概述
一种鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病
主要表现为清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等
易感小儿接触变应原后，主要由体内特异性免疫球蛋白E介导发病
避免接触过敏原，结合药物治疗、免疫治疗等方法
定义
小儿变应性鼻炎是易感儿童接触变应原（过敏原）后，主要由体内特异性免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1-2]。
“易感儿童”中的“易感”即特应性，是指在遗传和环境因素作用下，身体容易发生各种变应性（过敏性）疾病的倾向。
主要症状有清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等，出现其中2项及以上，并且每天症状持续或累计1小时以上。
分类
根据症状持续时间分类
间歇性变应性鼻炎：症状表现每周＜4天，或连续＜4周。
持续性变应性鼻炎：症状表现每周≥4天，且连续≥4周。
根据过敏原种类分类
季节性变应性鼻炎：常见过敏原为花粉、真菌等季节性吸入过敏原，症状发作呈季节性[1]。
常年性变应性鼻炎：常见过敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑等常年性室内吸入过敏原，症状发作呈常年性。
根据病情严重程度分类
轻度变应性鼻炎：症状较轻，对学习、文体活动及睡眠无明显影响。
中-重度变应性鼻炎：症状明显，对学习、文体活动及睡眠有影响。
发病情况
在6～7岁儿童中，变应性鼻炎自报患病率平均为8.5%；在13～14岁儿童中，平均为14.6%。不同国家和地区间存在明显差异[5]。
我国部分地区小儿变应性鼻炎的自报患病率为18.10%～49.68%，确诊患病率为10.80%～21.09%[3-4]。
生活在城市的儿童，变应性鼻炎发生率比生活于农村或农场的儿童高[1]。
病因
致病原因
易感儿童吸入变应原是小儿变应性鼻炎的主要病因[1-2]。
1岁以内最常见的变应原是室内尘螨，温血动物（如猫、狗等）的毛发、皮屑、唾液及尿液，禽类的羽毛和食物。
幼儿阶段，食物也可引起变应性鼻炎，同时常伴有荨麻疹、哮喘等其他变应性疾病，其中最常见的致敏食物为牛奶和鸡蛋。
4～5岁后，花粉作为变应原引起的变应性鼻炎逐渐增多。如果婴儿出生后最初2年大量接触这些花粉，也可能更早出现症状。
易患因素
生活地区
生活在农村或农场环境的儿童变应性鼻炎发生率低于生活在城市的儿童，可能与变应原的接触，以及环境中内毒素水平密切相关[1]。
遗传
父母患有变应性疾病的儿童，发生变应性鼻炎的风险增加[1]。
发病机制
小儿变应性鼻炎属于IgE介导的Ⅰ型变态反应，有多种免疫细胞、细胞因子、黏附分子等参与，过程可以分为两个阶段。
特应性个体首次接触变应原，刺激身体产生对应的IgE抗体，并附着在特定细胞的表面，使身体进入致敏状态。
再次接触变应原，变应原与上述的特定细胞结合，引起细胞膜发生一系列变化，释放组胺、白三烯、缓激肽等生物活性介质，这些物质能引起血管、平滑肌、腺体变化，出现对应症状。
症状
主要症状
小儿变应性鼻炎主要症状包括清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等[1-2]。
鼻塞
通常表现较为突出，也是婴儿较明显的症状，可以间歇或持续，单侧或双侧出现。
鼻塞的严重程度可随身体姿势变化而变动，进食或睡眠时表现明显。
患儿可因鼻痒、鼻塞等不适，经常用手向上推鼻尖或鼻翼，称为“变应性敬礼”。
清水样鼻涕
鼻涕量较大，有时可从鼻孔滴下而患儿自己没有察觉，也可能流入鼻咽部，导致刺激性咳嗽。
不会擤鼻涕的患儿可表现为反复吸鼻、咳嗽和清嗓等。
如果继发感染或鼻堵塞，鼻涕可变黏稠。
鼻痒
患儿常感觉到鼻部异物或蚁行感，会频繁揉捏鼻部或抠鼻子。
如家长禁止患儿揉鼻，患儿可能做出鬼脸、歪口、耸鼻等奇怪动作来减轻不适。
喷嚏
大多在晨起、夜晚或接触变应原后出现。
每天可多次发作，呈阵发性，每次常多于3个。
其他症状
鼻出血：较为常见，可在白天或夜间发作，大多容易止血。
自己感觉嗅觉丧失：一般出现在年龄稍大的患儿。
食欲下降、喂养困难：一般出现在低龄患儿。
情绪烦躁：与鼻塞导致的呼吸不畅有关。
也可伴有眼痒、眼红等症状。
并发症
变应性哮喘：我国约有35%的变应性鼻炎患儿合并哮喘。中重度变应性鼻炎患儿应常规评估是否合并哮喘[1]。主要表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等。
变应性结膜炎：表现为眼部瘙痒、灼热感，以及分泌物增多，严重者可有眼睑肿胀。
慢性鼻窦炎：主要表现为鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍、头面部胀痛感等。
上气道咳嗽综合征：以慢性咳嗽为主要表现。
特应性皮炎：主要表现为剧烈瘙痒、皮肤干燥，以及慢性湿疹样皮损等。
腺样体肥大：可出现鼻塞、流涕、张口呼吸、打鼾、咽部不适、耳鸣、听力下降等症状。
分泌性中耳炎：可表现为听力下降或聋、耳痛、耳鸣、耳闷感等。
睡眠呼吸障碍：主要症状为打鼾，睡眠期间呼吸减弱甚至暂停，患儿可因此出现憋醒、白天过度疲倦等，可伴有失眠、惊叫等异常。
就医
就医科室
小儿内科
如果儿童出现清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
家长应记录儿童出现症状的频率、持续时间、严重情况等，以供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
孩子有什么不舒服？是否有清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状？
症状一般什么时候出现？每天累计出现多久？
症状有没有减轻或者加重？什么时间或者情况下会减轻或加重？
病史清单
孩子出现症状前有没有接触花粉、宠物、毛绒玩具等，或者进食鸡蛋、牛奶？
孩子父母有没有变应性疾病，比如荨麻疹、变应性哮喘等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、鼻分泌物细胞学检查、皮肤点刺试验、血清IgE检测
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
糖皮质激素：糠酸氟替卡松、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松
抗组胺药：氯雷他定、西替利嗪
抗白三烯药：孟鲁司特
诊断
诊断依据
病史
发病前曾接触花粉、猫、狗、鸟类宠物，以及被褥、毛毯等，或者进食鸡蛋、牛奶。
父母可能有荨麻疹、变应性哮喘等病史。
临床表现
症状
患儿有清水样鼻涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状中的2项或以上，每天持续或累计超过1小时[1-2]。
可伴有“变应性敬礼”、眼痒、结膜充血等。
体征
变应性黑眼圈：视诊可发现眼睑呈蓝黑色，常见于年龄非常小的患儿。
Dennie-Morgan线：又称Dennie线，视诊可发现下眼睑皮肤上出现新月形皱褶，多见于较年幼的患儿。
变应性褶皱：视诊可发现鼻部皮肤横行皱纹，由于患儿经常向上揉搓鼻尖和鼻翼所致。
唇上摩擦痕：视诊可发现鼻尖和上唇的锥形区域内皮肤损害，由患儿反复摩擦导致。
鼻部体格检查：可见鼻黏膜肿胀、苍白或紫色，下鼻甲水肿，鼻腔内有较多清水样分泌物。
实验室检查
血常规
主要排查有无感染性上呼吸道疾病，如普通感冒、流感等。
如嗜酸细胞增高（分数大于4%或基数大于0.4×109/L)可能提示过敏体质。
鼻分泌物细胞学检查
检查较为简便、迅速、省时、省力，发现较多嗜酸性粒细胞和异染细胞可作为支持诊断的依据[2]。
血清IgE检测
血清过敏原sIgE检测适用于全年龄段的患儿，不受皮肤条件限制，结果可作为明确诊断的依据[1-2,6]。
血清总IgE容易受到年龄、寄生虫感染等因素的影响，不能单独作为诊断变应性鼻炎的依据，一般作为参考。
皮肤点刺试验
操作相对方便，但3岁以下儿童由于其年龄小、配合度较低，使用相对较少。
检测前需要停用口服抗组胺药、外用糖皮质激素，以及含抗组胺药成分的抗感冒药和中成药1周以上。
阳性结果是明确诊断的依据[1-2]，同时也可以指导患儿及家长规避变应原。
鉴别诊断
上呼吸道感染
相似点：均可出现喷嚏、鼻塞、清水样鼻涕等症状。
不同点：上呼吸道感染多同时有发热、咳嗽等症状，可伴有头痛、肌肉酸痛、乏力等。查体鼻黏膜及咽部充血（发红）。小儿变应性鼻炎可与上呼吸道感染同时存在，通过变应原及病原学检测可鉴别。
血管运动性鼻炎
相似点：均可出现鼻塞、清水样鼻涕、喷嚏、鼻痒等症状。
不同点：血管运动性鼻炎可由温湿度变化、刺激性气味、气味等诱发，鼻腔黏膜充血或苍白，血常规和鼻分泌物嗜酸性粒细胞数量正常，变应原检测阴性等结果有助于鉴别。
鼻窦炎
相似点：均可出现鼻塞、流涕等表现。
不同点：鼻窦炎患儿鼻腔分泌物多为黏脓性，可伴有面部疼痛、压痛，通过鼻内镜多可鉴别，必要时可结合鼻窦CT鉴别。
药物性鼻炎
相似点：均可出现鼻塞等症状。
不同点：药物性鼻炎患儿可有减充血剂长期用药史，变应原检测可鉴别。
脑脊液鼻漏
相似点：均可出现鼻孔内流出清水样液体。
不同点：脑脊液鼻漏多为先天性，量可随头位置变化而变化。液体进行糖定量或β2转铁蛋白检查可帮助鉴别。
非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征
相似点：均可出现鼻塞、喷嚏、流清水样鼻涕等症状。
不同点：非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多综合征症状较重，可伴有嗅觉减退。鼻分泌物细胞学检查嗜酸性粒细胞占比超过20%，血常规发现嗜酸性粒细胞增多，变应原检测为阴性有助于鉴别。
治疗
治疗目的：长期控制各种症状，提升生活质量。
治疗原则：小儿变应性鼻炎的治疗策略包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育[1]。
环境控制
主要是帮助患儿规避变应原，防止接触变应原和刺激物。通过环境控制，许多患儿的症状可以明显改善。
在明确过敏原后，可采取有针对性的环境控制[1]。
对花粉过敏的患儿，家长在致敏花粉播散季节需要关注本地区花粉预报，尽量减少患儿外出，如必须外出，可佩戴防护口罩、防护眼镜等。
对尘螨过敏的患儿，家长应注意室内清洁和通风，勤晒被褥，定期清洁空调过滤网，保证患儿远离毛绒玩具，不使用地毯，换季衣物晾晒后再穿。
对动物皮屑过敏的患儿，应远离宠物，也应避免密切接触养宠物的人。
药物治疗
在采用药物治疗时，医生会针对不同年龄患儿选择合适的剂型和准确的剂量，家长应严格遵医嘱给患儿用药。
糖皮质激素
糖皮质激素的局部抗炎、抗过敏和抗水肿作用显著。
小儿变应性鼻炎一般选择鼻用糖皮质激素，高浓度的药物直接作用于鼻黏膜，可明显改善症状，是目前治疗效果优秀的药物。
可用于轻度及中-重度间歇性变应性鼻炎患儿。
常选择糠酸氟替卡松、糠酸莫米松、丙酸氟替卡松等鼻用喷雾剂。
局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咳嗽等，症状一般较轻。
用药过程中需要定期监测患儿审稿等生长发育指标。
抗组胺药
组胺是变应性鼻炎发病的重要介质，有口服和鼻喷剂型。抗组胺药可以抑制其效应，缓解喷嚏、鼻痒、流涕等症状。
一般选择口服第二代抗组胺药，如氯雷他定、西替利嗪等。鼻用喷剂抗组胺药可用于年长儿。
口服第抗组胺药对中枢神经系统的抑制作用，镇静和嗜睡等，但第二代抗组胺药不良反应少见。鼻用喷剂抗组胺药不良反应有局部苦感，鼻部灼烧感、鼻出血等较少见[1,7]。
抗白三烯药
白三烯也是变应性鼻炎发病的重要介质之一，抗白三烯药可阻断其效应，缓解鼻塞、流涕等症状。
常用药物为孟鲁司特，可单独使用，或与抗组胺药、鼻用糖皮质激素等合用，具体遵医嘱。
不良反应有头痛、口干等，相对轻微。长期用药的患儿需要关注有无噩梦、非特定性焦虑、睡眠障碍、易怒等，按要求随访。
肥大细胞膜稳定剂
肥大细胞是释放组胺等炎性介质的细胞，肥大细胞膜稳定剂可以阻止肥大细胞脱颗粒及其后的组胺等介质释放。
常用药物有色甘酸钠、曲尼司特等，起效相对较慢。
不良反应主要有鼻腔刺激或灼热感、喷嚏、鼻出血、头痛、胃肠道反应等，一般较轻微。
鼻用减充血剂
鼻用减充血剂可减轻炎症反应引起的鼻黏膜肿胀、充血，从而缓解鼻塞。
常用药物为羟甲唑啉、赛洛唑啉。
由于有导致药物性鼻炎的风险，医生会谨慎选择，3岁以下儿童一般不使用。
常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感，部分患儿可出现头痛、头晕和心率加快。
抗胆碱能药
鼻用抗胆碱能药主要用于减少鼻腔分泌物，改善流涕。
常用药物有异丙托溴铵、苯环喹溴铵等。
异丙托溴铵对2岁以上小儿常年性变应性鼻炎有效，局部不良反应有鼻腔干燥、刺激感、烧灼感及鼻出血等，全身不良反应少见。
鼻腔盐水冲洗
使用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔黏膜，可有效清除鼻腔内分泌物、变应原、炎性介质，以及其他刺激物质，从而帮助缓解症状。
不良反应包括鼻出血、鼻灼烧感等。
应在医生指导下正确冲洗，避免引发或加重中耳炎。
生物制剂
主要为奥马珠单抗，可降低血清游离IgE水平，同时减少炎症介质释放，从而改善症状。
目前主要用于6岁以上儿童中-重度持续性哮喘治疗。对于这类患儿，如合并有变应性鼻炎，使用奥马珠单抗治疗也有好处[1,8]。
6～12岁患儿最常见的不良反应为头痛、发热、上腹痛，12岁以上患儿最常见的不良反应为头痛、注射部位疼痛、肿胀和红斑等，多为轻至中度。
免疫治疗
免疫治疗分为剂量递增和剂量维持两个阶段，总疗程为3年，需要医生严格评估后选择，并及时处理不良反应。
皮下免疫治疗
皮下免疫治疗可分为常规免疫治疗和快速免疫治疗，快速免疫治疗可分为集群免疫治疗和冲击免疫治疗。
目前常用的为常规免疫治疗和集群免疫治疗，一般用于5岁以上的患儿。
常规免疫治疗递增阶段为3～6个月，每周1次；集群免疫治疗的递增阶段为6周[1,9]。
皮下免疫治疗不良反应局部反应主要包括局部瘙痒、风团、肿胀、硬结、坏死等。全身不良反应分不同程度的荨麻疹、鼻炎和哮喘，严重者可表现为过敏性休克，但发生率很低。
舌下免疫治疗
舌下免疫治疗可用于3岁以上儿童，剂量递增阶段为4～5周。
由于所用标准化过敏原疫苗较少，治疗开始前，需要明确其变应原，以确定是否可进行舌下免疫治疗。
首次治疗需在医生监督下完成，观察至少30分钟，确定没有不良反应发生。
不良反应以局部不良反应为主，包括口腔、舌、眼或唇部瘙痒及肿胀，鼻出血，头痛，局部皮疹，鼻炎加重，胃肠道反应等，较为轻微。
也可出现哮喘，荨麻疹，发热和上呼吸道感染等全身不良反应，严重过敏反应极少发生。
健康教育
健康教育主要是为了保证患儿坚持治疗，从而长期控制症状、减少并发症。
医生需帮助患儿及其家长认识疾病的长期性与可控性，促进患儿坚持治疗。
预后
治愈情况
小儿变应性鼻炎及时发现并治疗，可控制症状，但很难彻底治愈[1-2]。
小儿变应性鼻炎不能自愈，脱离变应原后症状多可减轻或消失，再次接触变应原可再次出现或加重。
危害性
小儿变应性鼻炎可导致鼻塞、鼻痒、清水样鼻涕、喷嚏等症状，严重时可影响患儿学习、生活。
如果不及时治疗可能出现伴随疾病，如变应性哮喘、变应性结膜炎、慢性鼻窦炎、上气道咳嗽综合征、特应性皮炎、腺样体肥大、分泌性中耳炎、睡眠呼吸障碍等[1]。
日常
日常管理
饮食管理
6个月以下患儿在排除喂养食物为变应原的可能性后，可坚持原喂养方式；如变应原为喂养食物，应进行调整。
6个月及以上的患儿，应避免摄入已明确为变应原的食物；添加辅食阶段，家长应当加强观察，如出现过敏反应，应避免摄入。
运动管理
如鼻塞等症状较严重，应当注意休息。
病情控制后，可适当运动，有助于减小鼻气道阻力，减轻鼻塞。
环境管理
对花粉过敏的患儿，家长在致敏花粉播散季节需要关注本地区花粉预报，尽量减少患儿外出，如必须外出，可佩戴防护口罩、防护眼镜等。
对尘螨过敏的患儿，家长应注意室内清洁和通风，勤晒被褥，定期清洁空调过滤网，保证患儿远离毛绒玩具，不使用地毯，换季衣物晾晒后再穿。
对动物皮屑过敏的患儿，应远离宠物[10]。
心理支持
由于变应性鼻炎很难彻底治愈，且症状可能会影响患儿学习生活，可能带来焦虑、抑郁等，家长应主动开导患儿，减轻其心理压力，必要时进行心理咨询。
病情监测
日常生活中应记录症状出现的频率、时长，以及用药后的情况。
如果出现症状加重，用药后不缓解或出现不良反应，应当及时就医。
随诊复查
小儿过敏性鼻炎应当随诊复查，评估近期和远期疗效[1]。
近期疗效在治疗结束时进行评价，远期疗效至少在治疗结束1年进行评价，免疫治疗则在使用标准化过敏原疫苗且连续治疗2年后进行。
治疗前、治疗过程中及治疗后，患儿（或监护人协助）对症状、用药情况、生活质量等进行自评，复诊时供医生参考，评估症状严重程度和治疗效果。
鼻功能检查可评估治疗前后鼻腔通气程度和鼻塞改善情况。
如需长期使用糖皮质激素等药物，应按医生要求随诊，检查生长相关指标。
预防
小儿过敏性鼻炎的预防主要是进行环境控制，以避免症状反复发作。
如牛奶过敏，建议纯母乳喂养至少4～6个月，奶粉喂养者可选择深度水解水解配方奶粉，严重牛奶过敏者选择氨基酸奶粉。
如有食物过敏，添加辅食时，每次只添加一种食物，坚持3天以上，观察是否过敏。
儿童开始正常饮食后，注意饮食多样化。
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