概述
脑组织因缺血缺氧发生病变
常表现为反应迟钝、嗜睡、昏迷、肢体无力、抽搐等
所有能引起脑部供血、供氧障碍的原因都可引起本病
根据病情综合采取支持治疗、药物治疗及康复治疗等方法
定义
缺血缺氧脑病是由各种原因引起的脑组织缺血缺氧导致的脑部病变。
多发生于新生儿，主要由宫内窘迫、新生儿窒息缺氧引起。
成人也可发生缺血缺氧性脑病，多见于心肌梗死、心脏骤停、溺水、中毒等疾病。
常表现为昏迷、呼吸困难、抽搐、肢体无力等，新生儿与成人表现差异较大。
分类
根据临床发病人群的不同，缺血缺氧性脑病可以分为新生儿缺血缺氧性脑病和成人缺血缺氧性脑病。
新生儿缺血缺氧性脑病：是指由妊娠28周至产后7天这一时期内因窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流量减少或暂停而导致胎儿和新生儿脑损伤。
成人缺血缺氧性脑病：多见于心搏呼吸骤停、心肺复苏术后，表现为明显的意识障碍及其他神经系统功能受损的临床综合征，如肢体瘫痪、癫痫发作等。
发病情况
我国每年有1 800万～2 000万新生儿，缺氧缺血性脑病发生率约0.6％[1]。
成人缺血缺氧性脑病尚无准确发病率。
病因
致病原因
新生儿缺血缺氧性脑病
新生儿缺血缺氧性脑病与胎儿在子宫内的环境、分娩过程关系密切。
脐带受压、打结、绕颈、羊水或胎粪造成呼吸道阻塞等因素均可造成胎儿、新生儿缺血、缺氧状态。
只要出现缺氧、缺血，就可能产生新生儿脑损害，其中因宫内窒息而发病者占50%，因分娩过程中窒息而发病者占40%[2]。
成人缺血缺氧性脑病
缺氧：高原反应、严重的肺部疾病、肺不张、窒息、一氧化碳中毒、胸外伤、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒等。
缺血：心功能不全、严重贫血等。
缺血和缺氧联合：心肺复苏、心力衰竭伴肺水肿、爆发性肺栓塞、急性呼吸衰竭、溺水、掩埋伤等。
发病机制
缺氧是缺血缺氧性脑病发病的核心，发生缺氧后会人体会通过调整脑血流、脑细胞代谢进行适应和代偿，一旦超出代偿范围，则会引起脑组织损伤。
缺血缺氧时可导致脑血管自主调节功能障碍能力，不能维持稳定的脑血流。脑血流量会随全身血压的变化而波动，当血压下降、脑血流量减少时，则引起缺血性脑损伤。
同时，低氧状态下脑细胞无法正常使用葡萄糖，代谢过程中产生远高于正常量的乳酸，这些乳酸会导致脑细胞发生酸中毒，进而导致脑水肿、神经细胞保护功能异常，最终导致脑细胞死亡。
症状
主要症状
意识障碍
轻度
新生儿主要表现为易哭闹、兴奋，24小时内症状最明显，一般持续2～3天会消失。
成人可感到头晕、头痛、反应迟钝、注意力不集中、欣快、躁动等，伴有呼吸深大、心跳加快、血压增高、面色发绀等。
中度：主要表现为抑制症状，如嗜睡或反应迟钝，新生儿表现为哭声弱。
重度：以昏迷为主要表现。
肌张力改变
轻度：肢体可出现颤动，肌肉紧张度表现正常或略增强。
中度：肢体松软，出现不受意识控制的行为动作。
重度：肌肉紧张度消失，肢体呈松软状态，不能做动作。
脑干损伤症状
呼吸变慢，不规律。
瞳孔异常散大或缩小，光线照射眼引起瞳孔缩小的反应变得迟钝或消失等。
惊厥、癫痫
常出现在中、重度缺血缺氧时，表现为肢体抽搐、双眼上翻、口吐白沫等表现。
其他症状
体循环不足
部分患者还会有皮肤苍白、青紫、脉搏微弱、头晕、尿量减少等表现。
特征性表现
因中毒引起的缺血缺氧，还会出现特征性表现。
一氧化碳中毒时嘴唇呈樱桃红色。
亚硝酸盐中毒时皮肤、黏膜呈蓝灰色、蓝黑色等。
就医
就医科室
神经内科
成人患者出现头晕、头痛、反应迟钝、欣快、躁动等症状时建议及时就诊。
新生儿科
新生儿出生后有严重窒息或出生后不久出现易哭闹、反应差、昏迷、肢体松软等表现时要及时就诊新生儿科。
急诊科
若出现嗜睡、昏迷、肢体抽搐等紧急情况，建议⽴即去急诊科就诊或拨打120急救电话。
康复科
当患者病情稳定，需及时开展康复治疗，可到康复科就诊。
功能神经外科
当患者遗留癫痫、震颤等症状，保守治疗效果欠佳时，可至功能神经外科进行手术治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
心跳骤停者现场尽快进行心肺复苏（CPR）。
就医前避免剧烈活动，保持情绪稳定，严重者呼叫救护车求助。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有头晕、头痛、反应迟钝以及注意力不集中等症状？
是否有激惹、兴奋、欣快、躁动等情况？
是否有肢体松软、抽搐？
上述症状有没有加重或缓解因素？
病史清单
新生儿是否有脐带受压、打结、绕颈、吸入羊水或胎粪病史？
新生儿母亲是否患有糖尿病、妊娠期高血压或呼吸系统疾病？
成人是否有肺部疾病、胸外伤、心功能不全、严重贫血等疾病？
是否发生溺水、窒息、心跳呼吸骤停、一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血气分析、血生化等。
影像学检查：头颅CT平扫、头颅磁共振、头颅B超、脑电图等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
地西泮、苯巴比妥等。
诊断
诊断依据
病史
新生儿缺血缺氧性脑病
新生儿有脐带受压、打结、绕颈、吸入羊水或胎粪病史。
新生儿母亲患有糖尿病、妊娠期高血压或呼吸系统疾病。
成人缺血缺氧性脑病
成人有肺部疾病、胸外伤、心功能不全、严重贫血等疾病。
发生溺水、窒息、心跳呼吸骤停、一氧化碳中毒、亚硝酸盐中毒、氰化物中毒。
临床表现
症状
成人出现头晕、头痛、反应迟钝、欣快、躁动、嗜睡、昏迷、肢体抽搐。
新生儿出现易哭闹、反应差、昏迷、肢体松软等表现。
体征
医生主要检查患者生命体征、肌肉力量、肌肉张力、腱反射以及病理反射等情况。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
肌肉力量：观察是否能完成抬手、抬腿等主动活动，是否需要辅助。
肌肉张力：通过用手感受被动屈伸患者关节时阻力情况，了解哪些部位的肌张力发生变化。
腱反射检查：观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
病理反射：医生利用钝头竹签轻划患者足底、足背等相应部位，查看脚趾屈伸反应是否异常。
阿普加评分（Apgar评分）
Apgar评分是一种简易的、用来评价新生儿有无窒息及其程度的方法。
主要评估出生后1分钟、5分钟时肌张力、脉搏、皱眉动作、肤色、呼吸情况。
总分8～10分为无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3分属重度窒息。
为临床医师及时评估新生儿病情，及早进行新生儿复苏抢救提供指导。
血气分析检查
进行血气分析是为了判断患者有无缺氧情况以及体内酸碱程度。
血气分析示PaCO2增高、PaO2降低、血氧饱和度降低、血pH下降，提示存在缺氧。
新生儿血PH值下降可反映胎儿宫内缺氧和酸中毒程度。
脑电图
可客观反映脑损害的严重程度、判断预后以及有助于惊厥的诊断。
可出现脑电活动延迟，先出现波幅降低、频率减慢，而后出现异常尖波、棘波发放。
若存在广泛皮层神经元坏死，会出现爆发抑制波形、低电压等异常表现。
头颅B超检查
用于监测新生儿、婴幼儿颅内情况，无辐射、方便、快捷。
脑水肿时可见脑实质有不同程度的回声增强，结构模糊，脑室变窄或消失；基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声。
头颅磁共振检查（MRI）
是本病的首选影像学检查。
对脑缺氧所致脑水肿较为敏感，且能明确损害部位、范围及与周围结构的关系，对早期诊断及评价预后具有重要的价值。
可见脑组织水肿、缺血灶、微出血。
注意事项：新生儿应尽可能在生后48小时内进行该检查；有金属假牙、体内有金属植入者，如心脏支架等，需告知放射科医生，由医生决定是否能进行检查。
头颅CT平扫
当无法进行MRI检查或为发现颅内出血时进行头颅CT检查。
发病5～7小时头颅CT可表现为弥漫性脑水肿，8～18小时可见脑白质广泛低密度影。
注意事项：检查辐射量较大，新生儿、孕妇通常不推荐：如必须进行，新生儿最好在生后4～7天进行检查，成人对检查时间无特殊要求。
诊断标准
新生儿缺血缺氧性脑病诊断标准
同时具备以下4条者可确诊，不能确定第4条时可作为拟诊病例[2]。
1.有明确产科病史，母亲患糖尿病、脐带脱垂、缠绕等，胎儿有严重宫内窘迫表现，如胎心率<100次/分，持续＞5分钟、羊水Ⅲ度污染，或者在分娩过程中有明确窒息史。
2.新生儿出生时有重度窒息，Apgar评分1分钟≤3分，且延续至5分钟时仍≤5分，出生时脐动脉血气pH≤7.00。
3.新生儿出生后不久便出现了神经系统症状，症状持续至24小时以上，如嗜睡、昏迷、肌肉松软、抽搐、呼吸节律改变、瞳孔改变等。
4.排除其他原因引起的脑损伤，如电解质紊乱、颅内出血、产伤、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病。
成人缺血缺氧性脑病诊断标准
目前尚无明确规范的成人缺血缺氧性脑病诊断标准。
鉴别诊断
儿童缺血缺氧性脑病需与颅内出血、新生儿肺炎鉴别，成人缺血缺氧性脑病应与脑卒中、脑震荡等疾病鉴别。
新生儿颅内出血
相同点：二者均会出现意识障碍、惊厥发作，临床表现难以区分。
不同点：颅内出血CT可见到明显的出血，头颅B超可探查血肿大小及出血部位等情况。
新生儿肺炎
相同点：二者均会出现呼吸功能障碍，有缺氧症状如呼吸困难、发绀等。
不同点：新生儿肺炎患儿可出现明显出现呼吸困难，出现气促、呻吟、三凹征（气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷）等；胸部X线、CT可见到肺纹路增粗、渗出。
脑出血
相似点：二者均可出现头晕、头痛、肢体运动障碍。
不同点：脑出血症状出现较为突然，头痛、头晕程度较重，可伴有喷射样呕吐，同时会出现一侧面部及上下肢体麻木、无力；头颅CT可见到明显的出血。
脑震荡
相似点：都会出现意识障碍，引起脑功能障碍。
不同点：脑震荡出现意识障碍是短暂的神志不清，常为数分钟或十余分钟，一般不超过半小时，短期内症状可消失[3]；头颅CT、MRI无明显脑损伤、出血、水肿等表现。
治疗
治疗目的：纠正缺血缺氧，恢复脑与其他脏器正常功能。
治疗原则：综合药物、高压氧、康复等多种方法。
支持治疗
呼吸支持
新生儿应维持良好的通气功能，要保持PaO2＞60～80mmHg，根据血气结果给予不同方式的氧疗，改善血氧供应。
成人可采用正压通气间断高浓度给氧，可提高复苏后脑损伤患者的意识恢复率，缩短昏迷持续时间。
给氧过程中要防止PaCO2过低，以免脑血流过少。
维持血压
维持循环功能，保持脑血流灌注的稳定，避免脑灌注过低、过高或波动。
血压低时可用多巴胺和多巴酚丁胺等血管活性药物使血压维持在正常范围内。
药物治疗
抗惊厥药物
常用药物：苯巴比妥、苯妥英钠。
药物的作用：苯巴比妥钠能够减弱传入冲动对大脑皮质的影响，有利于皮层抑制过程的扩散。苯妥英钠不能抑制癫痫病灶异常放电，但可以阻止其向正常脑组织扩散。
注意事项：有引起恶心、呕吐、皮疹、肝功能损伤的风险。
脱水药物
常用药物：呋塞米、甘油果糖、甘露醇。
药物作用：通过提高渗透压、利尿作用来使机体脱水，间接使脑组织脱水。
注意事项：应用脱水药物要密切监测水电解质，以防止因电解质紊乱出现并发症。
神经保护药物
临床还常使用神经保护药物改善脑功能。
纳洛酮：是阿片受体拮抗剂，具有促醒和神经保护功能。
神经节苷脂：作为一种鞘糖脂，可促进细胞分化、突触形成，参与脑损伤后的功能恢复。依达拉奉：作为氧自由基清除剂，早期应用可以改善急性缺血缺氧性脑病患者的预后。
亚低温治疗
通过减少脑组织的基础代谢，减少氧化反应能达到保护脑细胞作用。
新生儿应采用人工诱导方法将体温下降2～5℃，适用于中、重度足月患儿，应于生后6小时内进行。
成人心脏停搏复苏成功后推荐以32～34℃的温度治疗12～24h[4-5]。
康复治疗
病情稳定后即可开始，有助于改善神经功能，避免并发症。
成人患者主要根据所出现的功能障碍制定个体化康复方案。
新生儿主要通过袋鼠式护理、丰富环境刺激等方法促进患儿的生长发育、修复神经损伤。
新生儿或成人患者卧床期间需注意肢体摆放姿势和适当活动关节，避免关节僵硬、受限。
采用疼痛、听觉、触觉刺激、冰-温水交替温度刺激等进行感觉训练。
其他治疗
穴位按摩、针灸、推拿等传统治疗对本病有一定辅助治疗作用[6]。
重组人类红细胞生成素、褪黑激素治疗、干细胞等方法目前都处于研究阶段[7-8]。
预后
治愈情况
新生儿缺血缺氧性脑病，有15％～20％在新生儿期死亡，存活者中20％～30％可能遗留不同程度的神经系统后遗症。
成人缺血缺氧性脑病大多预后不良，严重者多处于昏迷状态，此类病人在ICU的存活率约30%，大部分长期处于植物状态；即便清醒也往往留有认知功能障碍、癫痫发作和运动障碍等后遗症，只有1/3能恢复良好的神经功能[5]。
危害性
患者可出现长时间昏迷，幸存者也可能成为植物人。
肢体瘫痪、认知、语言障碍，大小便失禁等，严重影响患者的生活质量。
成人患者容易出现情绪异常，长期烦躁、抑郁以及焦虑等。
日常
日常管理
饮食管理
新生儿患者
要注意合理喂养，少量多次。
呼吸困难持续不改善者，应推迟喂养，防止窒息。
新生儿无吸吮能力、吞咽能力较差者，给予鼻饲母乳，每次鼻饲后取右侧卧位，防止溢奶。
成人患者
均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主（如鸡蛋、鱼禽肉、新鲜蔬果等）。
清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激等食物。
昏迷、吞咽障碍的患者可以经鼻饲管进食。
生活管理
帮助卧床者每2～3小时翻身一次，避免皮肤长时间受压。
定期洗澡，洗澡时不要用过热的水，清洁时不要用力搓洗或摩擦皮肤，以防损伤。
对于大小便失禁的成人患者，可用尿不湿或隔尿垫。
尿不湿或隔尿垫需及时更换，并清洗会阴部位。
帮助存在呼吸肌无力、肺部感染或卧床者翻身、拍背、咳痰。
病情监测及复诊
监测意识状态、肌肉力量、皮肤状态、癫痫发作、体温、新生儿生长发育等情况的变化。
患者应定期随诊复查，以便医生评估患者病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
预防
新生儿缺血缺氧性脑病
孕妇
规范产检，定期检测血糖、血压，合理饮食，控制体重，预防妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等疾病。
发现胎动、胎心异常需要给予足够重视，及时就医[9]。
新生儿：出生前如发现脐带绕颈、绕身、前置胎盘或胎盘早剥、严重的宫内窘迫、产程时间延长等情况时，及时纠正，必要时选择剖宫产提前分娩[10]。
成人缺血缺氧性脑病
加强安全意识，煤气炉和管道要经常检修，防止漏气引起一氧化碳中毒。
避免到不安全的地方游泳，防止出现溺水。
发生心跳骤停者，在发病4～6分钟进行积极有效的心肺复苏（CPR），是预防复苏后出现缺血缺氧性脑病最重要的措施。
参考文献
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