保乳手术

随着钼靶摄片广泛应用于乳腺癌的筛查，越来越多的早期乳腺癌被发现，加之Fisher理论以及放疗技术的发展，为乳腺癌的保乳治疗提供了客观基础。NSABP B-06研究证实，接受保乳治疗和乳房切除术的患者的长期生存率相似。作为保乳治疗的重要组成部分，保乳手术已成为乳腺癌外科治疗的规范术式。

保乳治疗一般适合临床I、II期患者中肿瘤最大直径不超过3cm的乳腺癌患者，同时乳房需有适当体积，术后能够保持外观效果。既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗者、妊娠患者、乳腺钼靶摄片显示弥散恶性钙化灶者、病变广泛且无法通过单一切口的扩大切除达到切缘阴性者、肿瘤经扩大切除后切缘阳性且再次切除后仍不能保证切缘阴性者、活动性结缔组织病者、肿瘤直径大于5cm者（但建议根据肿瘤占乳房的比例来衡量，肿瘤直径3~5cm且有保乳意愿者可采用新辅助化疗，肿瘤缩小后考虑保乳治疗；对肿瘤大于5cm且新辅助化疗后肿瘤缩小至3cm以下者也可慎重考虑）、肿瘤位于乳房中央区者是保乳手术的禁忌。已有研究结果显示，35岁以下的年轻患者具有相对高的复发和再发乳腺癌风险，因此在选择保乳手术时，医生应向患者充分交待可能存在的风险。

保乳手术的切缘至关重要。大部分北美放疗医生认为切缘阴性即可（肿瘤未超过切除标本的染色表面），而外科医生和欧洲放疗医生更接受2~5mm的切缘距离。切缘发现浸润性癌成分者, 同侧乳房复发风险增加，应再次接受扩大切除。导管内癌需要更大的切缘距离, 可能反映了导管内癌倾向于间断蔓延。切缘见小叶内癌不是需要再次扩大切除的指征。

新辅助化疗最重要的优势在于可以使初始肿瘤较大需接受乳房切除术的患者有机会转变为可接受保乳手术。多个随机临床试验显示，新辅助化疗后23%~32%的患者可以接受保乳手术。NSABP B18研究显示，经过4周期新辅助化疗后，36%的患者达到临床完全缓解，接受保乳手术的几率提高8%；经过9年的随访，新辅助化疗后接受保乳手术者的同侧乳房复发率稍高于接受乳房切除术者，但差异无统计学意义。因此，新辅助化疗后的保乳手术也是合理的治疗方式。但乳腺癌患者新辅助化疗后保乳手术的恰当选择标准，是降低同侧乳房复发的关键，普遍认为新辅助后保乳手术也需遵循上述的标准。