概述
以慢性咳嗽为唯一或主要症状的一种不典型哮喘
主要表现为持续或反复发作的干咳（4周以上）
发病受遗传因素和环境因素交互影响
主要通过药物治疗来缓解症状
定义
小儿咳嗽变异性哮喘是指以慢性刺激性咳嗽（咳嗽症状持续4周以上）为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘，是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见的原因。
主要表现为持续或反复发作的咳嗽，常在夜间或清晨发作，通常使用抗生素治疗无效，使用支气管扩张剂可缓解症状，儿童多有个人或家族过敏症。
发病情况
全国多中心研究提示中国儿童慢性咳嗽病因第一位为咳嗽变异性哮喘，约为41.95%，在5岁及以下儿童慢性咳嗽中小儿咳嗽变异性哮喘约占31.8%。
如不进行药物干预，30%~35%的小儿咳嗽变异性哮喘会发展为典型哮喘。
病因
小儿咳嗽变异性哮喘的病因还不十分清楚，目前认为与典型哮喘相似，是遗传和环境因素交互影响的结果。
致病原因
遗传因素
调查研究显示，咳嗽变异性哮喘儿童和其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者高于正常群体，血缘关系越近，患病率越高。
但目前与咳嗽变异性哮喘相关的基因尚未明确。
环境和理化因素
变应原
接触变应原后可导致咳嗽变异性哮喘，微生物、食物、药物等均可能是变应原。
室内空气中常见的变应原有屋尘螨、真菌，室外常见的变应原有花粉、草粉。
常见的药物有阿司匹林、布洛芬、新斯的明、普萘洛尔等。
常见的食物有蛋类、鱼、虾、蟹、牛奶等。
其他如动物皮屑、面粉、小的昆虫尸体等。
感染
上呼吸道感染，尤其是病毒及支原体引起上呼吸道感染后容易诱发咳嗽变异性哮喘。
不良环境
不良环境暴露与咳嗽变异性哮喘的发病密切相关。
最常见的有煤气、油烟、二手烟、杀虫喷雾剂等。
气候变化
多发生在寒冷季节，冷空气可引起气道反应诱发咳嗽变异性哮喘。
其他
剧烈运动、大笑或哭闹后可导致呼吸道水分减少、呼吸道温度降低诱发咳嗽变异性哮喘。
小儿精神紧张时也可能发生咳嗽变异性哮喘。
高危因素
父母患有变应性疾病如荨麻疹、变应性鼻炎等变应性疾病，儿童患病率高于一般人群。
婴儿时期患有湿疹等变应性疾病发生咳嗽变应性哮喘的概率增高。
发病机制
气道炎症
小儿咳嗽变异性哮喘的发病基础是以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症，儿童的痰、血及支气管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸粒细胞明显增高，呼出气一氧化氨（FeNO）水平明显升高。
免疫球蛋白（Ig）介导的变态反应以及由感觉神经末梢C类纤维分泌物质介导的气道炎症也参与小儿咳嗽变异性哮喘的发生。
气道高反应性
儿童受到花粉、尘螨、冷空气等非特异性刺激后气道较常人更敏感、反应更强烈，从而可出现一系列症状。
气道重塑
儿童气道结构改变涉及许多类似于典型哮喘的气道重塑改变，包括轻度气道高反应性和可变的气流阻塞。
症状
主要症状
咳嗽
咳嗽常发生于清晨或夜间。
多为刺激性干咳，有时可伴有少量稀薄清痰或白痰。
咳嗽时间可持续4周以上，上呼吸道感染、冷空气、剧烈运动、变应原暴露、精神紧张等可诱发咳嗽。
婴幼儿咳嗽症状可能不明显，多可通过儿童烦躁不安、鼻翼不停煽动、呛奶频繁等症状发现异常。
并发症
气胸
未经治疗的咳嗽变异性哮喘发作时，剧烈的咳嗽可能导致肺泡内压力过高，部分薄弱的肺泡破裂后可引发气胸。
主要表现为呼吸加快及窘迫、呼吸困难、胸痛等。
呼吸衰竭
咳嗽变异性哮喘如持续存在，后期可能并发呼吸衰竭。
主要表现为嘴唇和指甲、嗜睡、昏迷等。
就医
就医科室
小儿内科
如果儿童若出现反复发作的刺激性干咳，经过1~2周抗菌药物治疗无效，建议及时就医。
呼吸科
如儿童出现上述症状也可前往呼吸科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
家长应记录儿童出现咳嗽的频率、持续时间、严重情况等，以供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
孩子有什么不舒服？是否有咳嗽、咳痰等症状？
咳嗽一般什么时候出现？每天咳嗽多长时间？
已经持续咳嗽多长时间了？
咳嗽在什么情况下会加重？
病史清单
孩子是否有过敏史？
孩子父母有没有变应性疾病，如过敏性哮喘、过敏性鼻炎等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医）
实验室检查：血常规、血清特异性IgE检测等
其他检查：胸部X线检查、肺功能检查等
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗
抗组胺药物：氯雷他定、西替利嗪
糖皮质激素：丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松
白三烯调节剂：扎鲁司特、孟鲁司特
诊断
诊断依据
病史
可能有上呼吸道感染病史，但发病时可无感染征象，经较长时间抗生素治疗无效。
个人或家属有过敏史。
临床表现
咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和/或凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息。
实验室检查
血常规
了解血常规中嗜酸粒细胞变化情况。
如发现嗜酸粒细胞数增高，可协助诊断特应性体质。
血清特异性IgE检测
外周血变应原特异性IgE增高可结合病史帮助诊断，血清总IgE测定可指导治疗。
儿童血清总IgE和抗原特异性IgE水平增高。
皮肤点刺试验
变应原皮肤点刺试验能明确变应物质，指导儿童尽量避免接触变应原，以及进行特异性免疫治疗。
变应原皮肤点刺试验阳性提示儿童对该变应原过敏。
操作相对方便，但3岁以下儿童由于其年龄小、配合度较低，使用相对较少。
检测前需要停用口服含抗组胺成分的药物和外用糖皮质激素，变应原皮肤点刺试验需要在有抢救设备的医院进行。
诱导痰细胞分析
诱导痰技术是获取下气道体液标本的方法，对诱导痰细胞成分进行分析,可获得许多呼吸道疾病在气道细胞学上发生变化的信息。
多数咳嗽变异性哮喘儿童诱导痰中检测出嗜酸性粒细胞。
肺功能检查
肺通气功能检测
肺通气功能检测是诊断咳嗽变异性哮喘的重要手段，也是评估咳嗽变异性哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。
如果一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比≥70%，应通过支气管激发试验评价是否存在气道高反应性。如果FEV1＜正常预计值70％，可选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性。
呼气峰流速（PEF）日间变异率≥13％有助于咳嗽变异性哮喘的确诊。
在检查前12小时内不要用支气管舒张剂。
支气管激发试验
用于评价是否存在气道高反应性。
根据测试目的选择相应的激发物，常用的有乙酰甲胆碱、组胺、蒸馏水、高张盐水、运动激发等。
如FEV1下降≥20％，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。结果阴性基本可排除咳嗽变异性哮喘。
注意试验应选在咳嗽变异性哮喘缓解期，至少一周内没有发作，FEV1占预计值百分比≥70%，并需要停用支气管舒张剂12小时，停用抗组胺药和吸入激素48小时，停用口服激素72小时。
支气管舒张试验
用于评价是否存在气流受限的可逆性。
适用于FEV1＜70％预计值的儿童，吸入或用气压缩泵雾化吸入β2受体激动剂15分钟后重复测定FEV1，计算FEV1如改善率≥12％则认为试验阳性。
需要注意的是，支气管舒张试验阳性有助于哮喘诊断，阴性不足以否认哮喘诊断。
呼出气一氧化氮检测
儿童气道呼出气一氧化氮明显增高，提示为嗜酸细胞介导的气道炎症反应导致的咳嗽变异性哮喘诊断。
此检查还可以用来判断用药治疗的效果。
需要儿童在检测前的1小时内禁食食物和饮料，避免剧烈运动，避免主动或被动吸烟，避免使用激素及抗菌药物。
影像学检查
胸部X线检查
可通过胸部X线检查有无肺部病变，有助于与其他疾病鉴别。
咳嗽变异性哮喘儿童肺部通常无明显病变，其他疾病可出现相应的病变，如慢性支气管炎肺部可出现肺纹理增粗、紊乱等情况。
诊断标准
以下第1~4项为诊断基本条件：
慢性咳嗽（超过>4周），以干咳为主，常伴明显的夜间、凌晨、运动后刺激性咳嗽。
无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
支气管扩张剂治疗有效。
排除其他原因诱发的慢性咳嗽。
支气管激发试验阳性（或）PEF日间变异率（连续监测2周）>13%。
个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。
鉴别诊断
嗜酸粒细胞性支气管炎
相似点：均可出现慢性刺激性咳嗽，无异常体征。
不同点：嗜酸粒细胞性支气管炎无气道高反应性，肺通气功能正常。
上气道咳嗽综合征
相似点：均可出现长期咳嗽。
不同点：上气道咳嗽综合征是由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状的综合征，咳嗽常超过8周，以慢性咳嗽、咳痰为主要临床表现，常伴有打喷嚏、鼻痒、鼻分泌物增加和鼻塞等。临床症状及肺功能检查等检查有助于鉴别诊断。
气道异物吸入
相似点：长期咳嗽，抗生素治疗效果不佳，咳嗽反复出现。
不同点：气道异物吸入后可出现剧烈呛咳，伴有痰鸣音、喘鸣音等，合并感染可有反复发烧史。
治疗
治疗目的：控制当前症状，预防不良事件的发生，避免发展成为典型哮喘。
治疗原则：以吸入药物治疗为主，少数儿童需要口服药物控制。
一般治疗
避免或减少接触尘螨、花粉、油漆、烟草等可能诱发咳嗽的变应原。
避免进食确定过敏的食物或药物。
寒冷季节需要注意防寒保暖。
注意休息，适量运动，但应避免剧烈运动诱发咳嗽。
调整情绪，避免儿童大哭大闹、紧张不安、情绪激动等。
药物治疗
一旦明确诊断咳嗽变异性哮喘，则按哮喘长期规范治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。在咳嗽发作期可以口服或吸入β2受体激动剂缓解咳嗽症状。
β2受体激动剂
β2受体激动剂可舒张气道平滑肌、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解咳嗽。
吸入型短效β2受体激动剂是缓解轻中度急性咳嗽变异性哮喘症状的首选药物，按需间歇使用，不宜长期、单一使用。
常用药物为沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗、福莫特罗等。
吸入糖皮质激素
糖皮质激素是最有效的抗变态反应性炎症的药物，抗炎治疗可以逆转气道的炎症，可有效防止咳嗽发作。
常用药物丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。
吸入糖皮质激素后需要漱口，防止发生口腔感染。口服和静脉输注激素主要用于急性发作时或重症未控制儿童，通常不会长期使用。
抗白三烯类药物
具有较强的抗炎作用，可减轻症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。
常用药物扎鲁司特、孟鲁司特等。
一般较少单独使用。因为其抗炎作用不如糖皮质激素，需要与糖皮质激素联合应用。
茶碱类药物
茶碱类药物可直接作用于支气管平滑肌，具有松弛支气管平滑肌的作用。
常用药物为氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱。
通常不单独用于治疗咳嗽变异性哮喘，长期使用时需要监测血药浓度。常见不良反应有心律失常、血压下降等。
抗组胺药物
是治疗变应性疾病的常用药物，儿童一般选择第二代抗组胺药。
常用药物包括氯雷他定、西替利嗪等。
预后
治愈情况
小儿咳嗽变异性哮喘难以治愈，但及时发现并积极、规范的治疗可以控制症状，不影响正常生活。
部分未经规范治疗的儿童会发展为典型哮喘。
危害性
小儿咳嗽变异性哮喘如治疗不规范发展为典型哮喘，可能会引起其他慢性并发症，如气胸、呼吸衰竭等。
咳嗽变异性哮喘儿童如不能正常参加体育活动从而影响心理状态，可有焦虑、抑郁、性格改变等情况。
日常
日常管理
饮食管理
如有明确会诱发咳嗽变异性哮喘的食物如虾、螃蟹、鸡蛋、牛奶等，应避免食用。
发作期间应避免食用辛辣、刺激的食物，以免病情加重。缓解期可适量食用。
饮食宜少油、少盐、少糖，避免肥胖加重症状。
保持营养均衡，多吃富含维生素、纤维素的食物，如蔬菜、水果等，促进身体免疫力平衡。
运动管理
疾病发作期间，应当注意休息，避免剧烈运动。
病情控制后，建议适当运动，如步行、慢跑、游泳等有氧运动有助于增强体质，控制症状的发生。
环境管理
避免在粉末、尘土、异味的环境中居住或停留。
如明确对动物毛屑过敏，不建议养宠物。
对花粉过敏的儿童，在花粉播散季节要减少外出，外出时可佩戴口罩、护目镜等。
对尘螨过敏的儿童，家长应定期给被褥、衣物用热水消毒，室内注意清洁和通风，空调滤网定期清洁。
心理支持
家长应耐心解释长期用药的必要性，加强儿童用药依从性。症状严重时要安慰儿童，减轻心理负担。
病情监测
日常生活中应记录咳嗽出现的时间、频率、时长，以及用药后的情况。
如果咳嗽加重或伴有喘息、呼吸困难等，用药后不缓解或出现不良反应，应当及时就医。
随诊复查
小儿咳嗽变异性哮喘定期随诊复查至关重要，可评估近期和远期疗效，并根据儿童情况调整用药。
如果出现咳嗽、突发的呼吸困难等症状时，建议立即就诊。
小儿咳嗽变异性哮喘复诊时可能需要进行肺功能检查等。
预防
小儿咳嗽变异性哮喘大的病因尚完全明确，无有效预防措施，但以下方式可避免疾病发作。
避免接触或进食明确的变应原，如尘螨、牛奶、动物皮屑等。
婴儿建议纯母乳喂养，添加辅食后应注意饮食多样化。
应根据天气变化，及时添加衣物，少去或不去人多的地方，外出归来及时洗手，预防感冒。
避免接触有害气体，如油烟、二手烟、杀虫喷雾剂。
避免剧烈运动、大笑、哭闹。
注意休息，劳逸结合，避免精神过度紧张。
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