极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
极长链酰基辅酶A脱氢酶（very long-chain acyl-CoA dehydrogenase，VLCAD）缺乏症是一种较罕见的遗传代谢病，由于线粒体内长链脂肪酸β氧化障碍导致能量代谢缺陷，为常染色体隐性遗传病。患者临床表现复杂，可在新生儿至成年发病，导致心肌病、脂肪肝、脑病、肌病等多系统损害，急性期合并低酮症性低血糖、代谢性酸中毒等代谢紊乱，病死率很高。如能及时诊断，避免饥饿、疲劳及应激状态，可能预防发病，改善预后，提高患者生存率和生活质量。
病因
由于编码极长链酰基辅酶A脱氢酶的基因ACADVL突变导致线粒体极长链酰基辅酶A脱氢酶功能缺陷，长链脂肪酸不能被氧化分解，蓄积在细胞内，对心肌、骨骼肌、肝脏等组织产生毒性作用，低血糖、代谢性酸中毒等代谢紊乱进一步导致脏器损害。
症状
个体差异显著，有明显异质性，根据起病年龄分为新生儿型、婴儿型、晚发型，根据脏器损害分为心肌病型、肝型、肌病型。
1. 严重早发心脏和多脏器衰竭型
患儿常在新生儿和婴儿早期发病，常有心肌受累，发病凶险，导致肥厚型和扩张型心肌病、心包积液、心律失常、肌无力、低血糖、呼吸困难、喂养困难、发绀、意识障碍，严重患儿猝死。一些患儿在感冒或使用退热剂后发生急性肝性脑病，类似瑞氏综合征。
2.肝病和低酮性低血糖型
多在婴儿后期或儿童期发病，常表现为反复发作的低酮性低血糖，肝功能异常，脂肪肝，少数患者伴有心肌损害。患儿耐受饥饿的能力下降，空腹时可有出汗、颤抖、面色苍白、嗜睡、晕厥等低血糖表现。常因发热、腹泻、疲劳、高脂肪饮食、药物等诱发代谢危象，急性期死亡率很高。
3. 迟发性间歇性肌病型
多在青少年至成年期发病，症状轻，一般不伴有心肌病和低血糖。常在剧烈运动、感染、饥饿、酗酒、暴饮暴食后发生横纹肌溶解、肌红蛋白尿、代谢性酸中毒，甚至发生肾衰竭，可伴有肌无力、肌痛或肌肉痛性痉挛。
检查
1. 一般检查
稳定期常见高尿酸血症、高脂血症、转氨酶增高、肌酶增高，急性发作时可有低酮症性低血糖、代谢性酸中毒、肌红蛋白尿，一些患者伴肾功能损害。
超声检查常见脂肪肝、心肌肥厚。心肌损害的患者心电图异常。
2. 血液酰基肉碱谱检测
长链酰基肉碱升高，以肉豆蔻烯酰基肉碱升高最明显，游离肉碱不同程度降低。
3. 酶学检查
皮肤成纤维细胞、外周血淋巴细胞、心肌和骨骼肌细胞极长链酰基辅酶A脱氢酶活性降低。
4. 基因检测
ACADVL等位基因突变，是确诊的金标准。
5. 组织病理学检查
心肌、骨骼肌中有大量脂质沉积，肝脏脂肪变性，但缺乏特异性诊断价值。
诊断
患者临床表现缺乏特异性，需要通过生化代谢和基因检测诊断。
1. 患者易发生低血糖，饥饿不耐受，易疲劳，心脏受累，肌痛，肌无力，应高度重视。病史调查中如果有不明原因猝死家族史，应及早检查。
2. 血液肉豆蔻烯酰基肉碱水平升高，
3. ACADVL等位基因突变，可明确诊断。
鉴别诊断
极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症与原发性肉碱缺乏症、肉碱棕榈酰转移酶Ⅱ缺乏症、长链3-羟基酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、三功能蛋白缺乏症、肉碱酰基肉碱移位酶缺乏症、多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症症状类似，需要通过生化代谢及基因分析鉴别。
治疗
主要原则是避免长时间空腹，减少长链脂肪酸的摄入，补充中链甘油三酯，并对症治疗。
1.避免空腹
婴幼儿期需频繁喂养，是一种简单有效的措施，为机体提供足够的能量，防止过多的脂肪分解，避免长链脂肪酸和酰基肉碱蓄积引起毒性损害。新生儿患者一般间隔3小时喂奶1次；6个月以下婴儿间隔4小时喂奶1次；6～12个月婴儿夜间可间隔6～8小时喂奶；1～7岁的儿童白天进食间隔不超过4小时，夜间可延长10小时进食；而成人进食间隔不超过8小时为宜。夜间或紧张时补充生玉米淀粉，可加强对空腹的耐受能力。
2.合理饮食，补充中链甘油三酯
饮食结构应以碳水化合物为主，减少脂肪尤其是长链脂肪酸摄入，但必须保证必需脂肪酸的摄入，同时要提供足够的蛋白质、维生素等营养素。1岁以内患儿宜选用最富含中链甘油三酯的配方奶，可逆转心肌病型患者的心肌病理改变。
3.补充左卡尼汀
对于合并继发性肉碱缺乏症的患者，需小剂量补充左卡尼汀，将血液游离肉碱水平维持在正常范围，改善患者的心功能，稳定代谢状况。但是左卡尼汀不宜过量，以免长链酰基肉碱过度生成和蓄积，导致毒性损害。
4.对症治疗
（1）出现低血糖症状时，立即给予含糖饮料、葡萄糖水等含糖食物。进食困难时及时静脉滴注葡萄糖，以纠正低血糖。
（2）对合并心肌损害的患者，选择合适的抗心律失常药治疗心律失常。
（3）补充水分、碱化尿液以保护肾功能，治疗横纹肌溶解。
预后
严重早发心脏和多脏器衰竭型患者发病早，病情重，病死率高。肝病及晚发型患者如果能得到早期诊断和正确治疗，可长期生存，正常就学就业，结婚生育。
预防
1.患者的父母及同胞应进行ACADVL基因分析，遗传咨询，父母再生育时通过胎儿基因分析可进行产前诊断。
2.成年患者在生育前应进行遗传咨询，女性患者孕期及哺乳期需密切监测代谢状况、心功能及肝肾功能，保证营养。
3.新生儿筛查：通过足跟血氨基酸及酰基肉碱谱分析，可在无症状时期或疾病早期发现极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症患者，早期干预，避免发病，保护脏器。