痹证医案疏肝解郁养心安神法治疗风湿病抑郁状态口干5年眼干四肢关节肿痛2年

2023年1月4日 12点热度 0人点赞 0条评论

出处

《世中联名老中医典型医案》

摘要

本案是房定亚应用疏肝解郁、养心安神法治疗风湿病抑郁状态的病例。患者马某主诉口干5年，眼干、四肢关节肿痛3年，心情抑郁1月，中医诊断为痹证、郁证，证属肝郁化火、心神不宁、阴虚血瘀，经以四逆散合百合地黄汤加味，疏肝解郁，养心安神，补阴活血治疗，结果有效。

医生

房定亚

姓名

马某

性别

女

就诊时间

2009-12-18

节气

冬至前第4天

主诉

口干5年，眼干、四肢关节肿痛2年，心情抑郁1月。

现病史

患者5年前劳累后出现口干，3年前因气候环境变化，口干加重，干燥食物难以下咽，说话需频饮水，出现眼干有异物感，分泌物增多，间断结膜充血。3年来以来出现四肢多关节肿痛加重，曾在外院查RF＋，ESR增快，诊断”类风湿关节炎”，予NSAID、强的松（20－7.5mg/d）及中草药治疗，症状减轻，但病情仍有反复，严重时不能起床行动。后在外院查腮腺造影＋，唾液流率＋，泪膜破碎试验＋，角膜染色＋，ANA＋，SSA＋，SSB＋，RF＋，AKA＋，APF＋，CCP＋，诊断”原发性干燥综合征、类风湿关节炎”，予强的松7.5mg，qd，帕夫林0.6，tid，甲氨喋呤10mg/w，羟氯喹0.2，bid，因消化道症状明显故间断服用。1月前无明显诱因出现双手、双足多关节肿痛加重伴类风湿结节，口干、眼干、口苦、汗多诸症均加重，情神抑郁，心烦失眠，心慌，胸闷，后背疼痛，纳差，来我院门诊就诊，予来氟米特20，qd，强的松 10mg，qd，白芍总苷胶囊 0.6g，bid，美洛昔康 15mg，bid，以及中药汤剂治疗，治疗后多关节肿痛明显减轻，但心情抑郁，心烦失眠严重入院。

刻下症

严重失眠，精神差，情绪悲伤，喜哭，晨起头痛，心慌、胸闷，口干眼干明显，纳食尚可，手足发凉，双踝关节、双足跖趾关节、双手掌指关节、双手指间关节轻度疼痛，右手中指近端指间关节类风湿结节，服中药后大便偏稀，1次/日，小便黄。

既往史

颈椎病、腰椎病，双膝骨关节炎病史多年。青春期开始良性甲状腺肿大。2007.5曾出现咳咯血痰及陈旧血块，经309医院检查未发现肺部异常，此后未复发。心律失常病史20余年。

过敏史

有,阿司匹林、青霉素，双氯芬酸、尼美舒利。

婚育史

已婚，人流一次，育1子1女；月17(3-5/28)53。

体温

36.5

血压

170/100

呼吸

舌质

舌暗红

舌苔

薄白

脉象

脉弦

专科检查

双手拇食指掌指关节、双肘关节、双肩关节、右脚拇跖趾关节压痛，皮温增高，双膝关节骨摩擦音（+）。

辅助检查

CCP(+)；APF(+)，AKA（-），RF 56.10IU/ml，血沉正常，ANAs：ANA 1：100（阳性），SSA（阳性），Ro-52 （弱阳性），SSB(阳性)；彩超心脏六项：1.主动脉瓣关闭不全（轻-中度）2.二、三尖瓣返流（少量）3.左室舒张功能减低；双手X片：双手骨质稀疏，右手中指指间关节软组织肿胀。

辨证分析

患者类风湿、干燥综合征反复发作，此次发作中西医结合治疗关节肿痛已有明显改善，但因疾病反复发作、担心关节变形及治疗费用而出现精神抑郁，严重失眠，精神差，情绪悲伤，喜哭，心悸，晨起头痛，口眼干燥，舌暗红，脉弦，此为情志不疏，肝郁化火，内扰心神所致。气血瘀滞故又有胸闷、背痛、关节疼痛。口干眼干为平素阴虚，此次内热更伤阴液，故而加重。故本病目前主证为肝郁化火、心神不宁、阴虚血瘀。

中医诊断

1.痹证
2.郁证

西医诊断

1.类风湿关节炎
2.干燥综合征
3.抑郁状态

中医证候

肝郁化火心神不宁阴虚血瘀

治则治法

调肝安神，养阴活血

方名

四逆散合百合地黄汤

方剂组成

柴胡10g 枳实10g 白芍20g 生草10g 百合30g 生地20g 知母10g 钩藤15g 夏枯草15g 葛根30g 山楂10g 薄荷6g（后下）

用法

7剂，1剂/1天，水煎服。

其他

继续服用来氟米特、强的松联合治疗，剂量不变，骨肽调节骨代谢、抗骨质疏松，白芍总甙调节免疫。进行心理调节，安慰疏导。

二诊

就诊时间

2009-12-25

舌质

舌暗红

舌苔

薄白

辨证分析

服用前方情绪明显改善，但有口干眼干仍较为明显，考虑肝肾阴虚，加枸杞子养肝肾阴，改善口眼干燥症状。

中医诊断

1.痹证
2.郁证

西医诊断

类风湿关节炎干燥综合征抑郁状态

中医证候

肝郁化火心神不宁阴虚血瘀

治则治法

调肝安神，养阴活血。

方名

四逆散合百合地黄汤

方剂组成

柴胡10g 枳实10g 白芍20g 生草10g 百合30g 生地20g 知母10g 钩藤15g 夏枯草15g 葛根30g 山楂10g 枸杞30g

用法

10剂，1剂/1天，水煎服。

其他

继续服用来氟米特、强的松联合治疗，剂量不变，骨肽调节骨代谢、抗骨质疏松，白芍总甙调节免疫，进行心理调节，安慰疏导

医嘱

同前。

预后

有效，明显改善。

按语

风湿病患者常因关节疼痛，缠绵难愈，影响生活工作、经济压力等原因出现情绪抑郁、失眠多梦、心烦急躁、心悸胸闷、心情不稳、常属肝郁气滞，心神不宁之症，房师常用百合地黄汤、四逆散加减治疗，取得良好疗效。
本患者关节疼痛已经明显改善，目前主要是情绪抑郁所致失眠、喜哭、头痛、胸闷心悸、血压升高，口干眼干等诸多症状，为中医郁证范畴。故以四逆散为基本方，疏肝理气解郁，并合用百合病正治法所用百合地黄汤，其具有养阴清热安神的作用。百合地黄汤记载于张仲景《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病篇，为仲景用于治疗为心肺阴虚内热而出现精神恍惚,语言、行动和饮食等失调之百合病而设。百合味甘，性微寒。归心、肺经，具有养阴润肺，清心安神的作用，《日华子本草》记载其能“安心，定胆，益志，养五藏，治癫邪，啼泣，狂叫，惊悸”。生地黄甘，寒。归心、肝、肾经。具有清热凉血，养阴生津之作用。两药合用具有养阴清热，安神宁心的作用。大量报道本方加减用于治疗焦虑症、失眠、抑郁症、更年期综合症等取得良好效果。现代研究其可以调节大脑神经递质，具有抗抑郁、抗焦虑、改善睡眠等作用。
四逆散出自《伤寒论》，《方剂学》记载其主治阳郁厥逆、肝脾不和。方中柴胡入肝胆经，疏肝解郁，升发阳气。肝体阴而用阳，故用白芍补肝阴，养肝血，可使柴胡疏肝而无伤阴耗血之弊。枳实降气解郁，破气除痞，与柴胡配伍，一升一降，可升清降浊，加强舒畅气机作用；甘草，调和诸药，补中益气。全方共起疏肝解郁，条畅气血之效。现代研究其对于免疫系统、神经系统、微循环、肠胃功能均有调节改善作用。
房师常用经方，善用经方，师古不泥古，尤其善于结合现代研究、总结临床经验，取得更佳的疗效。

三诊

就诊时间

2010-01-06

舌质

舌暗红

舌苔

薄白

辨证分析

方证相符，前方有效，守方不变。

中医诊断

1.痹证
2.郁证

西医诊断