损伤的病因如先兆子痫、严重胎盘早剥、妊娠急性脂肪肝、溶血合并高肝酶及低血小板综合征、产后大出血、宫内感染等，如未找到任何病因，应疑诊此病。
鉴别诊断
1.羊水栓塞
羊水栓塞常发生于胎膜破裂或宫缩过强之后，表现为急性呼吸循环衰竭、弥散性血管内凝血及继发的急性肾功能衰竭，多于产后数日内发生。
2.妊娠高血压
妊娠高血压主要发生于妊娠期内，以高血压、蛋白尿及水肿为主要症状，很少发生溶血性贫血，根据症状及实验室检查无溶血性贫血表现即可鉴别。
3.胎盘早剥
胎盘早剥以产前或产程中发生的持续腹痛、阴道流血为主要症状，分娩后可证实诊断。
治疗
产后急性肾衰竭应及早诊断，尽早治疗。积极寻找发病诱因，治疗原发疾病。加强支持和对症治疗，合理扩容、利尿，保护肾功能，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，预防感染，予以解痉、镇静、降压。根据病情不同可采取大剂量输注新鲜冷冻血浆、新鲜血制品、静脉内注射免疫球蛋白、糖皮质激素冲击等疗法，可缓解病情。如病情严重，出现无尿、少尿、伴水钠潴留、电解质紊乱者，应及时行血液透析、连续性血液滤过，重症者需行血浆置换治疗。如发生于妊娠晚期应及时终止妊娠。
预后
产后急性肾衰竭是临床危重病症，预后不良，2/3患者死亡或需要慢性透析，仅少数患者肾功能可恢复。及早诊治可改善预后。
护理
对于产后急性肾衰竭患者应密切关注其生命体征，定期检查肾功能，水、电解质及酸碱平衡情况，监测入液量、出液量，记录尿量，饮食应限制水、盐、钾、磷的摄入，供给足够热量。