概述
颞下颌关节及咀嚼肌群出现功能、结构和器质性改变的一组疾病的总称
表现为颞下颌关节及相应肌痛、关节运动杂音和弹响、下颌运动受限等
致病因素包括?因素、关节解剖因素、肌功能紊乱、精神心理因素、自身免疫因素等
使用心理治疗、咬合治疗、药物治疗、注射治疗、关节镜治疗或手术治疗等
定义
颞下颌关节紊乱病是颞下颌关节及咀嚼肌群出现功能、结构或器质性改变的疾病。
本病是具有共同症状（如疼痛、弹响、张口受限等）的一组疾病的总称，是口腔科常见病。
分类
根据临床诊断分类
咀嚼肌紊乱疾病
局部出现肌痛、肌筋膜炎、肌纤维挛缩以及肌痉挛等临床表现，其中肌痛最常见。
结构紊乱疾病
颞下颌关节盘发生移位（指关节结节与髁突、关节窝与关节盘的相对位置发生了改变，导致下颌运动功能受到影响）。
炎性疾病
关节囊与滑膜出现炎症反应。主要包括慢性滑膜炎、急性滑膜炎、关节囊炎，并伴有骨关节病、关节盘移位和关节炎，也可以滑膜炎单独出现。
退行性关节病
分为骨关节炎和骨关节病。
骨关节炎是颞下颌关节和组织发生磨损和变质，形成新骨的一种炎症性病变，并伴有咀嚼肌疼痛与关节疼痛。
骨关节病是颞下颌关节组织发生磨损和变质，并在关节表面形成新骨的一种非炎症性病变。
发病情况
颞下颌关节紊乱病为口腔科常见病，其发病率和患病率居口腔科疾病的第四位，仅次于龋齿、牙周病和错?畸形。
本病的患病率在各研究之间差异较大，国内外统计数据显示该数字在28%～88%之间。
任何年龄都可以发病，临床就诊最多见20～30岁青壮年，女性明显多于男性，男女比例为3∶1～9∶1。
病因
致病原因
颞下颌关节紊乱病的病因尚不十分清楚，一般认为是多因素致病。致病因素主要有错?、肌群功能紊乱、持续精神紧张、关节微小创伤、关节超负荷、自身免疫等。
错?因素
不正常?关系会导致咀嚼肌反射性功能紊乱和痉挛，形成疼痛-肌痉挛-疼痛的恶性循环。
错?关系包括有咬合高点、严重的后牙错?（多为II类错?）、牙尖早接触、深覆?等。
肌群功能紊乱
以下情况会导致咀嚼肌群痉挛和功能不协调，进而可能导致颞下颌关节紊乱病。
开口过大或因口腔治疗等需长时间大开口，导致咀嚼肌过度拉伸。
双侧后牙缺失则可使咀嚼肌过度收缩，最后出现肌疲劳。
持续精神紧张
精神心理因素与颞下颌关节紊乱病的发病关系密切。
精神压力、紧张、疲劳等，可导致咀嚼肌痉挛。
明显的焦虑、易怒、紧张、容易激动、失眠等。
研究发现，患者尿中儿茶酚胺水平明显高于正常人，说明存在精神紧张。
关节微小损伤
患者在张、闭口或咀嚼时，关节内存在不协调动作，导致关节内的微损伤。
过度负重、受力不均、?创伤和咬合紊乱均可导致关节的微小损伤。
关节超负荷
关节过度负重、超过生理限度，可导致颞下颌关节退行性变甚至结构破坏。这些情况主要见于：
单侧咀嚼、夜磨牙、白天紧咬牙等可导致颞下颌关节负荷过重。
咬硬物、嗑瓜子、嚼口香糖等习惯，使颞下颌关节长期超负荷。
下颌发育不对称、接受一侧关节手术等，可导致单侧关节受力过大。
自身免疫因素
外伤、过度负荷、关节微小损伤等引起颞下颌关节软骨破坏，关节软骨之中的抗原成分引起自身免疫反应。
诱发因素
寒冷刺激：寒冷可使人震颤、紧咬牙等，诱发颞下颌关系紊乱病。
不良姿势或不良用牙习惯：可能使关节及周围肌群受损，致颞下颌关节紊乱病。
熬夜。
症状
由于颞下颌关节紊乱病的分类较多，且每类疾病症状不同，因此颞下颌关节紊乱病患者的综合症状如下。
主要症状
肌痛
张口或咀嚼时，颞下颌关节区或关节周围肌肉疼痛。
关节或周围肌肉有明确的压痛点。
部分患者存在肌肉或筋膜疼痛的“扳机点”，压迫该点时可引起关节周围及远处的疼痛。
部分患者存在前额部、眼部、颞部、枕部和颈外侧疼痛。
关节弹响和杂音
弹响：颞下颌关节在开口、闭口或咀嚼的过程中，发出“咔、咔”的声音，一般为单声，有时也出现双音，患者自己可感到，严重时周围的人也可听到。
破碎音：颞下颌关节运动时出现“咔叭、咔叭”的破碎样声音，多为双声或多声，患者可自我感知，或使用听诊器听到。
摩擦音：在关节运动的过程中，可以发生类似揉纸的声音。
下颌运动受限
单侧肌痛者，在开口时偏向患侧，关节区无弹响和压痛。
双侧肌痛者，表现为开口不发生偏斜，开口度发生明显减小；患者在自我想主动张口时疼痛感明显，但开口度可以增大。
开口运动中出现停顿，稍活动一下或用手揉压关节区后，才可继续开口。
其他症状
颞下颌关节紊乱病患者还可出现下列症状。
关节半脱位
部分患者可出现卡顿或者不能自己复位的情况。
头痛、头晕、眩晕
患者可出现头部疼痛。有时不仅是单纯头晕，还伴有天旋地转的眩晕感觉。
并发症
头痛
患者多都会伴随咀嚼肌痉挛、咀嚼肌筋膜炎、咀嚼肌疼痛以及紧咬牙的情况，部分患者会出现头痛。
耳鸣及听力下降
患者可出现耳部症状，包括耳鸣、耳闷或听力下降。
视力模糊及复视
患者会出现眼部症状，包括视力模糊、眼痛、复视等。
就医
就医科室
口腔颌面外科
出现以下症状时，建议及时就诊。
颞下颌关节弹响。
开口和闭口时肌肉疼痛。
开口幅度受限或开口、闭口过程中颞下颌部出现杂音。
在口腔专科医院一般会设置颞下颌病中心，也可前往该中心就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前一晚避免自行服用药物。
就医前一天避免食用硬的食物。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
疼痛什么时候出现，持续多长时间？
可以做张口、闭口的动作吗？
做张口、闭口的动作时会有声音吗？
有耳鸣或听力下降吗？
有看东西不清楚或出现双影的情况吗？
病史清单
家族中有人患颞下颌关节紊乱病吗？
是否有颌面部外伤史？
是否有长时间张口的情况（如治疗牙病）？
是否有磨牙的习惯？
是否有咬硬物的习惯？
工作和生活压力大吗，是否经常处于紧张、焦虑状态？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规
影像学检查：颞下颌关节磁共振成像（MRI）、曲面体层片、颞下颌关节关节CBCT片
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体抗炎药：塞来昔布、美洛昔康、布洛芬、洛索洛芬钠
抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪、多塞平
肌肉松弛药：乙哌立松
诊断
诊断依据
病史
有颌面部外伤史，或因治疗需要而长时间张口。
有夜磨牙、偏侧咀嚼或咬硬物等习惯。
工作和生活压力大，长期紧张、焦虑、失眠等。
临床表现
张口和闭口时颞下颌关节区疼痛和弹响、破碎音或摩擦音。
张不开口或张口过程出现卡顿。
张口时偏向一侧。
耳鸣、耳闷等耳部症状，或视物模糊、复视等眼部症状。
影像学检查
锥形束CT
观察骨质和关节间隙改变的情况，有助于疾病的确诊与疾病严重程度的判断。
关节造影
观察关节盘移位、穿孔、附着及关节软骨面的改变。
磁共振成像
观察患者关节盘和肌肉等软组织的情况，关节盘移位、穿孔、附着的改变，有助于疾病类型的确诊。
鉴别诊断
颞下颌关节紊乱病的病史及临床表现不典型，常易与下列疾病混淆，应予以鉴别。
颈椎病
相似点：均存在颈部、面部以及耳后区的疼痛。
不同点：颈椎病疼痛与颈部活动和颈部姿势有关，与开口和咀嚼动作无关，有手部感觉及运动异常；颞下颌关节紊乱病所致的疼痛与开口、咀嚼有关。可通过影像学检查以及患者的临床表现进行鉴别。
破伤风
相似点：均存在张口受限的情况。
不同点：破伤风有明确的外伤史，主要表现为牙关紧闭，痉挛通常从咀嚼肌开始，同时伴有“苦笑面容”，常伴有面肌的抽搐。颞下颌关节紊乱病可以自主张口但幅度受限，活动时有关节弹响或杂音。
茎突过长症
相似点：均表现出开口和咀嚼过程中的疼痛，疼痛部位相似。
不同点：茎突过长症吞咽时有咽部疼痛和感觉异常，开口时可有髁突区疼痛，并有耳后、颈部等疼痛。颞下颌关节紊乱病在开口时可有疼痛及关节弹响。可以通过影像学检查进行鉴别。
耳源性疾病
相似点：均表现出疼痛、耳鸣及下颌运动受限等症状。
不同点：中耳炎患者常表现出外耳道流水、耳痛和听力下降的症状。颞下颌关节紊乱病的疼痛主要在耳前区，有关节弹响或摩擦音，不会有外耳道流水。可通过耳部检查和临床表现鉴别。
颞下颌关节炎
相似点：两者均表现出关节区域的疼痛，开口等动作受限。
不同点：颞下颌关节炎在关节区有压痛、红肿明显，尤其不能上下对咬，稍用力即可引起关节区剧痛。类风湿性颞下颌关节炎表现为全身多发性、游走性关节炎，以四肢的小关节最为常见，在晚期可发生关节强直。颞下颌关节紊乱病的症状多限于单侧或双侧颞下颌关节。可通过免疫学检查和临床表现鉴别。
治疗
治疗目的：消除疼痛，减轻不良负荷，恢复功能，提高生活质量。
治疗原则：轻者通过物理治疗甚至不需要治疗可以痊愈，严重者需要进行手术治疗。
一般治疗
限制关节活动
日常要保持上下牙齿分离的状态，保持放松的姿势，使下颌得到休息。
咀嚼限制
患病期间应以中软食物为主，避免咀嚼过硬、韧性大的食物。
关节区冷敷及热敷
交替对关节附近区域进行冷敷和热敷，可帮助止痛、减轻炎症、改善组织生理环境。
药物治疗
非甾体抗炎药
镇痛、抗炎，减轻炎症和疼痛。
常用药物有美洛昔康、塞来昔布、布洛芬等。
肾上腺皮质激素
颞下颌关节腔内注射肾上腺皮质激素类药物，仅适用于保守治疗失败的骨关节疼痛病例。
常用药物包括泼尼松龙等。
肌肉松弛剂
有助于缓解患者增高的咀嚼肌肌电活动。
常用药物包括乙哌立松等。
抗抑郁药
可通过提高中枢神经系统突触处5-羟色胺的利用率，增强中枢疼痛抑制。
常用的为三环类抗抑郁药阿米替林。
软骨保护剂
临床应用的硫酸（盐酸）氨基葡萄糖有利于促进关节软骨的修复，减轻或阻止骨关节病的进展。
心理治疗
精神紧张、情绪抑郁等为导致颞下颌关节紊乱病的重要原因，心理治疗对于疾病的恢复也有重要作用。
物理治疗
物理治疗通过改变感觉神经的传导，抑制炎症，降低、协调或加强肌肉活动，促进组织的修复和再生等途径，帮助消除骨骼肌关节的疼痛和恢复正常的功能。大多情况下，物理治疗作为其他治疗的一种辅助性治疗。
电刺激疗法
分为高压电刺激（直流电刺激）、低压电刺激（经皮神经电刺激，TENS）和微电压刺激。
通过交替刺激皮肤感觉神经来治疗疼痛性疾病。
超声和离子透入疗法
是较常采用的治疗骨骼肌疾病的物理治疗。
超声疗法把高频率的振动能转化成热能并透入组织内，使关节局部产热而引起关节囊外软组织舒张来治疗关节疾病。
超声还具有止痛、消除肌肉挛缩或僵硬、改善肌腱炎以及促进滑囊炎钙沉积的吸收等作用。
离子透入疗法使药物（抗炎药物或止痛药物）穿透皮肤导入到下方的受累区。
针刺
针刺对疼痛和功能障碍的治疗作用通过神经和体液两条途径实现。
?垫治疗
包括稳定型?垫与再定位?垫。
稳定型?垫：主要适用于疼痛、肌痉挛和夜磨牙症。
再定位?垫：用于治疗关节弹响。可减轻关节不良负荷，改变关节盘和髁突关系。通常在关节盘复位后佩戴。
关节腔灌洗治疗
适用于关节盘移位、滑膜炎、骨关节炎引起的疼痛和张口受限。
灌洗治疗可达到清理炎症因子、松解粘连、恢复关节内正常压力的作用。
灌洗完成后，对疼痛严重者可向关节腔内注射糖皮质激素。
手术治疗
为颞下颌关节紊乱病的有效治疗手段。
对患者的治疗一般遵循先进行非手术治疗，再根据具体情况确定是否实施手术治疗。
手术方式包括关节镜手术、开放性手术。
预后
治愈情况
颞下颌关节紊乱病为自限性疾病，多数患者可以自愈。
预后良好，仅有少数患者出现器质性改变。
危害性
颞下颌关节紊乱病患者可出现关节疼痛等症状，影响正常的学习、工作及生活。
颞下颌关节紊乱病如不经治疗，将引发其他疾病或症状出现。如患者出现关节疼痛的同时，还会伴随着头晕、耳鸣等。
日常
日常管理
饮食管理
宜进食柔软、不需较大咬合力和开口幅度的食物，使颞下颌关节得到休息，避免症状的加重。
两餐之间减少进食。
生活管理
控制情绪，避免过于激动。
不宜大幅张口的说话，避免一侧咀嚼、咬牙习惯等。
心理支持
接受健康教育，了解颞下颌关节紊乱病的相关知识，纠正对疾病的错误认知，以增强安全感及治愈的信心。
有情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时向亲友倾诉，也可以向医务人员寻求帮助，必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响治疗效果。
随诊复查
定期随诊复查，有助于及时发现颞下颌关节紊乱病复发。
随诊的时间：每半月一次，直至康复。
复查时需要做的检查项目：体格检查。
预防
预防患病
避免长时间张口。
避免摄入较硬食物。
戒烟限酒。
避免紧咬牙、偏侧咀嚼、夜磨牙等。
预防复发
遵医嘱服用药物。
定期复查。
参考文献
[1]
张震康，俞光岩，徐韬. 实用口腔科学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2016.
[2]
张志愿. 口腔科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
张震康，俞光岩.口腔颌面外科学[M]. 2版.北京：北京大学医学出版社，2019.
[4]
邵冰莓，刘展.颞下颌关节紊乱综合征患者咀嚼过程中的颞下颌关节有限元接触应力分析[J] . 医用生物力学，2021，36(S1)：322.
[5]
张晓丽，王春龙，任立恒，等. 咬合板、超短波单独及其联合治疗颞下颌关节紊乱综合征的临床比较[J]. 全科口腔医学电子杂志，2019，6(16)：45-46.
[6]
张皓，李斯文，付佳欢，等. 改良型治疗性义齿在颞下颌关节紊乱综合征患者咬合重建中的应用[J]. 华西口腔医学杂志，2018，36(02)：162-166.
[7]
Aggarwal A, Keluskar V. Physiotherapy as an adjuvant therapy for treatment of TMJ disorders. General Dentistry, 2012, 60(2): e119-22.
[8]
Alkhader M, Ohbayashi N, et al. Diagnostic performance of magnetic resonance imaging for detecting osseous abnormalities of the temporomandibular joint and its correlation with cone beam computed tomography. Dento Maxillo Facial Radiology, 2010, 39(5): 270–6.
[9]
Cairns E. Pathophysiology of TMD pain–basic mechanisms and their implications for pharmacotherapy. Journal of Oral Rehabilitation, 2010, 37(6): 391–410.
[10]
Cho H, Whang W. Acupuncture for temporomandibular disorders: a systematic review. Journal of Orofacial Pain, 2010, 24(2): 152–62.
[11]
Fricton J, Look O, et al. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials evaluating intraoral orthopedic appliances for temporomandibular disorders. Journal of Orofacial Pain, 2010, 24(3): 237–54.
[12]
Kerawala C, Newlands C. Oral and maxillofacial surgery. Oxford University Press, 2010.
[13]
Klatkiewicz T, Gawriołek K, et al. Ultrasonography in the Diagnosis of Temporomandibular Disorders: A Meta-Analysis. Medical Science Monitor, 2018, 24: 812–817.
[14]
La Touche R, Goddard G, et al. Acupuncture in the treatment of pain in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The Clinical Journal of Pain, 2010, 26(6): 541–50.
[15]
Laurence B. Acupuncture may be no more effective than sham acupuncture in treating temporomandibular joint disorders. The Journal of Evidence-Based Dental Practice, 2012, 12(1): 2–4.
[16]
Maia L, Bonjardim R, et al. Effect of low-level laser therapy on pain levels in patients with temporomandibular disorders: a systematic review. Journal of Applied Oral Science, 2012, 20(6): 594–602.
[17]
Odell EW. Clinical problem solving in dentistry. Churchill Livingstone, 2010.
[18]
Shetty S, Pitti V, et al. Bruxism: a literature review. Journal of Indian Prosthodontic Society, 2010, 10(3): 141–8.
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