小儿肾性尿崩症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
肾性尿崩症（NDI）是一种肾小管对水重吸收功能障碍的疾病，属尿浓缩功能障碍疾病范畴，是由于AVP低抗，有遗传性和获得性NDI。主要症状是多尿（低比重尿）、烦渴、多饮、生长发育障碍等。
病因
1.遗传性
属伴性隐性遗传，绝大多数为男性。
2.继发性
可发生在各种慢性肾脏疾病（如低钾性肾病、间质性肾炎、慢性肾盂肾炎）药物性肾损害等。
症状
1.多尿多饮
为本病突出的临床表现。遗传性者约90%发生于男性。在出生前可表现为羊水过多，可在出生时即有多尿多饮症状。一般在生后不久到10岁才发病，主要症状是多尿（低比重尿）、烦渴、多饮、生长发育障碍等。重者患者表现高热、抽搐、脱水、高钠血症等临床症状和相应表现。此型随着年龄增长，症状可逐渐减轻。继发性者首先表现原发病的症状，以后才出现多尿、烦渴、脱水、血液浓缩等相应症状体征。实验室检查可有高钠血症、高氯血症等。
2.低渗尿
尿比重常持续低于1.005，或尿渗量低于200mOsm/（kg•H₂O），给以溶质利尿，亦只能达到与血浆等渗280～300mOsm/（kg•H₂O）的程度。
3.高渗性脱水与血容量不足
由于婴幼儿不能表示渴感，容易发生高渗性脱水及血容量不足，可导致中枢神经系统症状和婴儿智力发育障碍。如失水严重可导致死亡。CDI及NDI以外因素引起脱水时，其尿液应为浓缩尿，所以婴儿脱水伴稀释尿，应警惕为本病的可能性。成年患者在不适当限水或伴有渗量感受中枢障碍，也可发生严重高渗性脱水。
4.生长发育迟缓
见于先天性NDI。
5.智力障碍与心理异常
一般认为，智力迟钝是先天性NDI的主要并发症之一。
6.尿路积水
本病患者因长期尿流量很大，无尿路梗阻也可发生尿路积水。长期尿路积水可诱发或加重慢性肾衰竭。
7.脑组织钙化
本病常伴有颅内钙化，其发生率随病程延长而增高，与多尿多饮症状控制的好坏有关，可引起癫痫发作。
8.高前列腺素E综合征
尿前列腺素E排泄量显著增多，先天性及获得性都有发生，控制这种现象可以使NDI的临床表现缓解。
9.原发病的表现
获得性NDI有基础疾病的临床表现及相应的肾脏病理改变。部分患者症状较轻，为不完全性NDI。药源性NDI除见于长期使用锂盐的患者以外，其他药物引起NDI主要见于ICU的危重患者，他们接受多种药物治疗，尤其是抗生素和抗肿瘤药。
检查
1.本病发病与两种基因突变有关
一是加压素2型受体基因突变（性连锁隐性遗传），位于X染色体q27-28，已经发现了60多种变异方式。二是水通道-2基因突变，为常染色体显性或隐性遗传，编码基因位于常染色体12q13。
2.尿液检查
尿比重低于1.005，尿渗量低于200mOsm/（kg•H₂O），给以溶质利尿，亦只能达到280～300mOsm/（kg•H₂O）。
3.血液检查
可有高钠血症、高氯血症等。血钠>150mmol/L，晚期NPN和肌酐可增高。
4.B超、影像学等各种检查
可发现羊水过多，出生后有肾积水、输尿管积水、膀胱扩张等。脑X线片检查、CT检查可发现脑组织钙化，脑电图有异常波或痫样放电等。
诊断
1.定性诊断
成年患者每天尿量大于2.5L，或每天尿量大于30ml/kg，排除渗透性利尿因素（使用甘露醇或存在糖尿病）及使用利尿剂等因素引起的多尿症后，可诊断为尿崩症。根据发病年龄、典型症状（多尿、脱水、烦渴、发热等），结合家族史及实验室检查并排除其他原因引起的多尿可做出本病之诊断。
2.病因诊断
经过上述定性诊断确诊为NDI后，要进一步明确NDI是原发性的还是获得性的。原发性者经过家系调查多能明确，有条件的医院还可进行基因分析。获得性者有相应的全身性疾病的临床表现，诊断不难。
治疗
1.保证入量和足够的营养
在任何时候都要保持充分的体液量，保持足够的水负荷对于婴幼儿患者及ADH感受中枢有缺陷的患者来说，更为重要。
2.对症疗法
包括补充液量、减少溶质摄入，口服困难者应给予静脉输液（给予葡萄糖溶液、低张含钠液等）。限钠有益于减轻多尿多饮症状。
3.药物疗法
（1）利尿剂 经临床实践证明，氢氯噻嗪、阿米洛利、氨苯蝶啶对NDI有效。氢氯噻嗪作用于髓襻升支皮质部，抑制氯化钠重吸收，增加尿钾排泄量；阿米洛利和氨苯蝶啶作用于远端肾小管和皮质集合管，抑制氯化钠重吸收的同时对钾离子有潴留作用。以上两类药物的作用部位不同，有协同或相加利尿作用，所以临床上在治疗NDI时，常将氢氯噻嗪与阿米洛利或氨苯蝶啶联合应用。利尿剂治疗NDI的机制不明，可能是此类药物引起利尿，使细胞外容量减少，导致近端小管重吸收氯化钠和水增加，因而氯化钠和水到达远端肾单位也就减少。如能同时限制钠的摄入，则疗效更显著。
（2）非甾体类抗炎药（NSAIDs） NDI患者伴有高前列腺素E综合征，这是使用NSAIDs治疗NDI的基础。注意事项：NSAIDs与噻嗪类利尿剂联合应用疗效更好；对于某些NDI患者，NSAIDs的疗效可能比利尿剂更好，甚至可作为急救用药；NSAIDs用于治疗NDI的安全性较用于其他肾脏疾病高：这可能与患者同时伴有高前列腺素E综合征有关。
（3）前列腺素合成抑制剂 如吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林等，可减少尿量并增加尿渗透压。
（4）卡马西平 Czako等使用卡马西平分别对CDI和NDI患者进行研究，他们发现卡马西平对CDI患者有效，而对NDI患者无效，因而认为卡马西平的作用与ADH类似。但是Brooks等报道，狂躁症患者使用碳酸锂诱发NDI后，加用卡马西平可以控制多尿多饮。
（5）ADH制剂 对于部分NDI及合并CDI的患者可能有一定的疗效。
4.病因治疗
一些获得性NDI，去除病因可纠正NDI。由长期使用锂盐引起者，停药只能使NDI部分好转，有的则长期存在。所以早期预防与动态观察极为重要，定期测定血清锂盐浓度和24小时尿量。锂盐引起NDI的危害性不仅在于它易引起脱水，而且它还可使药物的毒性作用加重。其他原因引起的继发生NDI，及时去除病因多能逆转。
预后
智力及生长发育障碍不可逆转。先天性者为终生性疾病，成年后症状可减轻。发生高渗性脱水可危及患儿生命。锂盐引起者，停止用药后，NDI可长期存在。
预防
重点在继发性NDI的预防，因其中相当部分属医源性，临床应须警惕。而CDI的预防，须参照其他出生缺陷性疾病。为降低本症发生率，预防应从孕前贯穿至产前，加强遗传病咨询工作。婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用，作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查（如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒）、生殖系统检查（如筛查宫颈炎症）、普通体检（如血压、心电图）以及询问疾病家族史、个人既往病史，家族史等。孕妇尽可能避免危害因素，包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠；胎儿在宫内的安危；出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。