中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症是由于线粒体中链脂肪酸β氧化缺陷导致能量代谢障碍所致常染色体隐性遗传病。各国发病率有所差异，我国正在进行筛查研究。本病患者轻重不一，发病急缓不同，以心脏、肝脏、骨骼肌及脑损害为主，严重者猝死。若能正确诊断，经过治疗干预和对症治疗为主，大多数患者预后良好。
病因
由于编码中链酰基辅酶A脱氢酶的ACADM基因基因突变，导致线粒体中链脂肪酸β氧化障碍。中链酰基辅酶A脱氢酶是一种黄素蛋白，催化中链脂肪酸β氧化反应的第一步。中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏导致中链脂肪酸氧化代谢障碍，能量合成不足，毒性代谢产物蓄积，引起低血糖、脑病、心肌病、脂肪肝等多脏器损害。
症状
绝大多数患儿出生时正常，可在新生儿至成年发病，常在婴幼儿时期发病，临床表现个体差异很大，从无症状到猝死，急缓不同。
最常见症状是无力、呕吐、抽搐、嗜睡、昏迷，最常见的体征是肝大、肌张力低下，低酮型低血糖、高氨血症、肝损害、肌酶增高、代谢性酸中毒、高尿酸血症是较常见的化验异常。部分患儿急性期发生室性心动过速、肺出血、黄疸。
1.能量不足的表现
常见表现为无力、运动落后、精神萎靡、呕吐、学习困难。一些患者急性发病，类似瑞氏综合征。患者急性发作前常有诱因，如劳累、饥饿、感染、疫苗接种、外伤等应激耗能状态。严重患儿死于第一次代谢危象发作，存活者可能遗留癫痫、智力运动落后等神经系统后遗症。非急性发病的患儿以肌源性损害较常见，运动落后，易疲劳，肌张力低下。
2.心脏、肝脏、骨骼肌等多器官受累
典型患者心肌脂肪变性，导致心肌肥厚、心律失常、心功能不全，严重患者起病急骤，发生心源性猝死，类似暴发性心肌炎。肝脏病变常见脂肪肝、肝大、肝功能损害。由于骨骼肌脂肪累积，导致肌无力、血清肌酸激酶增高，严重者发生横纹肌溶解。低酮型低血糖、高氨血症、高尿酸血症是常见代谢紊乱，严重低血糖脑病可能遗留神经精神损害。
学龄至成人发病的晚发型患者的主要症状是肌无力，易疲劳，肌肉疼痛，一些患者食欲减退、呕吐、抑郁，常合并脂肪肝、心肌病及精神神经异常。
检查
1.一般化验
常见高尿酸血症、高脂血症、转氨酶增高、肌酸激酶增高，急性期易发生低血糖、高氨血症。
2. 生化代谢分析
血液中链酰基肉碱（辛酰肉碱、癸酰肉碱）明显增高，游离肉碱降低，血浆中链脂肪酸增高。急性发作时尿中二羧酸（乙二酸、辛酸、葵二酸）浓度增高，无症状时尿有机酸谱常正常。
3.酶学检查
成纤维细胞或淋巴细胞中链酰基辅酶A脱氢酶活性降低。
4.基因分析
ACADM等位基因突变，具有确诊价值，并可指导父母下一胎的产前诊断。
诊断
中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症常损害能量代谢旺盛的器官，如心脏、肝脏、脑、肌肉，引起多系统损害及代谢紊乱，确诊需依靠实验室检查。患者血液中链酰基肉碱（辛酰肉碱、癸酰肉碱）明显增高，游离肉碱降低，ACADM基因检测出两个等位基因致病突变，即可确诊。
鉴别诊断
中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症与一些有机酸尿症、其他脂肪酸代谢障碍（如极长链酰基辅酶A脱氧酶缺乏症）、尿素循环障碍、中枢神经系统感染、糖代谢障碍疾病有类似症状，需要通过临床调查及实验室检查进行鉴别诊断。
并发症
患者可能会发生心力衰竭、肝功能损害及低血糖脑病，导致猝死、肝性脑病，一些患者遗留神经系统后遗症，智力运动发育迟缓、癫痫、注意力缺陷障碍等。
治疗
生活管理是中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症的治疗重点，应避免长时间饥饿及剧烈运动，以防低血糖及心肌损害，急性发作期积极对症治疗，保护脏器，减少后遗症。
1.饮食控制
婴儿期需要频繁喂奶，避免长时间空腹；出现症状时，可立即给予含糖饮料、葡萄糖水等含糖食物，进食困难时及时到医院就诊，静脉点滴葡萄糖。
2.药物治疗
急性期处理的关键是改善代谢失衡、清除有毒代谢物，以纠正低血糖和补充足量液体及电解质等治疗方法为主，如静脉注射葡萄糖等。对于合并继发性肉碱缺乏症的患者，需小剂量补充左卡尼汀，将血液游离肉碱水平维持在正常范围。
预后
中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症的预后与诊断时间和治疗方法有关，及早诊断和正确治疗可改善预后，多数患者正常就学就业，结婚生育。少数患者在首次代谢危象发作时死亡，存活患者可能会出现后遗症，如发生发育迟缓、注意力障碍、语言障碍和脑性瘫痪等。
护理
1.避免长时间空腹，规律进食。
2.应激状态下（发热、腹泻、运动、疫苗接种）时补充糖及碳水化合物。
3.饮食中提高碳水化合物和蛋白质比例，减少脂肪比例（脂肪供给热量小于总供给热量的20%）。
预防
1.患者的父母及同胞应进行ACADM基因分析，遗传咨询，父母再生育时通过胎儿基因分析进行产前诊断。
2.成年患者在生育前应进行遗传咨询，女性患者孕期及哺乳期密切监测代谢状况、心脏功能及肝功能，保证营养。
3.新生儿筛查：通过足跟血氨基酸及酰基肉碱谱分析，可在无症状时期或疾病早期发现中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症患者，早期干预，避免发病。