小儿甲基丙二酸血症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
也称甲基丙二酸尿症，属常染色体隐性遗传。临床主要表现为早期起病，严重的间歇性酮酸中毒，血和尿中甲基丙二酸增多，常伴中枢神经系统症状。
病因
本病呈常染色体隐性遗传。由于甲基丙二酰辅酶A变位酶（维生素B₁₂无反应型）或辅酶腺苷钴铵缺乏（维生素B₁₂反应型），使L-甲基丙二酸不能转变为琥珀酸而在血中蓄积所致。
症状
甲基丙二酸血症虽有多种生化缺陷，但临床表现类似。起病早，一般于新生儿或早婴儿期发病。常见嗜睡、生长发育不良、反复发作性呕吐、脱水、呼吸窘迫和肌张力低下。部分有智能落后、肝大和昏迷。缺陷为mut0者症状出现早，80%在生后第1周。血清钴胺素浓度正常，有代谢性酸中毒，80%有酮血或酮尿症，70%有高氨血症。半数病人有白细胞减少、血小板减少和贫血。部分病例有低血糖症。患者尿或血中有大量甲基丙二酸。轻症、晚发性或所谓“良性”病例甲基丙二酸水平较低。摄入丙酸和甲基丙二酸前体蛋白或氨基酸会增加甲基丙二酸积聚，甚或引发酮症或酸中毒。
遗传性甲基丙二酸血症伴同型胱氨酸尿症，缺陷为cblC，cblD，cblF。cblC缺陷者临床表现变异较大，但均以神经系统症状为主。早发病例在生后2个月出现症状，表现为生长发育不良、喂养困难或嗜睡。迟发病例可在4～14岁出现症状，可有倦怠、谵妄和强直痉挛，或痴呆、脊髓病等。大多数病例有血液系统异常，如巨幼红细胞和巨红细胞贫血、多形核白细胞核分叶过多和血小板减少等。血清钴胺素和叶酸浓度均正常。cblD缺陷者一般发病较晚，表现为行为异常、智能落后和神经肌肉病变，无血液系统异常。cblF缺陷者在生后2周出现口腔炎、肌张力低下和面部畸形，部分有血细胞形态异常。部分病例有低甲硫氨酸血症和胱硫醚尿症，应用GC-MS进行血、尿有机酸分析可诊断本症。各种遗传缺陷的确定有赖于培养细胞酶学分析。
检查
1.血常规检查
白细胞减少、血小板减少和贫血，为巨幼红细胞和巨红细胞贫血，多形核白细胞核分叶过多和血小板减少等。
2.血液和尿液检查
血清钴胺素和叶酸浓度均正常，有代谢性酸中毒，有酮血或酮尿症，有高氨血症和低血糖症。
3.患者尿或血中有大量甲基丙二酸
轻症病例甲基丙二酸水平较低。摄入丙酸和甲基丙二酸前体蛋白或氨基酸会增加甲基丙二酸积聚，甚或引发酮症或酸中毒。部分病例有低甲硫氨酸血症和胱硫醚尿症。羊水或中期妊娠孕母尿中甲基丙二酸浓度或培养羊水细胞中酶活性测定可进行产前诊断。
4.B超
可发现肝脏肿大，脑电图异常脑波，智力检查有智力水平落后等表现。
5.尿同型胱氨酸测定
可用筛查法，即硝普钠试验：尿液1毫升加入5%氰化钠水溶液，放置5分，加入5%硝普钠水溶液1滴，出现红色或紫红色为阳性，表示尿中有过量的含硫氨基酸。
6.确诊要靠酶活性测定
可用皮肤成纤维细胞测定酶的活性，也可用此法检出杂合子。
7.产前诊断
可测羊水细胞的酶活性。
8.其他
应做X线、B超、CT等影像学检查。
诊断
应用GC-MS进行血、尿有机酸分析可诊断本症，各种遗传缺陷的确定有赖于培养细胞酶学分析。应注意排除新生儿期其他原因引起的酮症酸中毒，钴胺素缺乏，和单纯同型胱氨酸尿症。
并发症
生长发育不良，呕吐可致脱水、酸中毒，呼吸窘迫和智能落后或痴呆、脊髓病等。肝大和昏迷。可发生高氨血症，低血糖症，谵妄和强直痉挛。血液系统异常如巨幼红细胞贫血和血小板、白细胞减少等。
治疗
饮食治疗有效。应尽早开始限制蛋白质摄入量，减少甲基丙二酸前体氨基酸的摄入。左卡尼汀和口服抗生素可能有效。部分病例对补充大剂量维生素B₁₂有效，即B₁₂依赖型甲基丙二酸血症，可首先给予B₁₂1周，若出现效果则可长期给予维持量治疗，根据临床和生化反应调整。
预防
绝大部分的遗传性代谢性疾病无有效的治疗方法，因此预防更为重要。遗传性代谢性疾病产前诊断是防止遗传病发生的有效措施之一，是人类遗传学知识的实际应用，是优生的重要措施。遗传性代谢病的产前诊断是生化遗传、分子遗传和临床实践相结合的产物，具有很强的实际应用价值。自20世纪60年代开始用经腹壁羊膜腔穿刺术于产前诊断以来，产前诊断技术发展很快。
预后
轻症、晚发性病例预后尚好，本症常发生严重并发症而影响预后。