概述
带状疱疹皮损愈合后出现的持续性疼痛
在疱疹发生区域存在持续性的刺痛、灼痛、激惹痛
由水痘-带状疱疹病毒引起，但发病机制并不明确
口服及局部外用药物治疗
定义
疱疹后遗神经痛又称疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹愈合后，在带状疱疹发生的神经支配区出现持续的一种神经病理性疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。
疼痛特点：单一伴烧灼感或持续深在的疼痛，刺痛、刀割样疼痛；激惹性疼痛。
分型
根据临床表现分型
激惹型：该分型表现为受到刺激后的痛觉敏感。
麻痹型：疱疹区剧烈的自发性疼痛。无明显的痛觉过敏或痛觉减退现象。
混合型：常出现疱疹区疼痛。兼有激惹型和麻痹型特征。
无激惹型：极少数患者疱疹区疼痛感较弱。
根据发作特点分型
持续性疼痛：表现为持续性烧灼样、如脉搏样跳动并伴有酸痛感。
间歇性疼痛：表现为阵发性针刺样、放射痛感。
痛觉超敏：由于外界刺激引起或对疼痛刺激较大反应。
发病情况
疱疹后神经痛的年发病率为（3.9～42.0）/10万。
带状疱疹患者中9%～34%将会发生疱疹后神经痛。
60岁及以上的带状疱疹患者中，65%会发生疱疹后神经痛。
70岁及以上者中比例可达75%。
病因
致病原因
水痘-带状疱疹病毒原发感染（水痘）是基本病因。
机体抵抗力降低时，潜伏的病毒被激活，在其支配的皮肤区域增殖，引起带状疱疹。
带状疱疹发生时或发生后，受累神经发生炎症、坏死，引起神经痛。
影响因素
年龄
50岁以上的中老年人为带状疱疹高发人群。
由于出现免疫功能降低，从而极易导致病毒感染，神经受损严重。
老年人的神经系统修复能力相较于年轻人较差，更易并发疱疹后神经痛。
性别
女性较男性更易发生。
持续时间
水疱持续时间越长越容易发生疱疹后神经痛。
皮疹消退时间越长，越容易发生疱疹后神经痛。
疼痛程度
皮疹出现前，患疾病的可能性越大。
疱疹期疼痛越严重，患疾病的可能性越大。
严重程度
带状疱疹水疱数量多、皮损范围广。
带状疱疹面积越大发生概率较高。
其他因素
带状疱疹出现72小时内未接受有效抗病毒治疗。
存在手术、创伤、恶性肿瘤、感染、结核、慢性呼吸系统疾病、糖尿病及免疫功能障碍等。
发病机制
病毒潜伏
水痘-带状疱疹病毒原发感染（水痘）后，部分病毒可长期潜伏于脊髓后根神经节。
长期潜伏于脑神经的感觉神经节。
抵抗力降低
在机体抵抗力降低时，潜伏的病毒被激活。
经感觉神经纤维轴索下行至皮肤。
在其支配的皮肤区域增殖，引起带状疱疹。
机体抵抗力降低的常见原因
常发病于老年人群。
使用免疫抑制剂者。
某些诱因，如外伤、严重感染等。
炎症相关
由于受累神经发生炎症、坏死，导致神经痛的发生。
症状
主要症状
局部疼痛
疼痛部位
发生于带状疱疹侵犯的神经支配区。
常见于头面部、颈部、单侧胸部。
疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大。
疼痛性质
疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。
通常以一种疼痛为主，也可以多种疼痛同时存在。
疼痛特征
疼痛发生时多为持续性疼痛。
自发性疼痛是在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。
痛觉敏感是对伤害性刺激的反应增强或延长。
非伤害性刺激引起的疼痛，如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。
感觉异常表现为疼痛感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感。
也可出现如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。
全身性症状
发生部位：由局部症状，扩散至全身不同部位。
伴随症状：经常性疲劳、厌食、体重下降等。
其他症状
情绪异常容易产生焦虑、抑郁等情绪。
注意力不集中。
睡眠质量下降导致严重者会发生睡眠障碍。
就医
就医科室
神经内科
带状疱疹皮疹消退后仍存在持续性疼痛，应及时就医。
皮肤性病科
患者若曾因带状疱疹就医，可继续前往皮肤性病科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
可以提供既往皮疹（皮损）形态的照片，可能会给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
疼痛在出水疱、皮疹之前还是之后？
疼痛像针扎、刀割吗？还是其他感觉？
疼痛是持续的还是间断的？
皮损痊愈多长时间了？
病史清单
是否有带状疱疹病史？
用药清单
抗病毒药物：阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦
镇痛药：阿米替林、对乙酰氨基酚、普瑞巴林
外用药物：利多卡因凝胶、辣椒碱乳膏
诊断
诊断依据
疱疹后神经痛的诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无须特殊的实验室检查或其他辅助检查。
病史
有明确的带状疱疹患病史，疼痛部位与发生皮疹部位相符或扩大。
皮损消失后，该区域仍存在持续或间歇性烧灼痛、刺痛、刀割痛。
临床表现
水疱、皮疹消退后可局部遗留瘢痕或色素沉着。
局部有痛觉过敏或减退。
局部有多汗等自主神经功能紊乱表现。
鉴别诊断
肋间神经痛
相似点：均可出现胸壁肋间位置的刺痛。
不同点：肋间神经痛无带状疱疹病史。
原发性三叉神经痛
相似点：均有颌面部刺痛、感觉过敏等。
不同点：原发性三叉神经痛无带状疱疹病史。
舌咽神经痛
相似点：颌面部疼痛，感觉过敏。
不同点：舌咽神经痛疼痛常由吞咽动作诱发。且无皮肤水疱、皮疹病史。
颈神经痛
相似点：存在颈部、沿上肢放射的刺痛、烧灼痛等。
不同点：颈神经痛患者疼痛处皮肤无水疱、皮疹。
椎体肿瘤转移性疼痛
相似点：均表现为神经性疼痛，可有刺痛、皮肤烧灼痛、瘙痒。
不同点：椎体肿瘤转移性疼痛有原发性肿瘤的表现，皮肤无皮损，影像学检查可进一步明确诊断。
治疗
治疗目的和原则
治疗目的
药物治疗是基础，以有效控制和缓解疼痛为目的。
疼痛缓解后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。
治疗原则
“早与足”原则：尽早、足量、足疗程、充分使用联合治疗。
对症治疗：尽早有效控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。
治疗方法
药物治疗
系统用药
治疗带状疱疹后神经痛可以选用盐酸阿米替林，这是一种三环类抗抑郁药。
近年来出现新型药物通过选择性抑制钙通道而影响神经递质的释放，从而达到止痛目的，如普瑞巴林、加巴喷丁。
阿片类如吗啡也被用于止痛。
局部用药
对于程度较轻的疼痛，可涂抹局部外用药。
如5%利多卡因凝胶、辣椒碱乳膏。
微创介入治疗
药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛。
减少药物用量及不良反应，提高患者生活质量。
主要方式包括普瑞巴林联合神经脉冲射频、神经阻滞及经皮神经电刺激等。
神经介入技术
常用治疗方法有神经阻滞。
还可选择性神经毁损、鞘内药物输注治疗。
物理疗法
该治疗方法应在临床医师指导下根据患者实际情况进行红外线或超短波照射患处进行治疗。
疼痛监测
治疗1周后，应对治疗的效果维持或调整现有的治疗方案。
应对不良反应进行评价以便调整现有的治疗方案。
用药风险与个性化
注意药物相互作用
例如服用阿片类药物后不可饮酒。
否则可能导致急性中毒。
药物滥用的风险及个性化治疗
吗啡等阿片类镇痛药物属于管制类药品。
应严格按相关规定开具处方用药，不得滥用。
用药提醒：所有治疗药物需在临床医生指导下按剂量进行治疗，切勿自行用药。
预后
治愈情况
疱疹后神经痛很难自愈。
高龄或体质较差或者正在进行放、化疗的患病人群，治疗难度较大。
疼痛或持续半年以上或更长时间，预后较差。
危害性
疼痛严重影响正常的生活、学习、社交、饮食及睡眠，使得生活质量显著下降。
疼痛严重时可能引起焦虑、抑郁、躁狂等多方面心理社会问题。
日常
日常管理
饮食管理
带状疱疹患者在饮食上无特殊忌口，建议均衡营养，健康饮食。
从健康饮食角度，建议清淡饮食为主，多吃蔬菜水果、补充维生素。当因咀嚼或吞咽疼痛而影响进食时，可以进食流食或软烂食物。
作息管理
平时应注意避免生活、工作压力过大，应及时进行调节。
尽量保持正常作息，避免过度劳累。
预防
早防早治
从未出过水痘且未接种水痘疫苗的孕妇、婴幼儿及免疫力低下的患者，应避免接触带状疱疹患者。
发生带状疱疹后，积极接受正规抗感染治疗。
疫苗接种
重组带状疱疹疫苗已于2020年6月在我国上市。推荐50岁及以上免疫能力正常的人群接种，无论是否接种过水痘疫苗或是否有水痘感染史。
完整免疫程序需要两剂次，一般接种第一剂后间隔2~6个月接种第2剂。
重组带状疱疹疫苗的保护效力可长达4年。更长时限的保护性研究还在进行，部分研究显示保护效力可达4年以上。
参考文献
[1]
中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组．带状疱疹中国专家共识[J]．中华皮肤科杂志，2018，51(6)：403-408．
[2]
带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组．带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J]．中国疼痛医学杂志，2016，22(3)：161-167．
[3]
中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会，中华医学会皮肤性病学分会老年性皮肤病研究中心. 带状疱疹疫苗预防接种专家共识. 中华医学杂志，2022，102（8）：538-542.
[4]
张学军，郑捷. 皮肤性病学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018．
[5]
王宇明，李梦东. 实用传染病学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[6]
王宝玺. 中华医学百科全书：皮肤病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2017.
[7]
Chen N, Li Q, Yang J, Zhou M, Zhou D, He L. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014, 2(2): CD006866.
[8]
Cooper TE, Chen J, Wiffen PJ, Derry S, Carr DB, Aldington D, et al. Morphine for chronic neuropathic pain in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews (Systematic Review & Meta-Analysis). 2017, 5 (CD011669): CD011669.
[9]
Derry S, Rice AS, Cole P, Tan T, Moore RA. Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews (Systematic Review and Meta-Analysis). 2017, 1 (7): CD007393.
[10]
Duehmke RM, Derry S, Wiffen PJ, Bell RF, Aldington D, Moore RA. Tramadol for neuropathic pain in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews (Systematic Review & Meta-Analysis). 2017, 6 (CD003726): CD003726.
[11]
Gaskell H, Derry S, Stannard C, Moore RA. Oxycodone for neuropathic pain in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews (Systematic Review & Meta-Analysis). 2016, 7 (CD010692): CD010692.
[12]
Johnson RW, Rice AS. Clinical practice. Postherpetic neuralgia. The New England Journal of Medicine (Review). 2014, 371 (16): 1526–33.
[13]
McNicol ED, Ferguson MC, Schumann R. Methadone for neuropathic pain in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews (Systematic Review & Meta-Analysis). 2017, 5 (CD012499): CD012499.
[14]
Wiffen PJ, Derry S, Moore RA, Aldington D, Cole P, Rice AS, et al.. Antiepileptic drugs for neuropathic pain and fibromyalgia – an overview of Cochrane reviews. The Cochrane Database of Systematic Reviews (Systematic Review and Meta-Analysis). 2013, 11 (11): CD010567.
[15]
Wiffen PJ, Knaggs R, Derry S, Cole P, Phillips T, Moore RA. Paracetamol (acetaminophen) with or without codeine or dihydrocodeine for neuropathic pain in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews (Systematic Review & Meta-Analysis). 2016, 12 (CD012227): CD012227.
文章评论