婴儿腹泻_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年3月16日 10点热度 0人点赞 0条评论

概述

婴儿腹泻是12月龄内小儿出现大便性状改变和排便次数增多的疾病
症状为患儿大便稀薄和排便频繁，可伴拒奶、呕吐，重者可有脱水、精神差等
病因包括感染性因素和非感染性因素
治疗主要为调整饮食和药物治疗

定义
婴儿腹泻是多种病原、多种因素，引起12月龄以内的小儿出现大便性状改变和排便次数增多的消化道综合征。
主要表现为大便性状改变，如粪质稀薄，出现水样便等和排便次数增多（比平时次数增加）。

分型
按病程分型
急性腹泻：病程在2周以内。
迁延性腹泻：病程2周至2个月。
慢性腹泻：病程2个月以上。
按病情分型
轻型腹泻：无脱水和感染中毒症状，多在数日内痊愈。
重型腹泻：除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状。
按病因分型
感染性腹泻：以病毒感染为主，其次是细菌感染。部分患儿可为寄生虫、真菌感染。
非感染性腹泻：包括生理性腹泻，喂养不当（饮食性）腹泻，菌群失调、过敏、季节与气候影响等因素导致的腹泻。

发病情况
我国6个月至2岁婴幼儿发病率高，12月龄（1岁）以内约占半数。
2007年天津儿童腹泻调查显示，1岁以内儿童腹泻发病率为9.6%，6月龄是腹泻发病高峰。
2014年上海婴儿腹泻调查发现，0~3月龄腹泻发生率为1.3%，4~6月龄发生率为3.0%，7~9月龄为3.9%，10~12月龄为4.4%。
感染性腹泻呈世界性分布，但发病率相差悬殊，这主要与当地卫生设施的完备程度，人们的卫生知识水平、生活习惯等有关。
感染性腹泻全年均可发病，好发于夏秋季节，但有些感染（例如轮状病毒腹泻）主要发生在冬春季节。

病因
致病原因
婴儿因为消化系统和免疫系统发育尚不成熟，易受感染和非感染因素影响，而发生腹泻。
婴儿生长发育特点
婴儿胃内pH高，对进入胃内的细菌杀灭能力弱，消化酶的活性偏低且分泌量少，不能适应其生长发育所需食物的变化，易发生消化功能的紊乱而出现腹泻。
婴儿时期尚未建立正常的肠道菌群，易发生胃肠道菌群的紊乱，引起腹泻症状。
婴儿以母乳、配方奶等液体食物为主，胃肠道张力较大，影响胃肠蠕动，易引起胃肠功能紊乱导致腹泻。
婴儿免疫系统发育尚不成熟，使得机体防御能力差，肠道易发生感染，导致腹泻。
感染性腹泻
感染性腹泻主要为各种病原体引起的肠道内感染，如病毒、细菌、真菌、寄生虫等，尤其是病毒和细菌。
传染源
主要是发生肠道感染的人，包括急性及慢性感染性腹泻患者、病原携带者（恢复期患者或无症状携带者）。
传播途径
主要经粪-口途径传播。
易感人群
婴儿普遍易感，人工喂养儿明显高于母乳喂养儿。母乳中含有大量体液因子和免疫成分，有很强的抗肠道感染作用。
非感染性腹泻
喂养不当
以下喂养行为均可能引起腹泻：
母乳喂养儿过早添加辅食，或人工喂养儿突然改变食物品种。
过早给予大量淀粉类或脂肪类食品等。
给予含高果糖或山梨醇的果汁。
给予肠道刺激物，如调料、富含纤维素的食物等。
过敏因素
人工喂养或添加了辅食的婴儿，可能对牛奶制品或某些食物成分过敏，发生腹泻。
乳糖吸收减少
原发性或继发性双糖酶（主要为乳糖酶）缺乏或活性降低，婴儿对糖的消化吸收不良而发生腹泻。
气候因素
天气变冷，婴儿腹部受凉，使肠蠕动增加。
天气过热，婴儿由于口渴饮奶、饮水过多容易造成胃液稀释等，可能诱发消化功能紊乱而致腹泻。
其他因素
患肠套叠时，发生肠系膜血管受压，肠道发生坏死引起血便。

发病机制
临床上很多腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。
肠腔内存在大量具有渗透活性的物质
病毒性肠炎可使小肠黏膜受损，小肠绒毛被破坏，重吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚。
同时，受损伤的肠黏膜分泌双糖酶（主要是乳糖酶）不足且活性降低，乳糖吸收不良并被分解成小分子短链有机酸，使肠道渗透压增高，导致腹泻。
肠腔内电解质分泌过多
各种产生肠毒素的细菌，如霍乱弧菌、产肠毒素性大肠埃希菌等，在肠腔释放肠毒素。
毒素影响到水、电解质的吸收和分泌，使小肠液总量增多，超过结肠的吸收限度而引起分泌性腹泻。
炎症所致的液体大量渗出
各种侵袭性细菌感染，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁。
肠黏膜受损充血、水肿，引起渗出和溃疡等病变，可引起渗出性腹泻。
肠道蠕动功能异常
当喂养过量或食物成分不恰当时，食物不能被充分消化和吸收而停留在小肠上部，使肠腔内酸度降低。
肠道下部的细菌上移和繁殖，食物发酵和腐败，腐败性毒性产物刺激肠壁，使肠蠕动增加，导致腹泻。

症状
主要症状
婴儿腹泻主要表现为大便次数增多和大便稀薄，可伴有拒奶、食欲缺乏、呕吐，重者可有脱水和精神烦躁、嗜睡等全身症状。
正常婴儿排便特点
母乳喂养的婴儿粪便为浅黄色软便，可有颗粒状物（奶瓣）。
配方奶喂养的婴儿，粪便为黄色到黄褐色，像花生酱样黏稠。
婴儿平均每日排便2～4次，在添加辅食后次数逐渐减少，每日1～2次，并逐渐成形。
急性腹泻
轻型
6个月以下母乳喂养的婴儿，因体内有来自母体的免疫成分，症状多数较轻。
起病可急可缓，以胃肠道症状为主，表现为拒奶、食欲缺乏，偶有溢乳（吐奶）或呕吐，大便次数增多。
每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。
无脱水及全身中毒症状，多数在数日内痊愈。
重型
胃肠道症状
患儿拒奶、食欲低下，常有呕吐，严重者可吐出咖啡色液体。
腹泻频繁，大便每日十几次至几十次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有血便。
全身症状
患儿可出现眼窝、囟门凹陷，尿少，泪少，皮肤黏膜干燥、弹性下降等脱水症状。
患儿出现精神不振、活动少，以及手足搐搦（抽筋）、惊厥等。
发热或体温不升、精神烦躁或萎靡、嗜睡、面色苍白、意识模糊甚至昏迷、休克。
迁延性腹泻和慢性腹泻
表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性质不稳定。

并发症
营养不良
腹泻反复发作可干扰胃肠道的正常消化和吸收功能，引起机体营养素缺乏，影响体格生长和各系统功能发育的正常进程。
持续腹泻和进食不足导致患儿体重持续减轻，患儿易哭闹、烦躁、食欲下降或拒奶。
营养不良婴儿腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，形成恶性循环，最终可引起免疫功能低下，继发感染等。
休克
腹泻导致机体脱水、电解质紊乱和全身感染中毒，患儿可出现发热或体温不升、精神烦躁，尿少或无尿等休克表现。

就医
就医科室
小儿内科
当孩子出现大便次数较前明显增多或性状改变，食纳差，发热，呕吐，精神弱，皮肤干，四肢末梢凉，前囟凹陷，尿少等情况时，建议应尽快就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
可对孩子的大便进行拍照，就诊时提供给医生参考。也可携带新鲜大便以便化验检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
孩子什么时候开始出现腹泻？每天几次？每次腹泻量如何？
孩子大便是什么样子的？
孩子腹泻后尿量有无减少？吃得怎么样？
孩子发热吗？有无不洁饮食史？
孩子是母乳喂养还是配方奶喂养？
病史清单
家里是否有其他人出现腹泻？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规，C反应蛋白，生化，血气分析，大便常规
影像检查：腹部超声
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止泻药：蒙脱石散
益生菌类药物：酪酸梭菌二联活菌胶囊
特殊奶粉：深度水解奶粉

诊断
诊断依据
病史
可有不洁饮食史，或大量果汁摄入史。
可有腹部受凉史。
可有食物过敏史。
可有腹泻患者接触史。
可有患肠道外感染性疾病史。
可有抗生素长期应用史。
可有急性腹泻迁延不愈。
症状
主要表现为大便次数增多和大便稀薄，可伴有拒奶、食欲缺乏、呕吐，重者可有脱水和精神烦躁、嗜睡等全身感染中毒症状。
实验室检查
血常规：细菌感染时，可见白细胞总数及中性粒细胞增多；寄生虫感染和过敏性腹泻时，可见嗜酸性粒细胞增多。
大便常规：肉眼检查大便的性状，如外观和颜色改变，有无黏液、脓血等；大便镜检可能存在脂肪球、白细胞、红细胞等。
病原学检查：细菌性肠炎大便培养可检出致病菌；真菌性肠炎大便镜检可见真菌孢子和菌丝；病毒性肠炎可检测病毒抗原等。
生化检查：血钠测定可了解脱水的性质；血钾测定可了解有无低钾血症；碳酸氢盐测定可了解体内酸碱平衡失调的性质及程度。
其他检查
食物回避和激发试验阳性证明患儿对该食物过敏，是食物过敏导致腹泻的确诊依据。
必要时还可做消化道造影或CT等影像学检查、胃肠镜以及基因检测等辅助慢性腹泻的诊断。

鉴别诊断
主要是需要对引起婴儿腹泻的各种病因进行鉴别。
生理性腹泻
又称母乳性腹泻，多见于6个月以内婴儿。
婴儿外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。
喂养不当所致腹泻
多见于人工喂养或辅食添加不当的婴儿。
患儿一般情况好，食欲稍差，一般无脱水。
多为糖类（碳水化合物）所引起的消化不良，如大便呈酸味伴泡沫；如脂肪摄入过多，大便呈奶油状；蛋白质摄入过多，大便呈恶臭。
食物蛋白过敏相关性直肠结肠炎
发病年龄较小，一般为2个月龄左右母乳喂养或混合喂养婴儿，患儿一般状态好，轻度腹泻，粪便带血（多为血丝），常伴湿疹。
粪便常规检查可见红细胞增多，粪便潜血试验阳性，可见白细胞。
肠套叠
婴儿多见，早期出现腹痛、呕吐，发病6～12小时后可出现暗红色、果酱样黏液血便。
腹部B超显示同心圆或靶环状图像，及时空气灌肠能避免发生肠坏死和腹膜炎。
轮状病毒肠炎
好发于6个月以上的婴儿，常以发热和上呼吸道感染症状首发。
临床表现为发热、无明显的全身中毒症状，常常先呕吐后腹泻，呈蛋花汤样或水样便，每日腹泻5～10次甚至10次以上。
根据发病季节及轮状病毒抗原检测可以鉴别。
大肠埃希菌肠炎
每年5～8月为发病高峰。
肠致病性大肠埃希菌性肠炎、肠产毒性大肠埃希菌性肠炎，主要为水样便、无脓血，轻者数次稀便后痊愈。
肠侵袭性大肠埃希菌性肠炎、肠出血性大肠埃希菌性肠炎，开始为水样便，继之产生脓血便或血性便。
根据大便培养即可鉴别。
细菌性痢疾
起病急，全身症状重。大便次数多，每次量少，排脓血便伴里急后重（内急但排便不顺畅）。
大便镜检可见较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞；大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可鉴别。
急性阿米巴肠病
以腹痛、腹泻为主要症状，大便暗红色果酱状，带脓血和黏液，有腥臭。全身中毒症状较轻，右下腹常有轻压痛，常无发热。
新鲜粪便脓血中可找到大量阿米巴滋养体。
急性出血性坏死性肠炎
中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便呈暗红色糊状，渐出现典型的红豆汤样血便，常伴休克。
腹部X线片检查显示小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽、肠壁积气等。
症状性腹泻
往往是其他系统感染性疾病的伴随症状，多有原发病。
上呼吸道感染、肺炎、中耳炎、泌尿系感染等肠道外感染时，消化功能紊乱可导致腹泻，多随原发病的好转而消失。
抗生素相关性肠炎
艰难梭菌肠炎、金黄色葡萄球菌肠炎、铜绿假单胞菌肠炎除腹泻外，全身中毒症状明显，还可表现为高热、嗜睡、精神萎靡等。
多数有较长时间抗生素应用史。依据大便培养等检查可鉴别。
真菌性肠炎
腹泻呈稀便，带泡沫，次数不是太多，但迁延不愈，常伴有鹅口疮。
肛门周围可见黄白色假膜，假膜及粪便涂片可见真菌及菌丝以及真菌培养，即可鉴别。

治疗
婴儿腹泻的治疗原则为调整饮食，预防和纠正水电解质紊乱及酸碱失衡；合理用药，控制感染，预防并发症的发生。
调整饮食
尽快恢复母乳及原来已经熟悉的饮食，由少到多、由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化食物。
病毒性肠炎疑似病例可以改喂淀粉类食品，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。
食物过敏患儿如继续母乳喂养，需要母亲回避过敏食物；对牛奶过敏患儿如人工喂养，需要更换为低敏配方（深度水解配方奶粉或氨基酸配方粉）。
要素饮食是肠黏膜受损伤患儿最理想的食物，是以人体需要量或推荐量为依据，组合而成的营养齐全、极易消化吸收的无渣饮食。
少数不能耐受口服营养物质的患儿可采用静脉营养。

药物治疗
纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱
补液
口服补液可用于预防脱水及纠正轻、中度脱水。
中、重度脱水伴周围循环衰竭者需静脉补液。
纠正酸碱平衡紊乱
重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，需要5%碳酸氢钠纠正酸中毒。
补充电解质
补钾：有低钾血症、排尿正常者，可口服或静脉补充，但静脉补钾浓度不超过0.3%，防止高钾血症。
补钙：补液过程中如出现惊厥（抽搐）、手足搐搦（抽筋），可10%葡萄糖酸钙静脉输注。
补镁：补钙后手足搐搦不见好转反而加重时，要考虑低镁血症，可用25%硫酸镁肌内注射，症状消失后停用。
控制感染
病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主，不用抗生素。
黏液脓血便患者多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药物敏感试验结果进行调整。
金黄色葡萄球菌肠炎、假膜性肠炎、真菌性肠炎等抗生素诱发性肠炎，应停用原使用的抗生素，可选用万古霉素、青霉素等抗生素，制霉菌素等抗真菌药物等。
寄生虫性肠炎可根据病原学检查选用药物，例如甲硝唑等。
肠道微生态调节剂治疗
益生菌有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌侵袭，控制腹泻。
常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、酪酸梭状芽胞杆菌、布拉酵母菌、粪链球菌、地衣芽胞杆菌、枯草芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌、鼠李糖乳杆菌等制剂。
肠黏膜保护剂治疗
腹泻与肠黏膜屏障功能破坏有密切关系，因此维护和修复肠黏膜屏障功能是治疗腹泻的方法之一，常用蒙脱石散。
其他
脑啡肽酶抑制剂（如消旋卡多曲）可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，可用于治疗分泌性腹泻。
对于急性腹泻患儿，应用硫酸锌或葡萄糖酸锌补充锌元素，有助于缩短病程。
腹泻一般不宜用止泻剂，因为其有抑制胃肠动力的作用，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，感染性腹泻使用止泻剂有时是很危险的。

中医治疗
对于病情迁延或慢性腹泻患者，应在正规医疗机构，由中医医生辨证施治。
可采用中医方剂、针灸、推拿等治疗，有一定疗效。

预后
治愈情况
生理性腹泻不影响生长发育，添加辅食后腹泻可改善；其他因素引起的急性腹泻，去除病因后，可治愈，预后良好。
病毒感染导致的急性腹泻一般具有自限性，通过饮食调节、预防脱水可自愈。
喂养不当、食物过敏、双糖不耐受的患儿调整饮食后，腹泻可缓解。
慢性腹泻有营养不良等并发症者，预后差，需要长期管理。

危害性
腹泻是造成婴儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。
急性腹泻如果处理不及时，可能导致脱水、电解质平衡紊乱等后果，严重者可能引起昏迷甚至死亡。
急性腹泻反复发作，未治疗彻底或病情迁延，容易发展为慢性腹泻。
慢性腹泻可引起营养不良、生长发育障碍等并发症影响婴儿正常发育。

日常
日常管理
饮食管理
母乳喂养儿应继续母乳喂养，增加哺乳次数，暂停换乳期食物添加。
人工喂养儿应调整饮食，保证足够热量。呕吐不是进食的绝对禁忌证，可尝试少量多次喂养。随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。
呕吐严重者，可暂时禁食4～6小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。
病毒感染或双糖不耐受患儿可以采用不含乳糖的代乳品或去乳糖配方奶粉等，或改用酸奶、豆浆等。
对于食物过敏性腹泻的患儿，应限制致敏食物，如果还在母乳喂养，母亲尽量避免高敏风险食物摄入。
生活管理
选用吸水性强、柔软布质或纸质尿布，勤更换，避免使用不透气塑料布。
每次便后用温水清洗臀部并擦干，以保持臀部清洁、干燥，并涂以护臀霜，防止局部皮肤溃烂、感染。
局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环。
局部皮肤糜烂或溃疡者，可采用暴露法，臀下仅垫尿布，不加包扎，使臀部皮肤暴露于空气中或阳光下。
女婴儿尿道口接近肛门，应注意会阴部的清洁，预防尿路感染。
患感染性腹泻的患儿尽量少去人员密集处，减少外出，多休息，避免交叉感染。

预防
做好孕期营养和婴儿饮食管理
母亲孕期做好保健，孕期平衡膳食以及在孕中、晚期补充营养对胎儿生长发育有重要意义。
合理喂养新生儿，提倡母乳喂养，母亲早开奶，前6个月纯母乳喂养，6个月后在添加辅食的情况下继续坚持母乳喂养。
按月龄添加辅食时，控制辅食的添加次数和食物的量，要注意清淡，不要过度加用调味剂。
婴儿日常照护注意卫生
人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品，注意乳品的保存，奶具、食具、便器、玩具等需要定期消毒。
养成良好的卫生习惯，照顾者注意勤洗手，注意保持家庭清洁和婴儿个人清洁卫生。
婴儿合理使用药物及接种疫苗防护
对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗。
避免长期滥用广谱抗生素，防止由于肠道菌群失调所致的难治性腹泻。
对于轮状病毒肠炎，接种疫苗为理想的预防方法，婴儿应在6周龄后尽快接种轮状病毒疫苗。

参考文献

[1]
王卫平，孙锟，常立文. 儿科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2]
桂永浩，薛辛东. 儿科学（8年制）[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.

[3]
世界卫生组织. 腹泻病：重要事实. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease

[4]
王宇明，李梦东. 实用传染病学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.

[5]
崔焱，仰曙芬. 儿科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.

[6]
江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学：上册[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2015.

[7]
中华医学会儿科学分会消化学组，中华医学会儿科学分会感染学组. 儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识[J]. 中华儿科杂志，2009，47（8）：634-636.

[8]
于德华，郑加麟. 全科医师临床诊断思路[M]. 上海：同济大学出版社,2016.

[9]
王临虹. 中华医学百科全书：妇幼保健学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2018.

[10]
胡品津，谢灿茂. 内科疾病鉴别诊断学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2014.

[11]
廖清奎. 儿科症状鉴别诊断学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2020.