概述
一种因各种化脓性细菌引起的脑膜炎症
主要表现为急性发热、惊厥、呕吐、头痛、嗜睡、昏迷等
细菌感染是直接原因
以药物治疗为主，常用药物为抗菌药物、肾上腺皮质激素等
定义
小儿化脓性脑膜炎简称化脑，是各种化脓性细菌感染脑膜而引起的一种颅内感染性疾病，部分病变可累及脑实质[1] 。
大多急性起病，可表现为发热、精神状态和意识改变、呕吐、颈项强直、惊厥发作等。
发病情况
化脓性脑膜炎的发生与年龄相关，多发生在5岁以内，尤其是婴幼儿[1]。
5岁以下儿童发病率为（6.95～22.3）/10万。
发病率随着年龄增长逐步降低，＜2月龄为80.69/100000；2～23月龄为6.91/100000；2～10岁为0.56/100000；11～17岁为0.43/100000[3]。
病因
致病原因
致病菌
小儿化脓性脑膜炎常见病原菌随年龄而异。
小于3个月的婴儿以革兰氏阴性杆菌（如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等）和金黄色葡萄球菌多见。
3个月～3岁婴幼儿以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见。
学龄前和学龄期儿童以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌多见。
感染方式及途径
致病菌可通过以下途径侵入脑膜，在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下发生炎症反应。
通过体内感染灶（上呼吸道、胃肠道黏膜、皮肤、脐部侵入等）经血液、血脑屏障到达脑膜。
通过邻近组织器官感染（如鼻窦炎、中耳炎等）扩散波及脑膜。
因颅骨骨折、皮肤窦道、脑脊液膨出等原因使颅腔形成直接通道，细菌可直接进入脑膜或蛛网膜下腔。
脑脊液引流、脑外科术后等导致医源性感染，可引起颅内感染。
易感人群
有脑膜炎高发地区旅行史，与细菌性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、流感嗜血杆菌脑膜炎等患者密切接触[3]。
近期有呼吸道或邻近器官的感染，如中耳炎、鼻窦炎、乳突炎等疾病。
有脑脊液引流、脑外科手术、脑外伤史。
有先天性解剖结构缺陷，如皮肤窦道、脑脊膜膨出、脑脊液耳漏或鼻漏等。
有皮肤、胃肠道黏膜或脐部感染史。
患有免疫缺陷性疾病（糖尿病、癌症、HIV感染等）、遗传性疾病（如低丙种球蛋白贫血、晚期补体成分缺乏）或医源性因素（如使用免疫抑制药物或脾切除术后）[4]。
患有营养不良。
未接种脑膜炎球菌疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗、肺炎球菌疫苗者。
生活环境比较拥挤、卫生条件差的儿童。
发病机制
儿童防御、免疫功能均较成人弱，病原菌通过血脑屏障到达脑膜后，细菌大量繁殖，并释放出致炎因子。
致炎因子刺激中枢神经系统细胞产生肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素等细胞因子。
细胞因子和白细胞发生相互作用后引起蛛网膜下腔炎症反应，形成脑水肿、颅内压增高、脑缺血、脑梗死，最终造成脑损伤。
症状
主要症状
各种化脓性细菌感染引起的化脓性脑膜炎临床表现类似，具体如下。
感染中毒及急性脑功能障碍症状
发热
多数患儿都会出现发热症状。
但是年龄小于3个月的婴幼儿体温可高可低或不发热。
意识障碍
意识障碍可表现为进行性加重。
随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡到深度昏迷。
惊厥
约有30％的患儿反复全面性或局灶性惊厥发作。
表现为头后仰、后背肌肉僵硬、身体后仰如弓状等。
年龄小于3个月的新生儿及小婴儿可能不明显，如仅出现双眼凝视、肌张力改变、面部和肢体的轻微抽搐、屏气等。
皮疹、瘀斑和紫癜
瘀斑和紫癜多发生在四肢，在此之前可出现红斑状斑丘疹。
出现皮疹、瘀斑和紫癜常提示脑膜炎奈瑟菌感染。
颅内压增高表现
较大的患儿可描述剧烈头痛，呕吐可为喷射状呕吐。
婴儿可出现前囟饱满与张力增高、头围增大等。
在严重颅内压增高时，可有血压升高、心动过缓和呼吸困难等。
如发生脑疝，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。
脑膜刺激征
颈强直时，患儿脖子僵硬，仰卧时无法将他的头抬起。
新生儿可不明显。
其他
新生儿及小婴儿的表现多不典型，有时仅表现为非特异性脓毒症的症状。
如嗜睡、呼吸改变、黄疸、喂养困难、呕吐、发热、体温不升或体温正常，合并或不合并激惹、惊厥、意识障碍等。
并发症
硬膜下积液
机制尚不完全明确，可能与炎症状态下脑血管壁通透性增加、血浆成分外渗至硬膜下腔，或硬膜下桥静脉炎性栓塞引起渗出或出血、局部渗透压增高导致水分进入硬膜下腔等两方面有关。
化脑患儿经合理、规则的抗菌药物治疗后，体温不降或退而复升，而脑脊液好转；病程中出现进行性前囟饱满或颅缝分离、头围增大、呕吐等颅内压增高表现；一般情况好转后，再次出现意识障碍、局灶性体征、持续性惊厥发作。
脑室管膜炎
因致病菌血行播散至脉络膜裂隙直接蔓延或经脑脊液逆行累及脑室管膜所致。
多见于新生儿或小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎，延误治疗者发生率更高，是预后不良和遗留严重后遗症的重要原因。
在有效抗菌药物治疗下，仍持续高热频繁惊厥或惊厥持续状态、意识障碍不改善，颈强直甚至角弓反张，脑脊液持续异常，应考虑本并发症。
抗利尿激素异常分泌综合征
炎症影响脑下垂体后叶，致抗利尿激素过量分泌，导致水潴留有关。
患儿可出现低钠血症、血浆渗透压下降、尿少、浮肿、全身软弱无力、惊厥、意识障碍，甚至昏迷等情况。
脑积水
主要由于炎性渗出物造成脑脊液流出道如第四脑室侧孔、正中孔或大脑导水管阻塞，脑脊液循环障碍，或蛛网膜颗粒因炎症阻塞或粘连影响脑脊液重吸收所致。
患儿可出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作、头颅进行性增大、骨缝分离、前囟扩大而饱满、头皮静脉扩张等症状，晚期出现“落日眼”。
神经功能障碍
炎症累及脑实质、视神经、听神经等，可发生神经功能障碍。
常见症状有耳聋、瘫痪、癫痫、视力障碍、智力障碍、学习和认知功能障碍、中枢性尿崩症等。
就医
就医科室
小儿内科
如果儿童出现反复发热、持续头痛、呕吐、寒战、频繁吐奶等症状，建议及时就医。
急诊科
如儿童出现剧烈头痛、喷射性呕吐、颈部僵直及活动受限、昏迷等情况，建议尽快到急诊科就诊或拨打“120”急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
家长应记录儿童发热的时间和温度、头痛、呕吐次数和性状等，供医生诊断时参考。
若儿童发生惊厥，应将患儿置于安静、没有危险物品的硬质地面或床上，不要强行撬开口腔或在嘴里塞毛巾、筷子等。
若儿童昏迷，应及时清理口腔异物，将其头偏向一侧，以防窒息。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
孩子有发热吗？发热多久了？最高多少度？
孩子有没有脖子僵硬、肢体抽搐？
孩子有说头痛吗？什么时候会加重？
孩子食欲正常吗？
孩子有精神萎靡、嗜睡等情况吗？
病史清单
是否有呼吸道或邻近器官的感染（中耳炎、鼻窦炎、乳突炎等）病史？
近期是否有颅脑外伤或进行过颅脑手术？
是否有皮肤、胃肠道黏膜、脐部等感染？
是否有低丙种球蛋白血症等先天免疫缺陷或各种获得性免疫缺陷？
是否使用免疫抑制药物或脾切除术后？
是否有皮肤窦道、脑脊膜膨出、脑脊液漏等解剖缺陷？
是否接种肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌疫苗？
是否有脑膜炎高发地区旅行史？
是否与细菌性脑膜炎患者密切接触史？
诊断
诊断依据
病史
近期有呼吸道或邻近器官（耳道和鼻窦）的感染。
发病前可有皮肤、胃肠道黏膜、脐部等感染。
可能有颅脑外伤或进行过颅脑手术。
可能有免疫缺陷或使用免疫抑制药物或接受过脾切除。
可能有先天性解剖结构缺陷（如皮毛窦、脑脊液耳漏或鼻漏等）。
可能存在营养不良。
可能有脑膜炎高发地区旅行史。
可能与细菌性脑膜炎密切接触。
未接种脑膜炎球菌疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗、肺炎球菌疫苗等相关疫苗。
临床表现
症状
儿童有急性发热、反复惊厥、嗜睡、昏迷、呕吐、头痛、前囟紧张等症状，应考虑本病的可能。
体征
颈强直：患儿仰卧位，检查者用手托住患儿头部向前屈，如遇到阻力，不能向前甚至向后挺，是本病的典型体征之一。
Kerng征阳性：患儿去枕仰卧位，将一条腿伸直，将另外一条腿屈髋、屈膝成90°，再将小腿上抬伸直，如膝关节不能达到135°以上，并且出现疼痛和屈肌痉挛，则为Kerng征阳性。
Brudzinski征阳性：患儿仰卧位，检查者用右手将患儿头部托起，并用力使其向颈部前屈，若患儿的膝关节和髋关节同时屈曲，则为阳性。
实验室检查
脑脊液检查
是确诊本病的重要依据，通过腰椎穿刺提取脑脊液，并进行实验室检查。
对于怀疑有颅内压增高的患儿，应谨慎采集，条件允许时先做颅脑影像学检查，必要时可先降低颅内压再谨慎行腰椎穿刺采集脑脊液。
脑脊液可见典型化脓性改变，外观混浊或稀米汤样。
白细胞总数明显增多，≥1000×106/L，约有20%的患儿可能在250×106/L以下，以中性粒细胞为主。病程早期或使用抗菌药物治疗后脑脊液可呈不典型改变。
糖含量显著降低或脑脊液与外周血糖比值下降，蛋白含量明显增高。
脑脊液涂片是一种快速病原诊断方法，脑脊液离心后取沉渣镜检，有助提高阳性率，可以判别革兰阳性与阴性菌、球菌与杆菌[5]。
血常规
用于明确白细胞、中性粒细胞计数等。
大多数患儿白细胞总数明显增高，以中性粒细胞为主。如感染严重或已经使用抗菌药物治疗，有可能出现白细胞总数减少。
血培养
血培养可以帮助寻找致病菌及筛选敏感抗菌药物。
早期、未用抗菌药物治疗者可出现阳性结果。
所有疑似化脓性脑膜炎的患儿均应做此检查。
皮肤瘀点、瘀斑涂片
是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。
皮肤瘀点、瘀斑涂片可见细菌阳性。
血清降钙素原
用于鉴别无菌性脑膜炎和细菌性脑膜炎。
血清降钙素原＞0.5ng/ml提示细菌感染。
影像学检查
颅脑CT及MRI平扫+弥散及增强扫描有助于了解颅内病变情况（蛛网膜渗出、脑水肿、脑室扩张等病理改变），发现并发症（硬膜下积液、脑积水、脑脓肿、脑室管膜炎、静脉窦血栓等）。
必要时进行鼻窦及颅底高分辨CT,脊髓MRI平扫增强扫描有助于明确是否合并其他基础疾病，如脑脊液鼻漏及耳漏、局部窦道、骨质破坏、中耳胆脂瘤、脊髓内胆脂瘤合并感染等。
鉴别诊断
结核性脑膜炎
相似点：均可出现发热、惊厥、颈强直、昏迷等症状。
不同点：化脓性脑膜炎为急性起病，而结核性脑膜炎为亚急性起病，惊厥、颈强直、昏迷等表现常在不规则发热1～2周后才出现。结核性脑膜炎脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞数多＜500×106/L，单核细胞占70％～80％，病原学检查可帮助确立诊断。
病毒性脑膜炎
相似点：均可出现发热、惊厥、颈强直、嗜睡等症状。
不同点：病毒性脑膜炎脑脊液较清亮，白细胞数通常为（0～数百）×106/L，早期以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖含量、氯化物正常。血清或脑脊液特异性IgM抗体增高有助于诊断病毒性脑膜炎。
隐球菌性脑膜炎
相似点：均可出现头痛、呕吐等症状。
不同点：隐球菌性脑膜炎病情进展相对缓慢，但头痛、呕吐等症状更为严重，持续时间长，脑脊液涂片墨汁染色和培养可找到致病真菌。
治疗
治疗目的：尽快杀灭致病菌，预防和减少并发症的发生。
治疗原则：应早期合理使用有效的抗菌药物控制病情的发展，并给予退热、控制惊厥、控制颅内高压等方法减轻患儿痛苦。
一般治疗
对所有患儿均应密切观察生命体征。
患儿应在安静的环境中休息，避免噪音、强光等刺激。
有明显缺氧的患儿可使用面罩或鼻氧管吸氧。
药物治疗
抗菌药物
化脓性脑膜炎患儿需尽早、足量、足疗程使用抗菌药物，通常在确定致病菌之前使用广谱抗菌药物，若明确病原菌则应选用敏感的抗菌药物。
应选用易透过血脑屏障、在脑脊液中能达到杀菌浓度的抗菌药物。
通常采用静脉输液方式，有利于抗菌药物进入脑脊液。
未确定致病菌用药
常用药物包括万古霉素、三代头孢（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶）、美罗培南。
抗菌药物能杀死细菌，抑制细菌繁殖。
抗菌药物常见的不良反应是过敏、恶心、呕吐、食欲缺乏等，有些药物用药前需做药物过敏实验。
如果临床高度怀疑为脑膜炎，建议行血和脑脊液培养后开始经验性抗菌治疗；若有任何原因使腰椎穿刺延迟，在行血培养后也应立即开始经验性抗菌药物治疗。
已确定致病菌用药
应根据致病菌选择敏感的抗菌药物[3,9]。
肾上腺皮质激素
常用药物为地塞米松。
肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。
在首剂抗菌药物治疗前或开始抗菌治疗4小时内使用。
对症治疗
维持水、电解质、酸碱平衡，保证水分和热量供给，同时警惕抗利尿激素分泌异常综合征。
及时处理高热、惊厥。
有颅内压增高时，使用脱水剂或利尿剂减轻脑水肿，控制颅内高压。
对感染重、存在免疫功能低下者，积极输注新鲜血、血浆或免疫球蛋白支持治疗。
手术治疗
外科手术引流适用于迁延不愈的硬膜下积液患儿，正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术适用于脑积水患儿，可降低颅内压，避免脑组织持续受压，防止引起脑萎缩或神经系统后遗症。
如脑室管膜炎脑室液压力增高或侧脑室积脓者，可早期行侧脑室持续引流或0maya囊预埋引流，不仅可缓解颅内压力，也有利于控制脑室内细菌感染[1-4]。
预后
治愈情况
合理使用抗菌药物治疗、对症治疗等，多数患儿可治愈。
约50%的患儿会出现神经系统后遗症，包括听力障碍、认知和语言发育障碍、行为问题、学习困难、运动障碍、癫痫、视力受损和脑积水等[8]。
肺炎链球菌脑膜炎的死亡率为15%～20%，且病情易于复发，约20%患儿出现严重后遗症。流感嗜血杆菌脑膜炎的病死率为5%～10%，金黄色葡萄球菌脑膜炎病死率高达50%。
危害性
小儿化脓性脑膜炎未能及时治疗可能导致硬脑膜下积液、脑室管膜炎、抗利尿激素异常分泌综合征、脑积水、神经功能障碍等并发症。
患儿可能遗留神经系统后遗症，对日常生活造成不利影响。
日常
日常管理
饮食管理
建议继续母乳喂养，治疗期间尽量不更改喂养方式。
能经口进食的患儿给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、新鲜的蔬菜水果等，保持营养均衡。
如果有恶心、呕吐等症状，可以进食一些易于消化的食物，少量多餐，防止呕吐发生，必要时给予鼻饲或静脉输液。
生活管理
患儿及家属应注意防护，勤洗手、避免共用毛巾等物品，避免交叉感染。
室内勤通风，保持室内清洁、温暖。
烦躁不安者，可加床栏或约束四肢，防止坠床[10]。
心理支持
部分患儿会在重症监护室接受治疗，可能会有恐惧、孤独等不良情绪，家长要安抚患儿。
预防
目前有3种针对化脓性脑膜炎病原体的疫苗，包括脑膜炎球菌疫苗、b型流感嗜血杆菌结合疫苗、肺炎球菌疫苗。
儿童面部、脐部等发生感染时，要遵医嘱治疗，防止继发颅内感染。
饭前便后、外出归来要注意洗手，去人多的地方需要佩戴口罩。
家中有脑膜炎患儿时，儿童不要接触。
避免到脑膜炎高发地区旅行，如必须前往应做好防护措施。
积极治疗鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等疾病。
有脑脊液引流、脑外科手术、脑外伤史者，应警惕发生脑膜炎，注意观察患儿情况。
糖尿病、癌症、HIV感染等免疫缺陷性疾病患儿，外出要做好防护措施，如佩戴口罩、勤洗手等，避免发生感染。
尽量改善生活环境，经常通风，保持居家环境干净、卫生[7-8,10]。
参考文献
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