牙槽脓肿_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年4月9日 9点热度 0人点赞 0条评论

概述

牙槽脓肿是发生在牙根根尖周围的化脓性炎症
表现为患牙咀嚼不适，急性发作时有自发、剧烈持续跳痛，因咬合剧痛不敢对合
主要由根管内的感染向根尖周组织扩散引发，多为牙髓根尖周病的继发病
一般采用药物治疗控制炎症，同时开髓引流，必要时手术切开引流

定义
牙槽脓肿是由牙髓炎等根管内感染扩散至根尖周组织引起的化脓性炎症，又称根尖周脓肿^[^1]。

分类
根据病程发展阶段及临床表现，可分为急性牙槽脓肿和慢性牙槽脓肿。
急性牙槽脓肿
多由急性浆液性根尖周炎发展而来，也可由慢性根尖周炎转化而来。
炎症使根尖周牙周膜破坏，并进一步向周围牙槽骨扩散，形成脓肿。
急性牙槽脓肿若等不到及时引流治疗，压力逐渐增大，可从薄弱组织结构突破形成自然引流，常见通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓，通过根尖孔经根管从牙冠部缺损处排脓，通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓。
慢性牙槽脓肿
常由于急性牙槽脓肿自行穿破引流后，或经应急处理后未彻底治疗迁延而来，部分由根尖周肉芽肿发展而来。
慢性牙槽脓肿可表现为有瘘和无瘘两种情况。

病因
致病原因
牙槽脓肿属于根尖周炎的一种特殊阶段，牙槽脓肿的病因与根尖周炎相同。根尖周炎的发病主要与以下因素有关^[^1,2]：
细菌因素
细菌感染是根尖周炎最主要的原因。
引发根尖周炎的细菌种类繁多，主要是以厌氧菌为主的混合感染。
细菌入侵根尖周组织的途径主要有三种：
经感染的根管，常见于龋病导致的牙髓炎。
通过牙周组织或邻近根尖周感染扩展蔓延。
血源性感染，较少见。
其他因素
化学刺激：多为医源性，常由于根尖治疗时使用药物不当引起。
物理刺激：急剧的外力作用，如跌倒、碰撞、突然咬硬物等所致的根尖周组织创伤；根管治疗器械穿出根尖孔、充填物过高致咬合创伤，均是根尖周炎的诱发因素。
免疫学因素：根管内的抗原物质，如细菌及其代谢产物、退变坏死的牙髓组织分解物、牙髓治疗药物等，均可引起机体免疫应答，引发根尖周炎症。

症状
主要症状
疼痛
包括患牙的自发性疼痛、跳痛、咬合痛及反复牙疼痛史。不同时期的疼痛性质不同。
牙周肿胀
患牙根部附近有明显的肿胀、发红、发亮，触之有疼痛，或有反复肿胀史^[^3]。
牙齿伸长、松动
有牙齿无力感，或有浮起、松动。
瘘管
常在患牙相对应的牙龈黏膜或皮肤上，见到外观呈红色肉芽状的瘘口，时有脓液流出。

不同类型牙槽脓肿的表现
急性牙槽脓肿
临床上一般可分为3个阶段，不同阶段各具有其特征性表现^[^1]。
根尖周脓肿：患牙出现自发性、剧烈的持续跳痛，患牙伸长感加重，咬合时患牙有剧痛。
骨膜下脓肿：患牙持续性跳痛更加剧烈，患牙更觉浮起、松动，轻触患牙即感觉疼痛难忍。患者常因疼痛影响睡眠和进食。
黏膜下脓肿：相比前两个阶段，自发性胀痛和咬合痛明显减轻。
慢性牙槽脓肿
一般无明显的自觉症状，部分患牙可在咀嚼时有不适感。多伴有龋坏，多数患者有牙髓炎病史，如有反复牙疼痛史或反复肿胀史。
急性发作时与急性牙槽脓肿症状基本一致。

其他症状
发热
急性牙槽脓肿在骨膜下脓肿阶段可伴有体温升高、乏力等全身症状，黏膜下脓肿阶段全身症状明显缓解。
淋巴结肿大
急性牙槽脓肿可伴有颌面部淋巴结肿大^[⁴^]。
瘘管形成
慢性牙槽脓肿在牙龈上可出现瘘管口，可有脓液流出，牙可变色。

并发症
牙槽脓肿向周围骨组织扩散可导致颌骨骨髓炎，可出现牙龈红肿、疼痛，疼痛向面部放射，同时有面部肿胀，可能伴随张口受限等。
急性牙槽脓肿排脓过程中可并发颌面部蜂窝织炎，出现面部红肿、疼痛。
排脓孔久不愈合可在牙龈或面颊部皮肤形成瘘管。
脓肿突破上颌窦壁时可并发上颌窦炎，出现鼻塞、流涕、头痛等。
牙槽脓肿通过牙周袋排脓时可加重牙周病变，甚至导致患牙脱落。

就医
就医科室
口腔内科
出现以下症状时，建议及时就诊。
牙齿有浮出、发胀感，咀嚼时咬合不适，伴有轻微钝痛。
牙齿有持续性跳痛，伴有明显咬合痛或触痛，牙齿有明显伸长感，牙松动，伴有全身发热、乏力等症状。
口内或面部有瘘管形成，内有脓液流出。
口腔颌面外科
出现以下症状时，建议及时于口腔颌面外科就诊。
患牙出现持续性剧烈疼痛、咬合痛明显，伴有颌面部红肿、疼痛等。
X线片或CT检查怀疑并发颌骨骨髓炎或上颌窦炎。
检查发现脓肿范围过大，需要手术切开引流。
经过治疗后仍长期不愈合的瘘管及窦道，考虑手术切除时。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前应保持口腔清洁。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
出现牙齿疼痛/咬合痛多久了，最近有没有加重？
牙齿有没有伸长的感觉，自己感觉牙齿松动吗？
有没有牙龈起包和流脓？
有没有反复发作过，口腔黏膜或者面部皮肤有没有出现过瘘管口？
牙齿疼痛每次持续时间有多久，有没有诱发原因，能否自行缓解？
牙疼的同时，有没有发热、全身乏力等感觉？
病史清单
是否有龋齿、牙髓炎等病史？
是否补过牙或者做过根管治疗？
是否有颌面部创伤或咬合创伤史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：X线片、CBCT

诊断
诊断依据
病史
患者通常有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史。
少数患者有颌面部外伤史或咬合创伤史。
临床表现
有咀嚼不适感，伴有牙龈轻微钝痛。
持续性剧烈跳痛、明显咬合痛。
患牙伸长感明显。
牙齿浮动感或松动。
牙痛伴全身发热、乏力、颌面部淋巴结肿大。
口腔检查
急性牙槽脓肿
根尖周脓肿及骨膜下脓肿阶段，患牙叩痛明显，牙齿松动，牙龈红肿，有压痛；骨膜下脓肿阶段，扪诊患牙根区牙龈深部有波动感，压痛明显^[^5]。
黏膜下脓肿阶段，患牙叩痛及松动较前两个阶段均有明显缓解，根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃^[^6]。
慢性牙槽脓肿
检查患牙是否存在深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。
慢性牙槽脓肿时患牙的牙冠变色，失去光泽。深洞内探诊无反应，牙髓活力测验无反应。
患牙对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。
检查是否存在瘘管开口。
实验室检查
血常规、感染标志物：判断是否存在感染。
凝血功能：判断是否存在凝血功能障碍。
血糖、糖化血红蛋白：了解患者的血糖水平。
影像学检查
X线片
急性期早期根尖周骨质变化不明显，随病情发展，可见根尖周骨质呈弥散性破坏，边界不清。
慢性牙槽脓肿通常表现为根尖区边界不清楚、边缘不光滑的骨质破坏低密度透射影。
CBCT
更适合完整显示牙槽脓肿在颌骨中的病变部位及范围^[^7]。

鉴别诊断
牙周脓肿
相似点：均可出现搏动性疼痛、患牙浮出感、牙松动等症状，牙龈可见半球状肿胀突起或瘘管口。
不同点：牙周脓肿一般无深及牙髓的牙体疾患，脓肿部位局限于牙周袋壁，较近龈缘，疼痛较轻，叩痛较轻，消肿后仍有明显牙松动，牙髓活力一般正常，X线片显示有牙槽骨嵴破坏，可有骨下袋。通过X线片、口腔检查及临床症状可鉴别。
慢性根尖周肉芽肿及慢性根尖周囊肿
相似点：均无明显症状，有患牙的咬合不适。
不同点：
慢性根尖周肉芽肿X线片显示为根尖部透射影圆形，范围较小，直径小于1厘米，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密；慢性根尖周囊肿在根尖片上可见圆形透影区，边界清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕；慢性牙槽脓肿根尖区透射影边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松呈云雾状。
以上3种类型临床症状相似，借助X线检查亦不容易准确分辨，治疗原则和方法基本相同，在临床上诊断可统称为“慢性根尖周炎”。

治疗
治疗目的：去除脓肿，保存患牙，防止发生并发症。
治疗原则：缓解疼痛，控制感染症状；控制患牙的急性症状后，再进行全面检查和治疗，尽可能保存患牙。
应急处理
牙槽脓肿的急症疼痛较为明显时，需要通过应急处理减轻疼痛，缓解症状。
开髓引流
局麻下开髓，疏通根尖孔，建立引流通道，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流，以缓解根尖部的压力，解除疼痛。
应彻底冲洗清除坏死牙髓，避免坏死牙髓留在根管内，然后再建立根尖引流通道，避免牙髓内的感染物进入根尖周组织。
对于炎性渗出物较多的患牙，可疏通根尖孔后于髓室内放置一无菌棉球，待急性期过后行常规根管治疗。一般开放1~2日后复诊。
切开排脓
急性根尖周炎发展至骨膜下或黏膜下脓肿期，应在局部阻滞麻醉或表面麻醉下切开排脓。
术后使用温盐水漱口，保持切口处清洁以促进引流^[^9]。

药物治疗
根据疾病严重程度，可适当给予注射或口服抗生素控制感染症状，同时可口服止痛药缓解疼痛^[^5]。
常用抗菌药物：罗红霉素、头孢类抗生素；替硝唑、甲硝唑等抗厌氧菌药物。
常用止痛药物：布洛芬、对乙酰氨基酚等。

去除刺激
对于化学药物引起的根尖周炎，应去除刺激物，反复冲洗根管，重新封药。
若由根管充填引起，应检查根管充填情况，如根管超充可去除根充物，封药安抚，缓解后再行充填。

牙髓治疗
待患牙急性症状得到控制后，应完善患牙的根管治疗。

拔牙
若患牙经评估已不能保留，应予开髓，在急性症状缓解后拔除。

其他治疗
合并牙周病者，应同时进行系统性牙周治疗^[^4]。
由牙外伤引起的急性根尖周炎，应调?使患牙咬合降低、功能减轻。
经其他治疗后长期不愈合的瘘管，可考虑手术切除^[^1]。

预后
治愈情况
若及时控制感染，积极处理病因，牙槽脓肿一般可治愈。

危害
急性牙槽脓肿伴有持续性剧烈疼痛、咬合痛明显，可伴有发热、乏力等全身症状，严重影响进食、睡眠及日常工作。
慢性牙槽脓肿可出现面颊部瘘管，伴有脓液流出，影响外观。
牙槽脓肿通过牙周袋排脓时可加重牙周病变，甚至导致患牙脱落，影响进食及言语发音。
牙槽脓肿排脓时可能并发颌面部蜂窝织炎、上颌窦炎等并发症，严重时可引起呼吸困难、脓毒症（败血症）等，危及生命。

日常
日常管理
饮食管理
应多摄入高蛋白饮食，保证营养均衡，增强免疫力。
应避免食用辛辣刺激性及过硬食物，较少对牙齿及牙龈的损伤。
生活管理
保持口腔卫生，早晚坚持刷牙，饭后漱口，使用牙线等。
发现有龋齿、牙髓炎、残根、咬合创伤等牙齿及牙周疾病，应及时就诊。
日常适当锻炼身体，劳逸结合，避免过度劳累，增强体质。

病情监测
切开引流术中若放置了引流条，术后应注意引流条是否脱落，如脱落应及时复诊。
注意观察病情及生命体征变化，若出现发热、乏力等症状应及时复诊。

随诊复查
定期复诊，切开引流术后应遵医嘱换药。
建议1～3个月复查X线片，查看根尖周围成骨情况。

预防
预防措施
注意口腔卫生，科学刷牙，饭后漱口。
尽早处理口腔内的龋齿、牙髓炎、残根、咬合创伤等疾病。
出现牙齿疼痛/咬合痛、牙齿变色、颌面部瘘管等症状及时就诊。
定期进行口腔检查，以便早发现牙体牙髓疾病并早期治疗^[10]。

参考文献

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周学东. 牙体牙髓病学[M]. 5版. 北京：人民卫生出版社，2020.

[2]
Shweta，Prakash KS. Dental abscess: A microbiological review[J]. Dent Res J (Isfahan). 2013 , 10(5): 585–591.

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张震康,俞光岩,徐韬.实用口腔科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2016.

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[8]
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