概述
中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症
主要表现为长期间歇性或持续性流脓、耳鸣、鼓膜穿孔及听力下降等
细菌感染，可通过咽鼓管、外耳道、血行三种途径发生感染
全身足量抗生素治疗，局部清洗、用药治疗，以及原发病治疗
定义
慢性化脓性中耳炎是耳科常见病，是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。
常因急性中耳炎未得到恰当的治疗迁延而来。
以耳内长期间断或持续性流脓、听力下降、鼓膜穿孔为主要临床表现，严重者可导致耳源性颅内、外并发症。
病因
致病原因
细菌感染引起，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。
多因急性化脓性中耳炎未及时治疗或治疗不当，病程迁延长达6周以上。
全身抵抗力低下、病菌毒力过强、耐药菌感染，可能使急性化脓性中耳炎迁延为慢性。
诱发因素
邻近器官病变，鼻腔、鼻窦及咽部的慢性疾病，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等可导致中耳炎反复发作，经久不愈。
咽鼓管功能异常，乳突气化不良，与本病的发生可能有一定的关系。
有急性化脓性中耳炎迁延发展，急性坏死性中耳炎病变严重，深达骨质。
营养不良及贫血，急性传染病如猩红热、麻疹、肺结核等疾病可导致抵抗力下降，免疫力低下而诱发本病。
症状
主要症状
反复流脓
耳部流脓可反复发作，随着感染的控制，脓液可消失。当上呼吸道感染或经外耳道感染时，也可因机体抵抗力低下等诱因再次流脓，甚至持续流脓。
分泌物为黏脓性或黏稠脓性，可有臭味，如有肉芽组织生长偶可混有血迹。
听力下降
听力下降多为传导性聋，轻者可无自觉症状，当组织粘连或听小骨破坏等病变严重时，气骨导差可至40dB以上，甚至会出现混合性聋。
听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的受损程度、迷路正常与否有关。
耳鸣
部分患者可出现耳鸣，提示内耳损伤。
并发症
慢性化脓性中耳炎严重时可出现耳源性颅内、外感染并发症。
颅内并发症
硬膜外脓肿：小脓肿多无特殊的症状，当脓肿较大和发展较快时，可有病侧头痛等症状。
耳源性脑膜炎：主要表现为高热、头痛、喷射状呕吐等症状。
乙状窦血栓性静脉炎：表现为寒战后高热、剧烈头痛、恶心和全身不适等症状。
耳源性脑脓肿：表现为高热、头痛、恶心、呕吐、乏力、反应迟钝、食欲减退、甚至昏迷等症状。
颅外并发症
耳后骨膜下脓肿：表现为耳痛、高热和全身不适等。
迷路炎：表现为眩晕、恶心、呕吐、听力减退等。
耳源性面瘫：表现为面部不对称，有口角歪斜、闭眼障碍、泪腺功能障碍、味觉障碍、听觉过敏等。
颈部贝佐尔德（Bezold）脓肿：表现为同侧颈部疼痛，运动受限等。
就医
就医科室
耳鼻喉科
如果出现长期间歇性或持续性流脓、听力下降时，建议及时到耳鼻喉科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前不能擅自在耳道里滴药。
就医前不能用棉签掏耳朵。
就医时尽量详细描述病史、症状、用药等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现耳朵流脓症状？脓液是什么颜色的，是否有臭味？
出现听力下降的时间和对工作与生活的影响程度？
是否出现过眩晕及面瘫的情况？耳鸣的声音是什么样的？
病史清单
既往是否有糖尿病、心脑血管病、受过耳外伤及手术史、传染病史等病史？
是否曾患有急性化脓性中耳炎？
是否有鼻炎、鼻窦炎、咽炎、腺样体肥大、扁桃体炎？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
耳镜检查单、听力检查单、颞骨CT检查单。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素滴耳液：如0.3%氧氟沙星滴耳液、利福平滴耳液、0.25%氯霉素滴耳液等。
乙醇或甘油制剂：如3%～4%硼酸甘油、3%～4%硼酸酒精、2.5%～5%氯霉素甘油等。
诊断
诊断依据
病史
有急性化脓性中耳炎病史。
有邻近器官鼻腔、鼻窦及咽部的慢性疾病史，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻-鼻窦炎等。
临床表现
（1）症状
患者可出现长期间歇性或持续性流脓、耳鸣、听力下降等表现。
（2）体征
穿孔多位于鼓膜紧张部，大小不一，多为单发。残余鼓膜可有钙化，也可伴有穿孔缘周围的溃疡和肉芽组织生长。部分愈合的鼓膜则显菲薄，若存在感染可明显增厚、充血，失去正常半透明状态。
鼓室内壁黏膜可充血，甚至肿胀增厚，也可形成肉芽、息肉由穿孔处凸入外耳道，外耳道与鼓室内可有脓性分泌物。
辅助检查
（1）听力检查
检查目的：确定患者的听力损失程度和性质。
检查意义：纯音听力测试为传导性聋或混合性聋，程度轻重不一。少数可为重度感音性听力损失。
（2）耳镜检查
检查目的：直观看到中耳的病变。
检查意义：可直观看到鼓膜穿孔等情况，明确诊断。
影像学检查
检查目的：颞骨CT 检查可评价慢性化脓性中耳炎的性质及范围。
检查意义：轻者可无异常改变，严重者中耳内充满低密度影像，提示伴有黏膜增厚或肉芽形成，无骨质破坏。
鉴别诊断
慢性化脓性中耳炎一般需要与慢性鼓膜炎、中耳癌、结核性中耳乳突炎、中耳胆脂瘤相鉴别。
慢性鼓膜炎
相似点：都有耳内流脓的表现。
不同点
慢性鼓膜炎的鼓膜表面有较多颗粒状肉芽，但无穿孔及明显听力下降，颞骨CT示鼓室及乳突均正常。
慢性化脓性中耳炎鼓膜紧张部穿孔，残余鼓膜可有钙化，也可伴有穿孔缘周围的溃疡和肉芽组织生长，颞骨CT示轻者可无异常改变，严重者中耳内充满低密度影像，提示伴有黏膜增厚或肉芽形成。
中耳癌
相似点：都有患耳长期流脓的表现。
不同点
中耳癌好发中老年人，多为鳞状细胞癌。常有长期流脓史，近期耳内有血性分泌物与耳痛，可有张口困难。
中耳癌检查时可见鼓室内有新生物，触之易出血。早期可出现面瘫，晚期可有第Ⅴ、IX、X、XI、XII脑神经受损表现。
中耳癌中耳CT可见局部腐蚀样骨质破坏，而非边缘钝化的压迫吸收，新生物活检可确诊。
慢性化脓性中耳炎颞骨CT示轻者可无异常改变，严重者中耳内充满低密度影像，提示伴有黏膜增厚或肉芽形成。
结核性中耳乳突炎
相似点：都有耳流脓及听力下降的表现。
不同点
结核性中耳乳突炎常继发于肺结核或其他部位的结核。起病隐匿，耳内脓液稀薄，早期听力损害明显，发生面瘫。
鼓膜紧张部大穿孔或多发性穿孔，有时可见苍白肉芽，中耳CT示鼓室及乳突常有骨质破坏或死骨形成。肉芽活检或取分泌物涂片、培养多可确诊。
慢性化脓性中耳炎颞骨CT示轻者可无异常改变，严重者中耳内充满低密度影像，提示伴有黏膜增厚或肉芽形成。
中耳胆脂瘤
相似点：都有耳流脓、听力下降的表现。
不同点：中耳胆脂瘤造成的松弛部上皮凹陷和粘连并无鼓膜连续性的中断，其“松弛部穿孔”在多数情况下只是凹陷口；而慢性化脓性中耳炎穿孔是鼓膜紧张部连续性的中断。
治疗
治疗原则：控制感染、去除病因、清除病灶
治疗目的：恢复正常通气引流通道、恢复和重建生理性传音结构。
药物治疗
局部用药
常用药物：包括抗生素滴耳液或抗生素与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液、利福平滴耳液、0.25%氯霉素滴耳液等。乙醇或甘油制剂，如3%～4%硼酸甘油、3%～4%硼酸酒精、2.5%～5%氯霉素甘油等。
适应证：抗生素滴耳液或抗生素与糖皮质激素混合液，用于鼓室黏膜充血、水肿，分泌物较多时；乙醇或甘油制剂，用于鼓室黏膜湿润、脓液较少时。
局部用药注意事项
用药前用3%过氧化氢溶液或生理盐水彻底清洗外耳道及鼓室的脓液，洗净后方可滴药。
忌用氨基糖苷类抗生素等耳毒性药物（如新霉素、庆大霉素等）滴耳，以免引起听力下降。
脓液多或穿孔小者，忌用粉剂，因其可能堵塞穿孔妨碍引流。
尽量不用有色药物，以防影响局部观察。
中耳腔内忌用含酚类、砷类腐蚀剂。
引流通畅者以局部用药为主，炎症急性发作时宜全身应用抗生素。
有条件者，用药前先取脓液作细菌培养及药敏试验，根据细菌培养及药敏试验结果指导性使用抗生素。
全身用药
应用足量抗生素以控制感染，常用青霉素类、头孢菌素类抗生素。取脓液作细菌培养及药敏试验，参照其结果改用敏感的抗生素。
手术治疗
鼓室成形术
适应证
主要用于长期流脓反复用药效果不好，及听力下降无法恢复的患者。
穿孔不愈合应及时行鼓室成形术，根治中耳慢性病变以保留或改善听力。
如贴膜试验阳性，上鼓室和乳突无不可逆性炎性病变，可单纯行鼓膜修补术。
对于贴膜试验弱阳性和阴性者，应在术中探查听骨链并酌情做听骨链重建后修补鼓膜。
手术方法
夹层法：本方法不易出现鼓室粘连和鼓膜的浅表愈合；筋膜从上皮层和纤维层两面接受血液供应，方便固定，容易成活。
内贴法：此法较简便易行，但仅从黏膜面接受血液供应，且容易与鼓室内壁相粘连。
外贴法：此手术方法单面接受血供，同时易形成鼓膜的外置愈合。上皮去除不彻底，可形成鼓膜夹层胆脂瘤，已少有人主张使用。
中耳病变切除术
适应证
中耳有肉芽或息肉，或有鼓室黏膜明显肥厚者，需进行手术切除。
手术方法
乳突切开术：对于有听力重建条件者可行乳突切开术，以最大限度保留或提高听力。
乳突根治术：完全丧失听力重建条件者，可行乳突根治术。在开放式乳突切开后，以清理病灶为目的，不保留听骨和鼓膜，中耳乳突腔向外耳道开放。
改良乳突根治术：在开放式乳突切开和彻底清除病灶的检查上保留残余的鼓膜和听骨，一期或者二期鼓室成形术。
中耳病变切除＋鼓室成形术
适应证
鼓膜紧张部边缘穿孔者，穿孔处可见鼓室内壁黏膜充血肿胀，或有肉芽、息肉时，需进行此手术。
手术方法
完璧式乳突切开+鼓室成形术对于贴膜试验弱阳性和阴性者，应在术中探查听骨链并酌情做听骨链重建后修补鼓膜或完璧式乳头手术，保障咽鼓管到鼓窦的通气引流。
开放式乳突切开+鼓室成形术对于贴膜试验弱阳性和阴性者，应在术中探查听骨链并酌情做听骨链重建后修补鼓膜或开放式乳突手术，解决中耳腔的通气引流。
其他中耳炎相关手术
包括鼓室探查术、耳甲腔成形术、外耳道成形术、外耳道后壁重建术、乳突缩窄术、中耳封闭术，根据具体病情选择适合的手术方式。
病因治疗
积极治疗鼻腔、鼻窦、咽部与鼻咽部慢性疾病，如肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大、慢性扁桃体炎等，有助于防止中耳炎复发。
预后
治愈情况
慢性化脓性中耳炎若能及时接受正规治疗，可治愈。
慢性化脓性中耳炎若没有及时治疗，可能遗留不可逆转的听力损害。
危害性
可能遗留不可逆听力损害。
严重时可出现颅内、外感染并发症。
日常
日常管理
心理支持
因慢性化脓性中耳炎反复流脓、听力下降等特点。病人常常表现出焦虑、自卑等情绪。家属应给予关心、安慰和陪伴，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
生活管理
行鼓膜修补术者，半年内避免乘坐飞机，术后术耳禁用过氧化氢溶液滴耳，以免影响鼓膜正常愈合。
术后遵医嘱规律换药。
随诊复查
慢性化脓性中耳炎患者治疗后应定期复查，有助于及时发现耳道内的异常，如有渗液应及时就医。
依据手术类型来制定复查周期：3个月内每2周可复查1～2次，以后3个月、6个月、12个月复查。或遵医嘱按时复查。
复查时需进行耳镜检查。
预防
积极治疗急性化脓性中耳炎。
正确擤鼻。
预防感冒和呼吸道传染病，保持鼻腔通畅。
注意耳部卫生，不用手挖耳，洗头和沐浴时可用干棉球塞入外耳道，注意不要让污水进入耳内。
适当的运动锻炼，均衡营养，提高机体自身抵抗力。
积极治疗鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、鼻咽炎等诱发疾病。
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