概述
新生儿在出生3天内发生的病原体感染入血繁殖，引起的全身炎症反应综合征
主要症状为体温不稳定，呼吸困难，皮肤黄疸、瘀斑等，部分患儿无明显症状
以革兰阴性杆菌感染为主，近年革兰阳性菌如B族链球菌、葡萄球菌感染有增加
治疗为早期、联合、足量、足疗程、静脉应用抗生素，并注意并发症的早期处理
定义
新生儿早发败血症是指新生儿出生3天内因各种病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长繁殖和产生毒素，导致的全身性炎症反应综合征。
感染发生在宫内或分娩时，大多数症状出现在出生后24小时内。
流行病学
新生儿早发败血症发生率为（1～4）/1000个活产儿，但出生体重＜1500 g的极低出生体重早产儿的发病率是正常出生体重新生儿的10倍。
病因
致病原因
新生儿早发败血症的发生是因为血液中病原体生长繁殖和产生毒素，引发全身性感染症状。
病原体的特点
新生儿早发败血症的常见病原体主要来自母亲体内的定植菌感染（原来在体内定居繁殖不致病的正常菌群，一定条件下可成为致病菌造成感染），以大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为主，因所处地区和年代而不同会有差异。
近年来革兰阳性菌包括B族链球菌（GBS）感染有逐渐增多的趋势。李斯特菌虽然检出率不高，但其致死率及并发症发生率极高。
病原体感染途径
新生儿早发败血症的感染主要发生在产前、产时。
产前感染与孕妇感染有关，尤其是羊膜腔的感染更易引起发病。
产时感染与胎儿通过产道时被细菌感染有关，如胎膜早破、产程延长等。
发病机制
新生儿皮肤屏障功能差，免疫系统功能不完善，血中补体少，白细胞在应激状态下杀菌力下降，T细胞对特异抗原反应差，不能将感染局限于局部组织。
新生儿对感染的抵抗能力弱，细菌一旦侵入易致全身感染，在血液中生长繁殖和产生毒素，引起全身炎症反应。
新生儿血-脑脊液屏障功能不全，易患细菌性脑膜炎。
症状
主要症状
早期表现常不典型，尤其是早产儿。
可出现精神不佳、吃奶差、哭声弱、体温异常等，转而发展为精神萎靡、嗜睡（睡眠异常增加）、不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、面色苍白、四肢发冷等。
黄疸表现为巩膜（眼球白色部分）、皮肤、黏膜黄染迅速加重，或退而复现，严重时可合并胆红素脑病。
皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑，出现大理石样花纹等。
可有呕吐、腹胀、腹泻，消化道出血等。
呼吸费力或呼吸暂停、面部青紫等。
并发症
细菌性脑膜炎：主要临床表现为发热、颈项强直（脖子硬）、意识改变和惊厥（身体持续或间歇性痉挛）。
感染性休克：皮肤呈大理石样花纹，毛细血管再充盈时间延长（按压胸部皮肤、足背或者手指指甲、指腹，按压后转为白色，松开按压后由白色转为红色的时间为毛细血管再充盈时间，正常情况下2～3秒），血压下降，尿少或无尿。
胆红素脑病：当未结合胆红素水平过高，通过血-脑脊液屏障，可造成中枢神经系统功能障碍。患儿多于生后4～7天出现症状，常在24小时内快速进展，早期表现为嗜睡、吃奶差、身体变软、反应低下等，可进展为抽搐（身体扭转痉挛）、角弓反张（颈部、腰部过度后仰成弓形）和发热等。如未经及时治疗干预，可造成永久性损害。
就医
需要就医的情况
新生儿出现嗜睡、吃奶差或拒绝吃奶、哭声弱、体温异常，黄疸迅速加重，或退而复现，皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑，需要立即就医。
如果新生儿出现面色青灰、呕吐、前囟饱满、两眼凝视提示有脑膜炎的可能；如果新生儿面色青灰、皮肤出现大理石样花斑、四肢寒冷、脉搏弱、皮肤有出血点等考虑感染性休克可能，应立即与医生或急救中心联系，紧急处理。
建议就诊科室
综合医院儿科或儿童专科医院的新生儿科、新生儿重症监护室（NICU）。
就诊准备
如果没有特殊情况，就医前需要通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号，准备好社保卡（医保卡）等就诊资料，携带之前的就医资料，异地就医的患者还要办理备案手续。
病情危重者可通过急救系统转诊至上述医院急诊救治，通过现场挂号。
医生可能会问哪些问题
孩子是足月出生吗？
什么时候发现孩子状态不好了？
孩子是不是母乳喂养？
孩子吃奶怎样？
孩子大小便如何？
母亲在孕期有没有感染？
母亲在分娩前后体温是不是正常？
孩子什么时候出现黄疸？
孩子出生后有没有使用抗生素？
你可以咨询医生的问题
孩子情况严不严重？
孩子需要做哪些检查？
孩子需不需要住院治疗？
孩子该怎么喂养？
孩子病情很严重吗？预后如何？
诊断
疾病诊断
诊断依据
病史
母亲有产前（产时）发热、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破（＞18小时）等，新生儿早产和低出生体重。
临床表现
早期表现常不典型，尤其是早产儿。
可出现嗜睡、吃奶差、哭声弱、体温异常等，转而发展为精神萎靡、睡眠异常增加（嗜睡）、不吃、不哭、不动、面色苍白、四肢发冷等。
可出现巩膜（眼球白色部分）、皮肤、黏膜黄染迅速加重。
皮肤黏膜可出现瘀点、瘀斑，出现大理石样花纹等。
可出现呕吐、腹胀、腹泻，消化道出血等。
实验室检查
细菌学检查
血培养：使用抗生素前进行血培养。血培养24～48小时可获得结果，但母亲产时使用抗生素可降低新生儿血培养阳性率。
尿培养：早发型感染时尿培养阳性率极低，血培养阴性的患儿极少出现菌尿。
脑脊液培养：临床病情不稳定或凝血功能尚未纠正前，暂缓进行腰椎穿刺检查。脑脊液除培养外，还应涂片找细菌。
病原菌基因检测：采用基因探针等分子生物学技术协助诊断。
非特异性检查
血常规：若白细胞计数＜5.0×10⁹/L、中性粒细胞中杆状核细胞所占比例≥0.2、粒细胞内出现中毒颗粒或空泡，血小板计数＜100×10⁹/L有诊断价值。
C-反应蛋白（CRP）：新生儿6小时龄内CRP≥3 mg/L，6~24小时龄≥5 mg/L，24小时龄以上≥10 mg/L提示异常。怀疑感染后，间隔24 小时连续2次测定，若均正常有助于除外感染，其升降规律可指导临床缩短抗生素使用时间。
降钙素原（PCT）：新生儿PCT≥0.5 mg/L提示异常，在新生儿败血症中的早期诊断价值高于CRP，感染后早期（4小时）开始上升，12小时达高峰，可维持8～24小时。
影像学检查
若怀疑有胆红素脑病、细菌性脑膜炎等并发症，可进行颅脑磁共振成像检查。
诊断标准
新生儿在出生3天（72小时）以内发病，出现嗜睡、吃奶差、哭声弱、体温异常等，转而发展为精神萎靡、睡眠异常增加（嗜睡）、不吃、不哭、不动、面色苍白、四肢发冷等，可疑诊新生儿早发败血症。
根据病史中有异常临床表现，并且具备下列任意一条，可以临床诊断新生儿早发败血症诊断。
非特异性检查结果异常的项目≥2条。
血标本病原菌基因检测阳性。
根据病史中有异常临床表现，符合下列任意一条可确诊新生儿早发败血症诊断。
血培养或无菌体腔液培养出致病菌。
如果血培养培养出机会致病菌，则需要再取一次样本培养出同种细菌。
如无异常临床表现，血培养阴性，间隔24小时的连续2次血C-反应蛋白或降钙素原检查阴性，则可排除败血症。
鉴别诊断
新生儿生理性黄疸
相同点：巩膜（眼球白色部分）、皮肤、黏膜黄染。
不同点：新生儿生理性黄疸一般不需要干预，可自行消退。生理性黄疸的新生儿，精神、吃奶、大小便、发育、睡眠等一般状况良好。
新生儿红细胞增多症
相同点：新生儿可有呼吸困难、皮肤青紫、抽搐、黄疸。
不同点：新生儿红细胞增多症无感染高危因素，C-反应蛋白（CRP）正常，生后第一周静脉血红蛋白（Hb）＞22 g/dl，或静脉血细胞比容（HCT）＞65%。
新生儿出血症
相同点：新生儿出现皮肤瘀斑，胃肠道出血等。
不同点：新生儿出血症无感染高危因素，无黄疸，C-反应蛋白正常，应用维生素K治疗有效。
新生儿低血糖
相同点：新生儿可有嗜睡（睡眠异常增多）、喂养困难、皮肤黏膜青紫、呼吸暂停、面色苍白等。
不同点：新生儿低血糖无感染高危因素，无黄疸，C-反应蛋白正常，血糖＜2.2 mmol/L（40 mg/dl）。
治疗
一般治疗
注意保暖，提供足够热量和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。
条件允许情况下继续母乳喂养，或吸奶储存后由医护人员代为喂养。
如果脐带、皮肤有局部感染，及时处理。
支持治疗包括吸氧、机械通气等呼吸支持治疗，扩充血容量等循环支持治疗，以及纠正酸中毒等。
抗感染治疗
新生儿早发败血症死亡率高，需要早期、联合、足量、足疗程、静脉应用抗生素。
早用药
对临床疑诊败血症的新生儿，临床上常早期经验性使用抗生素，即不必等血培养结果即开始使用抗生素，但排除细菌感染后应尽快停用抗生素。主要使用青霉素和第三代头孢菌素。
合理、联合用药
病原菌明确前，可结合当地流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用；明确病原菌后改用敏感、窄谱的抗菌药。
静脉给药，疗程足量
静脉应用抗生素，疗程要足，一般应用10～14天。早发败血症如未合并脑膜炎治疗10天，合并脑膜炎治疗14～21天，革兰阴性杆菌感染至少治疗21天。
注意药物的不良反应
1周以内的新生儿尤其是早产儿，因肝肾功能不成熟，给药次数宜减少，每12～24小时给药1次；头孢三嗪及头孢他啶容易影响凝血机制；氨基糖苷类抗生素如庆大霉素可能产生耳毒性不宜使用。
免疫治疗
静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等药物对新生儿败血症的疗效尚未完全明确，临床上不主张常规应用。严重感染、中性粒细胞降低的患儿可考虑使用。
交换输血治疗，换血量100～150 ml/kg。可以直接清除血液中的毒素等物质，提供正常血液中的免疫物质。
并发症治疗
细菌性脑膜炎
一般用头孢噻肟联合氨苄西林。
如果脑脊液培养出金黄色葡萄球菌，用万古霉素或利奈唑胺。
B族链球菌（GBS）引发的脑膜炎通常疗程需要14~21天。革兰阴性杆菌感染则需要21天或者脑脊液正常后再用14天，少数有其他并发症（室管膜炎、脑炎、硬膜下积液等）者需要更长时间。
铜绿假单胞菌需使用头孢他啶或根据药物敏感试验调整，脆弱类拟杆菌应用甲硝唑。
感染性休克
及时控制感染，有助于休克的纠正和抗休克疗效的巩固。
扩充血容量、纠正酸中毒、增强心脏功能、应用血管活性药物及治疗弥散性血管内凝血（DIC）为抗休克治疗的5个重要方面。
休克抢救时还需要严密观察患儿病情变化，注意心、脑、肾、肝、肺等多系统器官功能衰竭的发生。
胆红素脑病
已有急性胆红素脑病的临床表现者，不论胆红素水平是否达到换血标准都应换血。
换血疗法是使用血型匹配的红细胞和血浆替换掉患儿自身几乎全部红细胞和血浆的方法。
换血量为新生儿血容量的2倍或150～160 ml/kg。
换血过程中需要严格无菌操作，注意监测体温、心率、血压、脉搏等生命体征以及血气、血糖、电解质、血钙、血常规。
预后
治愈情况
患儿不能自愈，经抗感染及综合治疗后大部分可治愈，发生严重并发症可导致死亡。
危害性
新生儿早发败血症死亡率高达5%～20%，是导致新生儿死亡的主要原因之一。
日常
日常生活
维持新生儿体温稳定
新生儿体温易波动，除感染因素外，还容易受环境因素影响。
当体温低或体温不升时，及时予以保暖措施。
当体温过高时，可松开包被、减少衣物等方式降温，并及时寻求医生指导，必要时就诊。
保证新生儿营养和热量供给
新生儿出生后，早开奶，在条件允许的情况下坚持母乳喂养，如新生儿治疗时母亲不能陪同，母亲可吸奶储存再喂予新生儿。
如果不能母乳喂养或母乳喂养不足，需要按照推荐量给予奶粉等人工喂养，并在喂养时注意清洁，日常注意喂养用具的消毒。
保持清洁卫生，及时处理局部病灶
注意新生儿全身护理，尤其是脐部、臀部，保持干燥清洁。
新生儿及其密切照顾者不到人群密集处，控制客人拜访，不接触病人，避免感染。
如果有脐炎、鹅口疮、脓疱疮、皮肤破损等，及时就医处理，防止感染蔓延扩散。
密切观察新生儿状态
密切观察新生儿一般状态，包括精神、皮肤、睡眠、吃奶和大小便等状态。
当新生儿出现嗜睡、吃奶少或拒绝吃奶、哭声弱、体温异常，黄疸迅速加重，或退而复现，皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑，应立即就医。
预防
母亲孕期避免感染
定期产检，做好日常防护，尽量避免室内人群密集处过长时间停留，避免接触病人，预防感染。母亲出现“破水”及时就医。
母亲产前有感染需要预防性治疗
孕期或产前发现B型链球菌（GBS）感染的母亲需要进行产前预防性抗生素治疗。
抗菌药物可选择青霉素、氨苄西林或头孢唑林等，静脉输注。
产前使用抗菌药物预防的指征包括：
孕期尿检GBS阳性。
前次分娩有明确GBS感染。
GBS感染状况未知但存在1项或多项产时危险因素如胎龄<37周、胎膜早破≥18 小时或者产前体温超过38 ℃。
出生后对新生儿进行预防
新生儿胎龄≥37周，胎膜早破<18 小时，需要接受密切观察，暂不用抗菌药物。
新生儿胎龄≥37周，胎膜早破≥18 小时或新生儿胎龄<37周，做实验室检查（必要时相隔24小时的2次检查），并住院观察48 小时，未达到使用抗菌药物指征时暂不使用抗菌药物。
参考文献
[1]
王卫平，孙锟，常立文. 儿科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
江载芳，申昆玲，沈颖. 诸福棠实用儿科学：上册[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[3]
中华医学会儿科学分会新生儿学组, 中国医师协会新生儿科医师分会感染专业委员会. 新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019年版）[J]. 中华儿科杂志, 2019, 57(4):252-257.
[4]
PoLin RA. Management of neonates with suspected or proven earLy⁃onset bacteriaL sepsis[J]. Pediatrics, 2012, 129(5): 1006-1015.
[5]
崔焱，仰曙芬. 儿科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[6]
邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 实用新生儿学[M]. 5版. 北京：人民卫生出版社，2019.
[7]
童笑梅. 新生儿重症监护医学[M]. 北京：北京大学医学出版社，2019.
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