挤压综合征_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
挤压综合征是指人体四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物（如，石块、土方等）长时间的挤压，在挤压解除后出现身体一系列的病理生理改变。临床上主要表现为以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。如不及时处理，后果常较为严重，甚至导致患者死亡。
病因
该病多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中。在战争、发生强烈地震等严重灾害时可成批出现。此外，该病还可见于昏迷及手术病人，因肢体长时间被固定体位自压所致。
症状
1.局部表现
由于皮肉受损，血离脉络，淤血积聚，气血停滞，经络闭塞，局部出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕，变硬，皮下淤血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水疱形成，检查肢体血液循环状态时，值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险，要注意检查肢体的肌肉和神经功能，主动活动与被动牵拉时可引起疼痛，对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。
2.全身表现
由于内伤气血，经络，脏腑，患者出现头目晕沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等症状，积淤化热可表现发热，面赤，尿黄，舌红，苔黄腻，脉频数等，严重者心悸，气急，甚至发生面色苍白，四肢厥冷，汗出如油等脱症（休克）。
挤压综合征主要特征表现分述如下：
（1）休克 部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现，有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重；
（2）肌红蛋白尿 这是诊断挤压综合征的一个重要条件，伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿，肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后3～12小时达高峰，以后逐渐下降，1～2天后可自行转清；
（3）高钾血症 因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平，高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用；
（4）酸中毒及氮质血症 肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根，硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒，严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒，尿毒症等一系列表现，应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是诊断主要指标。
检查
1.尿液检查
早期尿量少，比重在1.020以上,尿钠少于60mmol/L,尿素多于0.333mmol/L。在少尿或无尿期,尿量少或尿闭,尿比重低,固定于1.010左右,尿肌红蛋白阳性,尿中含有蛋白、红细胞或见管型。尿钠多于60mmol/L，尿素少于0.1665mmol/L，尿中尿素氮与血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐与血肌酐之比小于20：1。至多尿期及恢复期一般尿比重仍低，尿常规可渐渐恢复正常。
2.血色素、红细胞计数、红细胞压积
以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。
3.血小板、出凝血时间
可提示机体凝血、溶纤机理的异常。
4.谷草转氨酶（GOT），肌酸磷酸酶（CPK）
测定肌肉缺血坏死所释放出的酶，可了解肌肉坏死程度及其消长规律。
5.血钾、血镁、血肌红蛋白测定
可了解患者病情的严重程度。
诊断
根据患者病史或受伤经过、临床表现及实验室检查即可作出诊断。此外需要指出的是，在挤压伤后短时间内死亡的患者，往往是因创伤性失血性休克或高血钾致心跳骤停所致；而在数天后死亡的患者，往往是因挤压伤引起的肾功能衰竭或多器官功能衰竭所致。因此在法医尸检工作当中，如高度怀疑死亡原因系挤压综合征，一定要取肾脏进行病理检查并证实，以防误诊。
治疗
挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。
1.现场急救处理
（1）抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。
（2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。
（3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。
（4）伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。
（5）伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血压带。
（6）凡受压伤员一律饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠溶于1000～2000ml水中，再加适量糖及食盐），既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者，可用5%碳酸氢钠150ml静脉点滴。
2.伤肢处理
（1）早期切开减张 使筋膜间隔区内组织压下降，防止或减轻挤压综合征的发生。即使肌肉已坏死，通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状。同时清除失去活力的组织，减少发生感染的机会。早期切开减张的适用证为：①有明显挤压伤史。②有1个以上筋膜间隔区受累，局部张力高，明显肿胀，有水疱及相应的运动感觉障碍者。③尿液肌红蛋白试验阳性（包括无血尿时潜血阳性）。
（2）截肢适应证 ①患肢无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者。②全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者。③伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。
3.中医治疗
挤压综合征应根据其临床特点，辨病与辨证相结合，予以中药治疗。
4.其他疗法
对挤压综合征患者，一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析疗法。本疗法可以明显降低由于急性肾功能衰竭的高钾血症等造成的死亡，是一个很重要的治疗方法。有条件的医院可以作血透析（即人工肾）。腹膜透析操作简单，对大多数患者亦能收到良好效果。
预防
因本症的死亡率轻较高，所以预防是关键，一般的预防措施有：①伤后补乳酸林格氏液和胶体液；②碱化尿液；③利尿；④解除肾血管痉挛；⑤切开筋膜减压释放渗出物，改善循环。