概述
大量快速失血，引起重要器官损伤，甚至危及生命的急危重症
头晕、面色苍白，四肢湿冷，意识模糊，血压下降等，严重者可导致器官衰竭甚至死亡
动脉瘤破裂，肝、脾破裂，胃、十二指肠出血，食管、胃底曲张静脉破裂出血等
补充血容量、积极处理原发病、控制出血
定义
短期内大量失血导致的低血容量休克[1]。
失血后是否引起休克，取决于失血量和失血速度：一般15～20分钟内失血少于全身总血量的10％～15％时，机体可通过代偿使血压和组织灌流量基本保持在正常范围内。
若在15分钟内快速大量失血超过总血量的20％（约1000ml），则超出了机体的代偿能力，就会发生低血容量休克，严重者因器官衰竭而死亡。
如果失血量超过总血量的45％～50％，会很快导致死亡[2]。
发病情况
失血性休克死亡是一个严重的全球性问题，全世界每年约有190万人死于各种原因导致的大出血[3]，其中约150万人与创伤有关。
病因
致病原因
动脉瘤破裂
动脉瘤分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。多见于胸腹主动脉瘤破裂。
因受瘤体增大、血压波动、受外力、运动等的因素影响下，可导致动脉瘤破裂，从而引起大出血。
外伤或肿瘤导致的肝、脾破裂
腹部的外伤可导致患者肝、脾破裂，从而引起大出血。
部分肝脏肿瘤患者，可因肿瘤的生长或引起肿瘤的自发破裂，也可因日常生活的磕碰导致肿瘤破裂。
食管、胃底曲张静脉破裂
病毒性肝炎、酒精性肝病可导致肝硬化，在多种病理生理机制作用下，导致门静脉高压，从而引起食管、胃底静脉曲张。
当患者进食坚硬食物、腹压增大及其他诱因下，可能会导致食管胃底曲张静脉破裂，从而导致大出血。
异位妊娠破裂
宫外孕通常是胚胎着床在输卵管而引起的。
当胎儿不断发育时，输卵管无法承受这样的压力，就会造成破裂并且诱发大出血。
其他病因
产后大出血、卵巢黄体破裂、消化道溃疡出血等也可导致失血性休克。
危险因素
在欧美发达国家，交通事故是导致创伤失血休克的主要危险因素，在我国，近年来这一趋势也日益明显。
因疾病原因，需接受比较大型手术的患者。
消化道溃疡、肝硬化等患者。
患有肝癌，尤其肝癌靠近肝脏边缘患者。
患有胸、腹主动脉瘤，未行任何处置的患者。
症状
主要症状
失血性休克时因急性失血而导致急性循环障碍，特别是微循环障碍为特征的综合性病理过程，可根据微循环的改变分为3个阶段，即微循环缺血期、微循环淤血期和弥散性血管内凝血期，也称为休克早期、休克期和休克晚期[4]。
微循环缺血期（休克早期）
临床表现是精神紧张、烦躁不安、面色苍白、肢冷、脉搏细数、心跳加快、脉压缩小、尿量正常或减少。
此时属于休克代偿期，这时如果及时处理，休克可以很快得到纠正，如果处理不当，病情将继续恶化，进入下一个阶段。
微循环淤血期（休克期）
临床表现是表情淡漠、反应迟钝，甚至意识模糊、皮肤黏膜颜色由苍白转为青紫，四肢厥冷、脉弱、表浅静脉下陷、血压下降、呼吸急促、尿量减少等。
此时为微循环扩张期，此期病情严重，如能积极抢救，仍可救治。
弥散性血管内凝血期（休克晚期）
临床表现为脉搏极弱或无脉、无血压、昏迷、无尿，有皮肤黏膜下的淤血点，并可出现咯血、呕血、便血、尿血等广泛出血，甚至可继发多系统器官功能衰竭。
此期为微循环衰竭期，死亡率极高，即使患者幸存，也可能伴有多器官功能障碍。
并发症
急性肾衰竭
休克发生后，为保证心脑血液供应，血液发生重新分配，故休克早期就出现肾血流灌注不足，导致急性肾衰竭，即休克肾。
表现为乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、尿量减少和尿色加深等。
缺氧缺血性脑损伤
即使血液发生重新分配，也可导致脑部供血供氧不足，从而导致脑组织缺血缺氧损伤。
表现为意识障碍、昏迷等。
弥漫性血管内凝血
由于长时间的组织细胞缺血、缺氧、酸中毒以及内毒素等相关因素共同作用,使得血管内皮细胞受损,进而激活了凝血系统,导致机体广泛性的出现微血栓。而随着凝血因子的大量消耗，后期机体可表现为明显的出血倾向。
表现为皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位出血，某些内脏出血，严重者可发生颅内出血。进一步发展可出现肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀、意识障碍、休克等。
肠源性内毒素血症或脓毒性休克
肠血流灌注减少而使肠屏障功能降低，引起肠源性内毒素移位及细菌移位，导致肠源性内毒素血症或脓毒性休克。
表现为表情淡漠，反应迟钝，可烦躁不安，面色苍白，唇、指（趾）端发绀，肢端湿冷，心率、呼吸代偿性增快等。
就医
就医科室
急诊科
患者因外伤、突发腹痛或胸痛后出现失血或表现为失血性休克各时期表现时，建议立即去急诊科就诊或拨打120急救电话。由急诊科医师诊断具体失血病因。需急诊手术时，请相关科室人员会诊，协同完成手术。
重症医学科
经急诊科抢救成功的患者，若生命体征暂时平稳，应立即转入重症医学科进行进一步治疗。致死三联征：低温、酸中毒、凝血功能障碍
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
注意给予患者保暖。
对于外伤者，旁人应记录受伤经过，受伤位置等。严重创伤者避免随意搬动，防止出现继发性损伤。
就医前避免服用止痛药物，以免掩盖症状，不利于明确诊断。
尽量记录出现过的症状、持续时间等，以便给医生更多参考。
患者应有了解患者既往病情的家属陪同，以免发生意外情况。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有创伤，创伤发生时间及简要过程？
是否出现少尿、口渴、四肢湿冷、躁动或意识不清等症状？
是否有进食刺激性、坚硬食物？
是否突然腹痛？腹痛位置在哪？
是否曾排黑便？
是否有血压下降、心悸？
是否出现尿量减少？
是否有阴道大出血？
病史清单
是否有胃炎、胃溃疡等胃肠系统疾病？
是否有肝硬化、肝癌病史？
是否有异位妊娠史或卵巢囊肿病史？
是否长期应用抗凝药或抗血小板药？
是否有胸主动脉瘤、腹主动脉瘤病史？
症状出现后有没有做过什么检查？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化、动脉血气分析、凝血、血型、血/尿HCG、便常规、血肌酐/尿素氮、乙肝两对半检查、肿瘤标记物等。
影像学检查：胸、腹部CT或磁共振成像（MRI）、腹部超声、泌尿系超声、妇科超声等。
内镜检查：胃、肠镜检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗凝药：华法林、利伐沙班、肝素或低分子肝素等。
抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷。
抗肝炎病毒药：恩替卡韦、索磷布韦等。
诊断
诊断依据
根据病史和临床表现，结合影像学检查和实验室结果，可对失血性休克进行诊断。
病史
有严重创伤史。
患者有肝硬化病史，经胃镜检查或CT检查明确有食管胃底静脉曲张。
患者出现严重的便血或呕血。
停经史的妇女，突发腹痛，可伴有阴道出血、小腹坠胀。
患有主动脉瘤病史，突发胸痛或腹痛。
长期应用抗凝药、抗血小板药。
临床表现
代偿期的患者可出现精神紧张、烦躁不安、面色苍白、肢冷、脉搏细数、心跳加快、脉压缩小、尿量正常或减少等表现。
休克期患者可出现表情淡漠、反应迟钝、甚至意识模糊、皮肤黏膜颜色由苍白转为青紫，四肢厥冷、脉弱、表浅静脉下陷、血压下降、呼吸急促、尿量减少等表现。
失代偿期的患者临床表现为脉搏极弱或无脉、无血压、昏迷、无尿、全身出血倾向，有皮肤黏膜下的淤血点，并可出现咯血、呕血、便血、尿血等广泛出血，甚至可继发多系统器官功能衰竭。
辅助检查
一般情况下，主要选择血常规、腹部超声、腹部CT检查进行确诊，可合并有其他以下检查。
实验室检查
失血性休克需要做血常规、凝血常规、血生化、血/尿HCG、呕吐物/便潜血、血气分析、肝肾功、血型等检查[5～7]。
血常规可帮助了解红细胞、血色素、血小板变化，对于失血程度及原因提供重要依据。
凝血功能：为失血原因提供依据，并且指导是否应当针对性处理。
血生化可了解电解质（钠、钾、钙、氯等）的变化情况。
血/尿HCG可帮助判断是否妊娠/异位妊娠。
呕吐物/便潜血可直观反应是否存在消化道出血。
动脉血气分析可检查患者有无缺氧以及体内酸碱平衡的改变，用于判断是否发生碱中毒及碱中毒的类型。
肝肾功：了解肝肾功能情况，尿素氮升高，提示可能存现急性失血。
血型：对于怀疑失血性休克患者，应及时完成血型检查，用于输血治疗。
影像学检查
胸部CT、腹部CT、床旁内镜检查、床旁彩超、床旁心电图等。
胸部CT、腹部CT可直接判断创伤及出血部位、主动脉情况等。
床旁内镜检查可判断消化道出血位置及原因。
床旁彩超可帮助判断创伤部位、是否内出血、异位妊娠等情况。
胃镜检查可帮助了解是否有十二指肠溃疡、胃部肿瘤等疾病。
床旁心电图可帮助判断是否继发心肌缺血、心律失常等
特殊检查
诊断性腹腔穿刺：当穿刺到不凝血时，表明腹腔内存在活动性出血。
鉴别诊断
其他原因的休克
相似点：心源性休克、感染性休克、过敏性休克等其他原因导致的休克，均可出现顽固性低血压及休克的临床表现。
不同点：根据病因的不同、辅助检查依据不同，失血性休克主要特点为肉眼可见或有证据的急性失血。
其他可导致意识障碍的疾病
相似点：低血糖、脑卒中等均可出现意识模糊甚至昏迷。
不同点：低血糖昏迷者高糖治疗后缓解较好，脑卒中患者可出现定位体征，头CT检查有助于明确病因。不伴有持续未能改善的血流动力学指标异常。
治疗
治疗目的：恢复身体血液灌注，减轻器官损害，尽量挽救患者生命。
治疗原则：补充血容量和积极处理原发病、控制出血[8,10-11]。
补充血容量
失血性休克时，快速建立补液通路非常重要，特别是建立中心静脉输液通路，必要时可建立几条通路同时补液，甚至进行加压输液。
原则是首先经静脉快速滴注平衡盐溶液和人工胶体液（如第三代的羟乙基淀粉），其中，快速输入胶体液更容易恢复血管内容量和维持血液流力学的稳定，同时能维持胶体渗透压，持续时间也较长。
若血红蛋白浓度大于100g/L，不必输血；低于70g/L可输浓缩红细胞。
在休克纠正过程中应重视纠正酸中毒，适时静脉给予碳酸氢钠。
同时要注意电解质紊乱的发生，防止血电解质离子过高或过低，以免引起心律失常、心肌收缩力下降、酸碱平衡难以纠正、细胞水肿和脱水的情况[12~15]。
止血
在补充血容量同时应予以有效止血，以维持血容量稳定、维持生命体征稳定为目标。
对于肝脾破裂、异位妊娠破裂、腹主动脉瘤破裂患者，在恢复血容量的同时应积极进行手术准备，实施紧急剖腹探查手术止血。
食管胃底静脉曲张破裂患者，可根据具体病情采取内镜下注射硬化剂、套扎法止血或三腔两囊管进行止血。
对于创伤失血，院前及急诊均应积极进行止血干预。
其他辅助治疗
失血性休克患者不仅应该补充浓缩红细胞，还应当根据患者凝血情况补充新鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物、血小板等。也可以根据具体情况使用止血药如凝血酶、垂体后叶素等。
应当在止血与补液的前提下，辅助使用血管活性药，如去甲肾上腺素、多巴胺等，以此稳定血压。
如患者合并心功能不全或衰竭，可应用正性肌力药物，以增强心脏的泵血能力。常用药物有多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、肾上腺素等。
失血性休克往往伴有体温下降，应注意给予患者保暖，并配合一定的升温治疗[9]。
预后
治愈情况
失血性休克可在短时间内危及生命，经过及时止血和积极液体复苏的患者有治愈可能。
若治疗不够及时，患者幸存后也可能会出现脑缺血损伤、心功能不全、肾功能不全等后遗症。
危害性
失血性休克若未获得及时有效的治疗，可在短时间内危及生命。
心血管系统：引起心脏收缩力下降，心输出量降低，引起血压下降甚至休克；严重者甚至可能出现心脏骤停。
中枢神经系统：可显著减少脑部供血，可导致脑功能损伤，早期表现为昏迷或迟钝，后期可表现为无意识觉醒状态，即持续植物状态。
幸存的患者还可有其他重要器官的功能障碍，如肾功能、肝功能等，均需长期治疗。
日常
日常管理
饮食管理
均衡膳食，少吃辛辣刺激、油腻的食物。少食多餐，切勿暴饮暴食。
戒酒。
日常管理
创伤者、急诊手术后的患者应保持创口清洁、定期换药预防感染。
适当参加运动锻炼，戒烟戒酒。
患有基础疾病者（如肝炎、肝硬化等），应定期复查，积极控制病情；患有门脉高压、肝癌、卵巢囊肿、主动脉瘤等疾病患者更应当积极治疗。
病情监测
对于动脉瘤、肝癌、异位妊娠、卵巢囊肿等患者，应注意其腹部症状、面部表情变化。
密切关注呼吸、尿量、神志、恶心呕吐等症状变化，可监测血压、心率和指氧（经皮血氧饱和度）水平。
随诊复查
出院后，器官功能尚未痊愈者，应定期随诊复查，以便医生评估病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
遵医嘱按时复查。
复诊的检查项目：腹部彩超、腹部CT、血常规、动脉血气分析、血生化等。
预防
预防失血性休克的重点在于积极预防可能出现的危险因素。
对于肝硬化、门脉高压症、肝癌、异位妊娠、卵巢囊肿、主动脉瘤等患者，要尽早治疗，以免出现破裂出血，导致失血性休克。
对于各类肝病患者，应当积极就诊，明确肝病类型，采取相应治疗措施，从而防止肝病发展为肝硬化。
从事危险运动者，应当充分了解自身水平，不尝试超出自己能力以外的动作。运动时采取有效的运动保护措施。
从事汽车驾驶及其他危险行业者，严格按照操作规程及安全规定进行生产工作。
参考文献
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