概述
新生儿因胆红素代谢异常引起血胆红素升高而出现巩膜、皮肤、黏膜等黄染
表现为皮肤、巩膜黄染，严重者有呼吸困难、呼吸暂停、抽搐等
病因为各种原因导致胆红素代谢异常
生理性黄疸不需要治疗，病理性黄疸可给予光照疗法、药物治疗和换血治疗
定义
新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是因胆红素在体内积聚引起的皮肤或其他器官黄染，是新生儿期常见的临床问题。
未结合胆红素（间接胆红素）升高是新生儿黄疸最常见的表现形式，未结合胆红素可以通过血-脑脊液屏障，具有神经毒性，可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病，导致神经损害和功能障碍，甚至危及生命。
分类
根据病理类型分类
生理性黄疸
是一种生理现象，新生儿一般情况良好，不需要特殊处理。
足月儿生后2～3天出现黄疸，4～5天达高峰，7～10天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3～5天出现，5～7天达高峰，最长可延迟到2～4周消退。
每日血清胆红素升高＜85 μmol/L（5 mg/dl，胆红素值不同单位换算：1 mg/dl =17.1 μmol/L ）或每小时＜0.85 μmol/L（0.5 mg/dl）。
血清胆红素最高值不超过小时龄胆红素曲线的第95百分位数。
病理性黄疸
又称为非生理性高胆红素血症。
黄疸在出生后24小时内出现，血清总胆红素＞102 μmol/L（6 mg/dl）。
黄疸程度重，血清总胆红素值达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准。
足月儿总胆红素＞220.6 μmol/L（12.9 mg/dl），早产儿＞255 μmol/L（15 mg/dl）。
血清总胆红素每日上升超过85 μmol/L（5 mg/dl）。
黄疸持续时间长（足月儿＞2周，早产儿＞4周）。
黄疸退而复现。
血清结合胆红素＞26 μmol/L（1.5 mg/dl）。
发病情况
正常新生儿中，约50%的足月儿和超过80%的早产儿在生后早期可出现皮肤黄染。
我国新生儿黄疸的发病率呈上升趋势。文献表明，我国住院新生儿中，患新生儿黄疸的占48.2%，新生儿胆红素脑病（核黄疸）占0.9%。
新生儿黄疸发生受个体差异、种族、地区、胎龄、遗传及喂养方式等影响。
病因
新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸，不同情况病因可有不同。
致病原因
生理性黄疸
胆红素生成增多
新生儿的红细胞数量多、寿命短，红细胞破坏后产生的胆红素多。
肝细胞处理胆红素能力差
肝细胞处理胆红素能力差，不能完全排出胆红素，胆红素的产生量大于排出量，出现黄疸。
病理性黄疸
胆红素生成过多
可因红细胞增多症、血管外溶血（如头颅血肿、颅内出血）、 同族免疫性溶血（母子血型不合溶血）、感染（以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌引起的败血症多见）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、遗传性球形红细胞增多症、地中海贫血、维生素E缺乏和微量元素缺乏、母乳喂养等引起。
肝脏胆红素代谢障碍
缺氧和感染：如窒息和心力衰竭等，均可抑制肝酶活性。
染色体疾病：主要是肝脏内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）缺乏或活性降低。
药物：如磺胺类、水杨酸盐类药物，吲哚美辛、毛花苷、维生素K₃等可竞争胆红素结合位点而影响转运排泄。
先天性甲状腺功能低下、垂体功能低下、21-三体综合征等：可能影响了肝酶的活性，导致肝脏对胆红素处理能力下降。
巨结肠、肠道闭锁等：肠肝循环增加。
胆汁排泄障碍
胆道闭锁：胆总管囊肿，胆汁黏稠综合征等。
新生儿肝炎：各种病毒感染引起，如巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒等。
先天性代谢性疾病：半乳糖血症、酪氨酸血症等引起的肝细胞损害。
先天性遗传性疾病：脑肝肾综合征、家族性进行性肝内胆汁淤积症等。
肠道外营养引起的胆汁淤积。
发病机制
正常情况下，血清胆红素转运到肝脏，在尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素。结合胆红素迅速随胆汁排入小肠，从肠道排出。
当各种原因导致新生儿胆红素生成过多，或胆红素的转运、肝脏摄取和处理出现障碍，均可导致血胆红素升高，发生新生儿黄疸。
高危因素
新生儿溶血、头颅血肿、皮下淤血、窒息、缺氧、酸中毒、败血症、红细胞增多症、低体温、低蛋白血症、低血糖、饥饿等。
症状
临床上主要表现为皮肤、黏膜和巩膜（眼白）黄染。
主要症状
生理性黄疸
轻者皮肤黏膜呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，巩膜亦可黄染，出生2～3日后出现，7～10日后皮肤颜色恢复正常。
重者黄疸同样先头后足可遍及全身，但皮肤红润黄里透红。早产儿较足月儿多见，可生后3～5天出现，黄染时间可长达1周以上。足月儿持续时间不超过2周，个别早产儿可持续2～4周，大便仍是黄色，尿色可无异常。
病理性黄疸
出现早，生后24小时内出现巩膜、皮肤、黏膜黄染。
黄染程度重，进展快，持续时间长，或退而复现。
除面部、躯干外，还可累及四肢及手、足心均黄染。
未结合胆红素升高为主者，黄染呈橘黄或金黄色；结合胆红素升高为主者，黄染呈暗绿色或暗黄、晦暗。
其他症状
溶血性黄疸多伴有贫血，严重患儿伴肝脾大、出血点、水肿等。
感染性黄疸多伴发热或低体温，皮肤发花，肝脾大等。
梗阻性黄疸多伴呕吐、腹胀，肝大，大便发白，尿色黄。
并发症
胆红素脑病
当未结合胆红素水平过高，透过血-脑脊液屏障，可造成中枢神经系统功能障碍，如不经及时治疗，可造成永久性损害。
胆红素脑病常在24小时内较快进展，临床可分为4个阶段：
第一期：表现为嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低（四肢轻度变软）等，偶有尖叫和呕吐。持续约12～24小时。
第二期：出现易激惹、抽搐、角弓反张和发热。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高、拒绝吃奶、呼吸不正常或呼吸暂停、呼吸困难，双手紧握、双臂伸直向内旋转，可出现角弓反张（颈、背、腰部过度后仰成弓形）。此期约持续12～48小时。
第三期：通常在1周后，吃奶及反应好转，呼吸好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐减低或恢复。此期约持续2周。
第四期：手足徐动，经常出现不自主、无目的和不协调的动作；眼球运动障碍，眼球向上凝视障碍，常呈“落日眼”；听觉障碍，耳聋，对高频音失聪；牙釉质发育不良等。此外，也可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力等后遗症。有些危害在1年或更晚才有所表现。
第一期、第二期、第三期现称为急性胆红素脑病，如在第一期紧急换血，上述表现是可逆的。第四期称为慢性胆红素脑病，也称核黄疸。
胆红素所致的神经功能障碍
除上述典型的胆红素脑病外，临床上可表现为轻度的神经功能损害，比如视力、步态、言语、认知、语言方面的障碍及单纯听力受损或听神经病变等。但这些症状在新生儿期表现不明显或没有表现，在生长发育过程中逐渐有所表现。
就医
就医科室
新生儿科
当孩子出现巩膜和皮肤黄染时，建议及时就医。
新生儿病情变化快，有上述情况时，建议应尽快就近就诊。
急诊科
孩子除了身上皮肤黄染外，还伴随吃奶不好、吐奶、精神弱、尖叫、肌张力降低、抽搐等情况，应及时到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
配方奶喂养的孩子，就诊时最好带上奶瓶和奶粉，以备途中或就医过程中及时喂养。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候出现皮肤的黄染？黄染部位的出现顺序？
本次皮肤黄染前是否出现过类似症状？
有无吃奶不好、吐奶、精神弱、尖叫、肌张力降低、抽搐等伴随症状？
病史清单
孩子和妈妈的血型分别是什么？
有无溶血性疾病家族史？
是否母乳喂养？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、C反应蛋白、血胆红素
影像学检查：颅脑超声
诊断
诊断依据
病史
新生儿可能为母婴血型不合、出生时有窒息，或为早产儿。
新生儿可能发生喂养量不足、胎粪排出延迟、红细胞增多症、头颅血肿或其他部位出血、消化道畸形。
临床表现
新生儿出现皮肤、黏膜、巩膜黄染，可伴有肝脾大。
可有贫血及感染相关体征，皮肤黏膜苍白、皮肤发花、皮肤红、水肿、头部包块、瘀点瘀斑、有脐部或皮肤黏膜感染灶等。
可出现肌张力减弱或增高、双眼凝视、角弓反张、原始反射减弱。
实验室检查
胆红素检测
是新生儿高胆红素血症诊断的重要指标。
可采取静脉血方法测定血清胆红素浓度，如有升高，可明确诊断；或采用无创的经皮胆红素检测，但此方法仅作为筛查使用，如果检测结果超过临界值，则需要进行血清胆红素检查。
血常规
有助于新生儿溶血病的筛查。了解血红蛋白、红细胞变化情况。
母子血型检查、致敏红细胞和血型抗体测定
检查母子的血型（ABO和Rh系统），可了解有无溶血；当有母亲与新生儿血型不合时，须进行致敏红细胞和血型抗体测定以协助确诊，包括直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）、抗体释放试验、游离抗体试验。
高铁血红蛋白还原率
用于判断有无葡萄糖-6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺陷症。
肝功能检查
除胆红素外，丙氨酸氨基转移酶是反映肝细胞损害较为敏感的指标，碱性磷酸酶在肝内胆道梗阻或有炎症时均可升高，若同时有5′-核苷酸酶、γ-谷氨酰转移酶增高，有助于诊断。
感染指标
C-反应蛋白、降钙素原可用于判断有无感染的情况存在。必要时，可进行血培养、尿培养和脑脊液检查。
影像学检查
常用的影像学检查有肝胆超声、磁共振成像（MRI）。
用于判断有无胆道系统疾病。疑诊胆红素脑病，行颅脑MRI检查。
脑干听觉诱发电位
该检查常用于筛查胆红素脑病所致的听神经损伤，辅助判断高胆红素所致的脑损伤程度及预后。
鉴别诊断
导致新生儿黄疸的原因很多，该病的鉴别诊断主要为病因的鉴别诊断，以下为可导致新生儿黄疸的常见疾病。
新生儿溶血病：出现黄疸，可无贫血，或者有不同程度的贫血、水肿和肝脾大，可根据血型、Coombs试验、溶血三项等检查判断。
先天性胆道闭锁：可出现黄疸、肝脾肿大、腹部逐渐膨隆，伴有粪便呈白陶土样改变、尿色黄、发育迟缓。可通过肝功能检查、超声检查发现胆道闭锁。
新生儿肝炎：出现轻度呕吐、吃奶无力、厌食、腹胀、腹泻、尿色深黄、大便淡黄色或灰白色或白陶土色，体重不增或增长缓慢，严重者出现发热、嗜睡、拒食、烦躁、抽搐等。以巨细胞病毒感染常见，取尿液做病毒培养和病原特异性血清学检查是确诊依据。
新生儿红细胞增多症：由于宫内慢性缺氧等原因，导致胎儿红细胞明显增加，出生后红细胞破坏引起黄疸。可根据临床表现、血红蛋白含量、红细胞比容、红细胞计数等检查鉴别。
新生儿脓毒血症：早期表现为精神不佳、少动、食欲不佳、吃奶少或者拒绝吃奶、哭声弱、体温异常，出现黄疸或者黄疸加重等，外周血检测、血培养、直接涂片找细菌、病原菌抗体检测、C-反应蛋白、降钙素原和红细胞沉降率检查等有助于明确诊断。
先天性甲状腺功能低下：表现为黄疸、腹胀、便秘、哭声低、活动减少、吃奶差、体重增长慢等症状，可通过甲状腺功能检查鉴别。
母乳性黄疸：新生儿在生后1～3个月内仍有黄疸，停喂母乳24～48小时，黄疸可减轻。但一般不建议停母乳，当胆红素水平达到光疗标准时应给予干预。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的为预防胆红素脑病的发生。
生理性黄疸一般无须特殊治疗，足月儿7～10天自行消退，最多不超过2周。若小时龄血清胆红素达到光疗干预水平，给予光疗。
病理性黄疸可通过光照、药物治疗、血浆置换等方法进行治疗。
一般治疗
生理性黄疸在加强母乳喂养、促进排泄后多可自愈，一般足月儿7～10天可自行消退。
光照疗法
光照疗法简称光疗，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。
适应证：血清总胆红素水平增高、以未结合胆红素升高为主，血清总胆红素值达到相应日龄（或小时龄）及相应危险因素下的光疗干预标准。
原理：用波长425～475nm的蓝光和波长510～530nm的绿光、日光灯或太阳光，使胆红素形成水溶性构形异构体或结构异构体，有利于胆红素排出。
光疗主要作用于皮肤浅层组织，光疗后皮肤黄疸消退并不表明血清末结合胆红素已达到了正常。
副作用：可出现发热、腹泻和皮疹。
药物治疗
药物需在医师指导下使用，不要擅自使用。
结合胆红素升高（直接胆红素升高）
积极治疗原发病：细菌感染所致，按病原体选用抗生素；宫内病毒感染如巨细胞感染引起的黄疸及肝功能异常，按病毒性肝炎处理。
如果需要，遵医嘱口服熊去氧胆酸。
未结合胆红素升高
输注白蛋白
可增加白蛋白与未结合胆红素的结合，减少胆红素性脑病的发生。
纠正代谢性酸中毒
应用5％碳酸氢钠提高血pH值，以利于未结合胆红素与白蛋白的联结。
口服酶诱导剂
可增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，提高酶活性，加速未结合胆红素（间接胆红素）的排出。
输注免疫球蛋白
适用于血型不合溶血引起的高胆红素血症。
极少数会出现过敏、皮疹、发热等不良反应。
其他
新生儿溶血症，除降低血胆红素外，如果贫血程度较重还应纠正贫血，减轻循环负荷，治疗贫血性心力衰竭等。
换血疗法
作用：减少部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；降低血中胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。
一般用于光疗失败、严重溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。
预后
治愈情况
生理性黄疸（生理性高胆红素血症）足月儿一般7～10天可自行消退。
病理性黄疸（病理性高胆红素血症）如果症状较轻，去除病因和及时治疗，可降低血清胆红素，防止严重并发症的发生，预后较好。
如果黄疸症状较重且不及时治疗，造成胆红素脑病，预后较差。
胆道闭锁、肝炎合并肝硬化的患儿预后差。
对于伴先天性疾病和遗传病的患儿，需要长期管理。
危害性
严重的新生儿高胆红素血症可导致胆红素脑病、肺出血、呼吸衰竭、肝硬化等，可危及生命，或造成严重的中枢神经系统后遗症。
新生儿高胆红素血症也可引起轻度的神经功能损害，随着患儿生长发育逐渐表现出来，比如视力、步态、言语、认知、语言方面的障碍及单纯听力受损或听神经病变等神经功能障碍。
日常
日常管理
护理方法
新生儿黄疸护理方法有多种，如多晒太阳、坚持母乳喂养、注意大便情况和观察皮肤状况等。
多晒太阳：根据太阳光的强度定时间。一般20分钟左右，建议采用俯卧的姿势给新生儿晒太阳，防止晒伤，经常移动位置，并注意保护新生儿的眼睛和生殖器部位。
勤喂母乳：按需调整喂养方式，如少量多次、间歇喂养等，保证奶量摄入。
注意记录每日喂养量是否满足新生儿每日所需。可以通过电子秤监测体重变化，生后7天恢复出生体重。注意观察新生儿哺乳时吸吮及吞咽功能是否良好。
注意大便情况：观察胎便的颜色，是否及时排出和排出量；肝胆问题引起的黄疸，会出现大便颜色越来越白，尿色越来越黄，要及时去医院，明确诊断后遵医嘱治疗。
观察皮肤情况：黄疸是从头开始黄，从脚开始退；可以在良好的光线下，按压新生儿的皮肤，白色为正常，黄色就要注意；如果孩子皮肤越来越黄，精神和胃口都不太好，体温不稳定，需要及时去医院。
新生儿黄疸期间一定要时刻注意新生儿的精神状态，吃奶情况，皮肤、巩膜、粪便颜色变化，如有异常或黄疸加重应及时就医。
不滥用药物，遵医嘱使用。
特殊注意事项
新生儿高胆红素血症合并新生儿感染，可影响新生儿精神、呼吸、吃奶、体温等，要注意监测。
若为母乳性黄疸，可少量多次，继续母乳喂养。若黄疸严重，患儿一般情况差，需及时到医院就诊。
若为葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并遵医嘱使用药物，以免诱发溶血。
发生胆红素脑病者，早期就诊并注意后遗症的出现，遵医嘱定期到医院复查，给予康复治疗和护理。
是否可接种疫苗，应听取社区接种医生的建议。
预防
妊娠期间，孕妇应定期产检、进行血型检查、保持良好的生活方式、防止感染等。
房间定期通风，通风时注意保暖。
新生儿出生后应尽早母乳喂养。注意护理，避免感染。
参考文献
[1]
王卫平，孙锟，常立文. 儿科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕. 实用新生儿学[M]. 5版. 北京：人民卫生出版社，2019.
[3]
崔焱，仰曙芬. 儿科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
廖清奎. 儿科症状鉴别诊断学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[5]
丛玉隆. 实用检验医学：上册[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2013.
[6]
桂永浩，薛辛东. 儿科学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
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